基于絡病理論探討放射性腸炎的病因病機及治療

張彥博，王 飛

（1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都610075，2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都610075）

放射性腸炎（radiation enteritis，RE）是腹腔、腹膜后、盆腔等惡性腫瘤經放射性治療后出現(xiàn)的腸道并發(fā)癥，其主要機制為放射線造成腸道屏障功能的損傷，導致小腸、結腸和直腸受累。依據病程長短、臨床表現(xiàn)、病理學特征等，分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎。急性放射性腸炎以腸黏膜炎性反應為主，慢性放射性腸炎以進行性腸壁缺血和纖維化為主［1］。放射性腸炎的發(fā)病率與放療劑量及放射接觸面積、放療間隔時間等因素關系密切。目前本病治療手段主要包括營養(yǎng)支持、恢復腸道屏障作用、改善腸管缺血缺氧、緩解腸道癥狀等。針對疾病后期出血、梗阻、狹窄等嚴重并發(fā)癥，多采取內鏡及手術治療［2］。放射性腸炎臨床上治療藥物與手段趨于多樣化，但部分治療方法療效不確切，缺乏循證依據，且尚無可靠的標準化治療方案［3］。中醫(yī)根據本病腹痛、腹瀉、下利赤白黏液等主癥，將放射性腸炎歸為“腸澼”“痢疾”等范疇。本病發(fā)生發(fā)展及證候演變規(guī)律與葉天士“初為氣結在經，久則血傷入絡”“久病入絡”等絡病理論相符合，故將放射性腸炎歸于“絡病”范疇探討其辨治，以期為臨床提供理論依據及有效治療方法。

1 絡病理論內涵與放射性腸炎的聯(lián)系

1.1 放射性腸炎病位在腸絡 《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡”，廣義的絡脈由經脈別出，逐級細分，遍及全身，聯(lián)絡臟腑肢節(jié)，具有滲灌氣血、互滲津血、貫通營衛(wèi)的功能［4］。絡脈按表里分布來分，有陰、陽之別。陽絡多循行分布于人體表淺部位；而陰絡深而在內，多向內纏繞貫通人體臟腑組織，屬“臟腑隸下之絡”，亦稱“臟腑絡”，各根據其所處臟腑區(qū)域而命名。按所主功能來分，又有氣、血之別。氣絡主運行經氣，“經氣注絡，絡氣還經”（《葉氏醫(yī)案存真》），發(fā)揮推動、氣化作用；血絡主運行津血，“絡中乃聚血之地”，起滋潤、濡養(yǎng)作用。氣絡與血絡互存互用，密不可分?！巴ǖ馈弊饔檬墙j脈的基本特征，絡脈是氣血運行的通道，既為其所屬臟腑輸送氣血津液等精微物質以維持其正常生理功能，又是廢物、邪氣等排出的通道。放射性腸炎病位在腸絡，腸絡為布散于腸腑表里及周圍之絡脈，腸分清泌濁、傳導糟粕的生理功能均靠腸絡這一重要通路所維系。腸為多氣多血之腑，氣、血、津液均匯于腸絡。腸之氣絡主傳化功能，氣機通暢則大腸傳導功能正常；腸之血絡與濡養(yǎng)功能、津液代謝較為密 切［5］。從解剖學來看，腸道血供豐富，動脈、靜脈血管叢密布，與絡脈交錯分布、網羅全身之特點相似。腸絡還應包括腸道的腸系膜、神經叢、淋巴系統(tǒng)等，發(fā)揮信息傳遞，物質傳化，并向外排泄廢物、毒素的作用［6］。

1.2 放射性腸炎可歸于腸絡病 根據放射性腸炎發(fā)病機制復雜、病程日久、纏綿難愈的特點，可將其歸為絡病理論中的腸絡病范圍探討。絡病是疾病發(fā)生發(fā)展過程中持續(xù)的病理狀態(tài)，是疾病傳變的重要環(huán)節(jié)。《臨證指南醫(yī)案》云：“邪與氣血兩凝，結聚絡脈［7］?！毙皻馇址附j脈，絡中氣血陰陽失衡，繼而影響臟腑，即發(fā)為絡病。絡病除引起臟腑功能失調外，亦能導致結構損害［8］。葉天士提出“久病入絡”觀點，揭示了絡病的發(fā)展多由表入里，由氣入血，由無形到有形。邪氣犯絡，首先傷及于氣，或絡氣運行不暢，氣機不利，阻礙氣血津液輸布，絡脈瘀滯；或因絡中之氣不足，絡脈空虛，久則因虛而滯［9］?！敖j瘀”與“絡虛”共同影響著放射性腸炎的發(fā)生發(fā)展。放射性腸炎主要病位為腸絡，腫瘤病人本身正氣不足，極易感邪，病久無力抗邪，腸絡受邪，影響絡中氣血津液運行，痰、瘀、毒等邪內生，腸絡瘀滯，導致氣機不暢，腑氣不通，傳化失司。入絡之邪難以從絡而出，久積成形，伏于腸絡，腸絡痹阻，形成腸絡病。病勢有趨氣絡、血絡之異。以腸氣絡病為主者，多為大腸絡氣空虛或阻滯，影響傳導功能，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、黏液便、里急后重等癥狀；以腸血絡病為主，病情較重，病變不可逆，氣絡病的癥狀加重，出現(xiàn)反復腹痛、腹瀉、便血、乏力、貧血等癥狀，嚴重者可見腸狹窄、梗阻、穿孔等器質性變化［10］。

