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    脈癥從舍理論存疑

    2021-12-05 19:41:49李琛峰楊正寧楊朝陽
    福建中醫(yī)藥 2021年2期
    關鍵詞:病機本質疾病

    李琛峰,楊正寧,楊朝陽*

    (1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院,福建 福州350122;2.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地,福建 福州350122)

    新世紀第2版《中醫(yī)診斷學》教材中記載“脈癥順逆是指脈與癥的相應與不相應,以判斷病情的順逆,一般而論,脈與癥相一致者為順,反之為逆……脈與癥有時有不相應者,故臨床時當根據疾病的本質決定從舍,或舍脈從癥,或舍癥從脈”[1]?!稙l湖脈學》序言中記載:“世之,醫(yī)病兩家,咸以脈為首務,不知脈乃四診之末,謂之巧者爾,上士欲會其全,非備四診不可?!保?]“上士”醫(yī)家,重在四診合參,而非偏倚脈診而忽視其他三診。至今仍有醫(yī)家遇到脈癥不應時認為脈癥有“一真一假”,當脈癥從舍,筆者從脈癥從舍理論的淵源、析誤等探討脈癥從舍的不合理性。

    1 脈癥從舍理論淵源

    脈癥從舍理論始見于明代醫(yī)家張介賓《景岳全書·脈神章》中記載:“凡治病之法,有當舍證從脈者,有當舍脈從證者,何也?蓋證有真假,脈亦有真假,凡見脈證有不相合者,則必有一真一假隱乎其中矣。”[3]此后,明代陶節(jié)庵《傷寒六書》中亦載:“大抵病人表里虛實不同,邪之傳變有異……有癥變者,或有脈變者,或有取癥不取脈者,有取脈不取癥者。”[4]清代何夢瑤《醫(yī)碥》中也提出:“凡脈癥不相合,必有一真一假,須細辨之。如外雖煩熱,而脈見微弱者,必虛火也;腹雖脹滿,尚脈見微弱者,必胃虛也;虛火、虛脹,其堪攻乎?此宜從脈之真虛,不從證之假實也?!保?]此外,在吳鶴皋和李中梓的著作中亦對脈癥從舍論有所論述。

    2 脈癥從舍理論之析誤

    《黃帝內經》《難經》《傷寒論》《金匱要略》等醫(yī)籍中皆有“脈癥不應”相關提法,但未有“脈癥從舍”一說。《內經》有云:“有諸內必形之于外”,脈與癥皆為疾病本質的外在表現(xiàn),都是從不同角度反應了人體的真實變化,又何來真假之別呢?醫(yī)圣張仲景遇脈癥不應時,更是謹慎,“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之”[6],少陰病以不發(fā)熱為常,始得之病在表,脈亦不當沉,今反發(fā)熱而脈沉,究其根本乃是“脈得諸沉,當責有水。水在里者,熱反外郁,此少陰病始得之所以反發(fā)熱脈沉也”[7],故施麻黃細辛附子湯以解表兼溫中逐飲。由此可見,脈癥相應是謂病機之常,脈癥不應是謂病機之變。如《脈理求真》中所云:“遲脈屬臟主寒,此一定治理乃其常,論其變,又有主熱癥者,不可不知……所以然者,以熱邪蘊結,隧道不利,失其常度,脈反變遲?!保?]臨床上遇到所謂“假脈”或“假癥”,其實正是疾病復雜性與多樣性之表現(xiàn),同時也是病機本質之體現(xiàn)。此時若隨意從舍,勢必忽略一部分病機本質的表現(xiàn),進而影響辨證的準確性。

    中醫(yī)辨證論治需要醫(yī)者詳察患者的證候(癥狀、體征等)及相關資料,對病因病機做整體的、系統(tǒng)的分析而后做出診斷,正如古人云:“不為良相,當為良醫(yī)。”何也?正是因為不論良相還是良醫(yī),均是利用廣泛所學,能夠多角度考慮問題,從而做出最佳決斷之人。

    此外,脈癥從舍理論還混淆了脈象與癥狀的關系,“脈”與“癥”二者本就不是平行關系,脈象本就從屬于癥。癥包括癥狀和體征,癥狀是病人的主觀感受,而體征是可以客觀檢測出來的異常征象。癥狀與體征是臨床醫(yī)生辨證的主要資料,脈象是醫(yī)生診脈收集而來的四診內容之一,脈象是隸屬于癥的范疇,是癥的表現(xiàn)內容之一,所以,脈與癥并非對等的平行線關系[9]。單一的脈或癥都不能反映疾病的本質,若簡單地將二者舍其一,以不完整的四診信息斷病辨證,容易造成誤診失治。

    3 醫(yī)案舉隅反思脈癥從舍

    蒲輔周先生在遇到脈癥不應時,認為唯有脈癥互參而非舍棄,將三因、四診信息綜合分析,方能做到治病求本,避免誤治。

    例1:鄧某某,男,72歲,干部,1961年5月15日初診。十一年前曾突然昏倒,診為高血壓性心臟病,服用高麗參合真武湯后逐漸好轉。近來又覺頭暈目眩,時常四肢顫抖,甚則身動搖,不敢步行,耳鳴,口涎自流,咯痰不咳嗽,目視物模糊,口苦不渴,時有心慌,食欲不振,無饑餓感,睡眠不實且惡夢多,大便不暢,小便少。其人體豐面赤,脈兩寸關微,至數(shù)不明,有散亂之象,兩尺沉遲,舌質暗紅,苔白膩,治予益陰潛陽之方,三診后病愈。

    此案雖見口苦、面赤、眩暈、耳鳴,但脈微而遲,舌暗,苔白膩,口苦不渴。脈癥合參診斷病人是由于操勞過度,肝腎陰虛,陰不潛陽,真陽浮越,肝風將動。乃真虛假實之征,非實火也。治從肝腎而育陰潛陽,不可當實火治之。所以臨床上唯有脈癥互參,四診合參,方能不為假象所蒙蔽。

    例2:劉某某,40歲,蒲老的同鄉(xiāng)。初夏患溫熱,戰(zhàn)汗后,脈靜身涼,狀如尸厥,其夫問:“是脫陽嗎?”蒲老說:“不,此大熱退后,身冷脈靜,如天時酷熱,驟然大雨,炎熱頓息,風涼氣爽。今脈息皆平靜,頗能安睡,黏汗不息,余熱續(xù)出之象,非脫勿懼;若汗后身冷脈躁,呼吸氣促,煩躁不寧,珠汗發(fā)潤,鼻煽膈動,即是脫證。任其熟睡,慎勿呼之,待睡醒后,只以西洋參三錢,大麥冬六錢煎水頻頻與之,兼徐徐進清米湯,不可與食?!逼牙弦蜻h出巡診,傍晚始歸,而家人告之:“劉姓已來四次,病有變”。急往視之,患者果然高熱氣促,煩躁不安,口渴無汗,脈象洪數(shù)。問其原因,其夫欲言不言,再追問之,乃言:中午親戚宋某過訪,說“汗出身冷,脈微欲絕,乃脫陽之征”,處以附子三錢、西洋參三錢,濃煎服之,服后一小時,而煩躁高燒頓起,以致氣促。蒲老再以和胃養(yǎng)陰法而愈[10]。

    此案正是因為宋某忽略了病因和黏汗不息的癥狀,憑脈言病,診為脫陽癥。然而,患者雖脈微欲絕,誠因患者感受溫邪后發(fā)熱、戰(zhàn)汗,此時正邪交爭,正氣已勝,機體勞倦,待余熱續(xù)出,故外在表現(xiàn)為脈靜身涼。蒲老明察病因,觀其汗液非脫汗,乃病汗也。治予西洋參、麥冬、米湯,益氣養(yǎng)陰方可痊愈??梢?,臨床上完整收集四診信息,靈活辨證才能避免誤診誤治。特別是對于脈癥不應時,往往“不應之癥”卻是辨證的要點。