2 放射性腸炎的病因特點

2.1 從外因來看，為火熱毒邪外襲 邪盛謂之“毒”，放射線為火熱之甚，會對機體造成嚴重損傷?！督饏T要略心典》將“毒”解釋為“毒，邪氣蘊藉不解之謂”［11］。姜良鐸教授概括“毒”是對機體產生不利影響，導致人體陰陽失衡的因素。毒之來源不同，故有內、外之分。外來之毒以外感六淫、疫癘之氣為主，又延伸包括細菌、真菌、病毒等病原微生物及放射線、大氣污染等理化因素；內生之毒多由于致病因素影響臟腑功能，導致體內生理、病理產物分布異常或排出障礙，蘊而成毒。毒邪與其他邪氣相合亦可成為新的致病因素，壅滯、耗傷氣血，虛實夾雜，膠結難解［12］。放射線為腫瘤治療過程中因放射暴露所產生的一種新型毒邪，據其來源歸于外來之毒。放射線具有穿透性，由表而入，以絡脈作為其主要的侵入及傳變途徑。毒邪損傷絡脈，氣機障礙，郁而不通，繼而由絡深入臟腑，影響臟腑功能。另外絡脈又是毒邪自體內排出的功能載體，毒邪排出依賴于絡脈的通暢，絡脈不通，毒亦難解。

2.2 從內因來看，為正虛兼毒、痰、瘀內生 腫瘤患者本身具有虛實夾雜的病理特點，久病正氣虛弱，臟腑虧虛，經由手術、放療等治療后氣血耗傷更甚。《黃帝內經》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。正因為腫瘤病人本身正氣不足，給放射性治療后絡病的形成創(chuàng)造了條件。而放射線損傷不僅加重了機體的虛弱，并成為新的致病因素，導致既有正氣虧虛，又合毒、瘀、痰蘊結腸腑，進一步加劇了患者虛實夾雜的病理狀態(tài)。

3 放射性腸炎發(fā)病特征及病機演變規(guī)律

3.1 發(fā)病特征 放射性損傷的發(fā)病包括新感而發(fā)與伏而后發(fā)，這是由放射線的病理性質所決定。放射線為火熱毒邪，穿透性強，《金匱要略》云：“極寒傷經，極熱傷絡”。發(fā)病初期多屬新感，即外感火熱毒邪，自表而入，外灼皮膚，內傷絡脈、臟腑，絡氣郁滯，氣血津液運化失司，津凝成痰，絡血瘀滯，阻塞腸絡，腸腑功能失常。放射線損傷亦有遲發(fā)反應這一特點，常發(fā)生于放射治療的中后期，余熱留戀日久，伏于腸絡，耗傷正氣，氣陰兩虛，繼而由下一次接觸邪氣誘發(fā)，火熱毒邪內外相引，直接發(fā)于營血分，開始發(fā)病即表現(xiàn)為里熱證，熱毒壅盛，毒、痰、瘀互結，膠結難解，病程纏綿難愈，脾胃受損，久則及腎。

3.2 病機演變

3.2.1 毒損腸絡為始動因素 毒損腸絡是放射性腸炎發(fā)生的始動及加重因素，既包括外來之毒侵襲，又有內生之毒續(xù)生。一方面放射線直接照射（火熱毒邪）為放射性腸炎的外來之毒。外來之毒刺激腸道黏膜，黏膜上皮細胞變性脫落，促炎因子及炎癥信號產生，炎癥細胞浸潤，黏膜糜爛水腫。放射線刺激黏膜下層小動脈形成進行性閉塞性脈管炎，導致腸壁血管缺血，多種生長因子（如轉化生長因子β、角質細胞生長因子等）活化釋放，纖維增生，黏膜下層間質纖維化；長期慢性炎癥及血管進行性缺血狀態(tài)下，最終導致腸壁全層缺血，腸黏膜萎縮，腸壁纖維化增厚。上述由放射線刺激產生，誘導腸道黏膜發(fā)生慢性炎癥及纖維化的促炎細胞因子、炎性介質、生長因子等因素可概括為內生之毒，其在放射性腸炎的病理演變過程中發(fā)揮重要作用［13-14］。