    4 四診合參的重要性

    中醫(yī)治病的特點在于辨證論治,辨證之要在于四診合參。《傷寒論》中雖未出現(xiàn)“辨證論治”四字,而“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”正是辨證論治思想的高度概括[6]。臨床上疾病變化復雜,證候多端,遣方用藥雖有常法并無成法,因此要求醫(yī)生準確辨證,按證立法,依證選方。要想做到準確辨證,首先要做到四診合參,即《素問·脈要精微論》中言:“切脈動靜,而視睛明,察五色,觀五臟有余不足,六腑強弱,形之盛衰,以此參伍,以決生死之分?!惫P者認為:雖然望、聞、問、切形式不同,但是反映的疾病內在本質是一樣的,之所以四診合參,就是因為某些干擾現(xiàn)象會在疾病某一環(huán)節(jié)有所表現(xiàn),四診合參可以幫助我們綜合分析,提高辨證準確性。

    此外,臨床診脈時雖會遇到斜飛脈、反關脈或動脈造影術后的病人,這種先天或后天因素所致的脈道畸形看似是確切的假象,但誠然是病人身體狀況的真實反映,即真相的表露,亦是辨證的要素。

    脈癥不應乃是常中之變,并非有假象存在,脈與癥的表現(xiàn)均是疾病本質的外在反應。遇到復雜病機或重病、難病,如“至虛有盛候,大實有羸狀”,此謂陰陽極度失衡、至虛有盛候時,缺少臨床經驗的醫(yī)生可能往往只看到實證的一面,而忽略掉虛證的一面,脈癥有可能不應,脈癥從舍便不能直探病機,因而大有誤診誤治的可能。若全面收集四診信息,再細辨證,則可知虛實,探主因,明病機。例如嚴重脾胃虛弱的人癥見腹脹滿,不能認為腹脹這種“實”證是假的,所謂的“假象”往往是病情本質的提示。在類似這種陰極似陽、陽極似陰的情況下,需將“脈”與“癥”全面合參,仔細辨證,方能透過表象看到疾病的本質。因此,不可單純地認為脈癥有真假而舍棄不察,四診合參才能保證我們在臨床治病過程中做出最合理的診斷。

    5 結 語

    傳統(tǒng)中醫(yī)有許多思想義理淵深,方法微奧,在傳承的過程中又易存在訛錯,以至后世在學習時易領會失誤、斷章取義?!懊}癥從舍”的理論容易使臨床醫(yī)生在四診信息收集不全面時做出診斷,導致療效不佳,甚至耽誤治療。“望、聞、問、切”的掌握當為醫(yī)家首務,也是保證診斷精確的重要之法。古人有云:“治常易,治變難”,脈與癥不相應乃是常中之變,并非有假象存在。脈與癥的表現(xiàn)均是疾病本質的外在反應,猶如《傷寒論綱目》云:“病氣之陰陽既成,脈之陰陽必應?!碑斘覀冎委熞恍┘膊∈招Р患褧r,應當首先考慮四診信息是否收集完備?是否是習慣性思維導致我們忽略了一些細節(jié)?此外,脈與癥實際上是從屬關系,如果將脈與癥認為是一種平行關系,容易造成“知其一亦可診病”的錯覺和“以證套癥”的錯誤,如此治病不僅難以體現(xiàn)中醫(yī)辨證的靈活性和復雜性,還與辯證思維相悖。綜上所述,筆者認為:臨床上減少失治誤治的關鍵是提高對四診信息全面采集、全面分析的能力,進而運用整體思維準確辨證論治;在遇到變證時應當辨別變證與常證的差異,仔細分析造成變證的病機,而非將變證簡單歸類為“真假”,進而予以脈癥從舍。

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