火熱毒邪，侵犯人體，可直接損傷腸絡，腸氣絡受損，氣機不暢，傳導功能失常，出現(xiàn)便溏、便次增加等癥狀；腸與津液代謝相關，腸道氣機不利，氣不化津，濕阻腸腑，而出現(xiàn)大便稀薄、黏液便、里急后重之象；濕邪與熱邪相搏結，可見肛門灼熱、下利赤白黏液等癥狀；火熱毒邪由表入里，由氣及血，灼傷腸血絡，傷津耗液，迫血妄行，出現(xiàn)大便帶血，甚純下鮮血之癥；火熱毒邪又可伏于腸絡，影響氣血津液運行輸布，導致腸絡氣滯、痰飲、瘀血形成；痰瘀伏息腸絡，錮結難出，日久釀生內毒，又可與外來之火熱毒邪相合，成為新的致病因素，加重放射性腸炎的進展。

3.2.2 腸絡空虛為病理基礎 腫瘤病人本身多正氣不足，放射線其性炎熱，直接耗傷津氣，加上久病遷延，絡脈愈虛?！毒霸廊珪费裕骸靶篂a之本，無不由于脾胃［15］?！狈派湫阅c炎病位在腸，火熱之邪又損傷脾胃之氣，導致脾運化失司，宿食內積，清濁不分，水濕不化，下注于大腸，導致納呆、泄瀉、便溏或夾有不消化食物；脾主升，脾氣受損，中氣下陷，則出現(xiàn)里急后重、肛門下墜感；脾胃為后天之本，脾胃虛弱，氣血生化乏源，脈絡不充，臟腑失養(yǎng)，放射性腸炎遷延難愈，腹瀉、便血日久又進一步損傷脾胃，耗傷氣血，使虛者愈虛［16］；久瀉傷陽，日久由脾及腎，寒從中生，火不暖土，導致脾腎兩虛，水濕下注于腸，出現(xiàn)腹部隱痛、喜暖喜按、泄瀉黏液白凍等癥。

3.2.3 腸絡痹阻為病機關鍵 絡病具有易入難出、易滯易瘀的病理特點?！毒霸廊珪吩疲骸胺踩酥畾庋q源泉也，盛則流暢，少則壅滯，故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者”［15］。腫瘤患者多正氣虧虛，愈虛則氣血瘀滯愈甚，絡脈運行經氣、津血功能失常，絡脈虛滯。加之火熱毒邪侵入腸絡，絡脈氣機不利，氣化失司，津凝成痰，或火熱之邪直接煉液為痰，出現(xiàn)痰阻腸絡之證。熱毒壅滯，迫血妄行，血溢脈外成瘀；或熱邪熾盛，營陰受灼成瘀；或因氣滯、痰阻導致血液運行受阻，血滯成瘀。痰、瘀、毒合而為病，膠結難解，病程遷延。若久治不愈，加之長期、多次接受放射線照射，則痰瘀毒息于腸絡，久聚成癥，痹阻腸絡。此時多處于放射性腸損傷慢性期，以腸壁進行性閉塞性動脈內膜炎和間質纖維化為主，最終導致放射性腸纖維化形成。此時病情較重，病變偏于腸血絡，臨床表現(xiàn)為反復腹瀉、便血、里急后重、乏力，甚則出現(xiàn)腸腔不規(guī)則狹窄、穿孔及梗阻等。

總之，毒損腸絡、氣血虧虛、腸絡痹阻，這三者病理演變體現(xiàn)了絡病由氣及血、易滯易瘀的特點。放射性腸損傷從中醫(yī)絡病理論角度講，火熱毒邪為始動及加重因素，氣血虧虛，腸絡失養(yǎng)為其本，痰、瘀、毒膠結留滯于腸絡，息而成積，痹阻腸絡。

4 基于絡病理論指導下放射性腸炎的治療

放射性腸炎治療總以“絡以通為用”為治則，根據絡脈瘀滯與絡脈虛滯不同，治以祛邪通絡、補虛通絡。祛邪通絡法用于毒損腸絡，絡脈失和，毒、瘀、痰并行，阻滯脈絡之證；補虛通絡法用于正氣虧虛，絡脈失養(yǎng)，臟腑組織失于灌注之證。祛邪通絡多以解毒通絡、化瘀通絡、化痰通絡、行氣通絡為主；補虛通絡以補養(yǎng)絡中氣血、通補絡氣、榮養(yǎng)絡脈為主。

4.1 祛邪通絡為關鍵 ①解毒通絡：放射性腸炎以火熱毒邪外襲，腸絡受損為其起始病因，后又出現(xiàn)痰、瘀、毒互結，絡脈不通。治療亦應清解熱毒，通利脈絡，常用藥物有黃柏、黃連、黃芩、葛根、梔子等。②化瘀通絡：絡脈虛滯與絡脈郁滯均不離血瘀這一病機，活血化瘀通絡應貫穿始終，常用藥物包括紅花、川芎、赤芍、當歸等；脈絡瘀滯甚者，可加土鱉蟲、水蛭等蟲類藥物或雞血藤、大血藤、海風藤等藤類藥物深入絡脈，增強搜剔通絡之力。③化痰通絡：因熱毒煎灼成痰者加竹瀝、膽南星等清化熱痰通絡；痰濕阻滯者加半夏、陳皮等祛濕化痰通絡。④行氣通絡：葉天士提出“絡以辛為泄”，辛味藥能行、能散，不僅可通暢脈絡氣機，透邪外出，又能通、能化，通經絡，滌痰飲，化瘀血，故可配伍郁金、乳香、沒藥、枳殼、羌活等辛藥通絡暢氣機。

4.2 補虛通絡為基礎 葉天士提出“大凡絡虛，通補最宜”?！把a虛”即扶助正氣，針對陰陽氣血及臟腑虛實偏損分別采取相應治法；“通絡”使絡氣得通，絡血得行，絡脈氣血津液輸布正常，臟腑功能得以恢復。①補益脾胃：放射性腸損傷可直接損傷脾胃，致氣血生化乏源。氣血兩虛，絡脈虛滯者多采用黃芪、人參、白術等健脾益氣，補氣養(yǎng)血之品，配以當歸、川芎等活血通絡之品，補氣通絡，氣血并顧。②益氣養(yǎng)陰：火熱毒邪襲絡，耗氣傷陰，血中津液被灼，瘀成絡滯，此時可予玉竹、黃精、麥冬等品益氣滋陰；陰血虧虛較甚者可配伍鹿角膠、紫河車、阿膠等血肉有形之品峻補真陰，陰血足則血行暢。③溫補脾腎：久瀉傷及脾腎之陽，以肉桂、干姜、鹿茸等品溫補陽氣，溫運絡脈，氣血行則絡脈通。

4.3 分期論治，內外并治 放射性腸炎的治療當分期論治，內外并治，多法聯(lián)用，減輕臨床癥狀，改善患者生存質量。放射性腸炎屬于熱毒致病，以毒損腸絡為起始，腸絡痹阻為關鍵，脈絡空虛貫穿病情發(fā)展始終。本病病程較長，不同階段病理演變及證候各異，故治療當分期論治。早期以急性放射性腸炎為主，外感火熱毒邪，毒傷腸絡，阻滯氣機，影響氣血津液運行，成痰化瘀，絡瘀不通，正氣虧損不甚，治療以祛邪通絡為主，兼以扶正。放射性腸炎中晚期以放射性腸纖維化為主，病程日久，火熱毒邪持續(xù)不解，伏于腸絡，內外之毒相引，痰、瘀、毒相合痹阻腸絡，正氣愈虛，常累及脾腎，治療當標本兼顧，通補兼施，既要祛邪通絡治標，又要補虛通絡治本。放射性腸炎中晚期常合并腸梗阻、出血、穿孔等并發(fā)癥，要及時配合手術療法，降低患者病死率。

另外，中醫(yī)特色外治法如中藥保留灌腸、針刺法、艾灸等也被證實對放射性腸炎有顯著治療作用［17］，可改善患者生存質量。針對急性期熱毒傷絡，在灌腸治療中多采取清熱解毒、收斂止血藥物，急則治其標；而在亞急性期與慢性期，本虛與標實并重者，多采取灌腸聯(lián)合補虛類中藥內服標本并顧。在針刺治療中，急性期多采用瀉法，選取曲池、合谷等穴，以通為治，為熱毒找尋出路；而慢性期的針刺治療則以補法為主，選取脾俞、胃俞、足三里等穴，調養(yǎng)氣血，健脾益腎。而艾灸治療多運用于慢性期患者，多選取神闕、關元、氣海等穴，以溫陽散寒，行氣活血。

綜上所述，基于絡病理論，放射線之火熱毒邪侵襲，毒損腸絡為放射性腸炎始動因素，腸絡痹阻為關鍵，腸絡空虛作為病理基礎貫穿始終，其發(fā)病或新感即發(fā)，或伏而后發(fā)。本病治療當以通絡為總則，祛邪通絡、補虛通絡為基本治療原則，并注重分期論治，內外并治。