護患協同在經胃入路經自然腔鏡手術保膽取石中的應用

游明瓊，潘 艷

(重慶市涪陵中心醫(yī)院消化內科，重慶 408000)

膽石癥為常見的外科疾病，目前我國膽囊結石發(fā)病率高達 10.7%[1]。膽囊結石切除傳統(tǒng)的是開腹手術或近年來公認的腹腔鏡膽囊切除術，膽囊均不能保留。經自然腔鏡手術(NOTES)是指內鏡經自然腔道入路完成手術操作，達到檢查或治療目的的一種新型手術方式[2]。近年來成功應用于臨床的報道除腹腔疾病診斷外還有膽囊、闌尾、結腸、肝等腹腔內臟器疾病的手術切除[3]，具有體表無切口及瘢痕、無須全身麻醉、痛苦小、術后恢復快等優(yōu)勢[4]，被認為是新興的手術方式[5]，廣泛應用于臨床。NOTES被專家預計為微創(chuàng)外科的下一個里程碑[6]。經胃NOTES保膽取石可保留膽囊，患者術前準備簡單，減少喝瀉藥的痛苦，體表無傷口且恢復快。

1 資料與方法

1.1一般資料 對本院2018年2月至2020年2月收治的35例患者行經胃入路NOTES保膽取石。納入標準：(1)經彩色多普勒超聲(彩超)及核磁檢查診斷為膽囊結石患者；(2)膽囊收縮功能正常(脂餐后膽囊收縮率大于或等于30%)，膽囊壁厚度小于或等于4 mm；(3)單純性膽囊結石或合并膽囊息肉，并未合并膽囊腺肌癥、膽總管結石，近期無急性膽囊炎發(fā)作史；(4)既往無上腹部手術史，無其他膽管及肝臟病變；(5)有明確保膽意愿，能完全理解并接受膽囊結石復發(fā)的可能性 。所有患者術前均進行了彩超檢查，測量膽囊壁厚度、膽囊收縮功能及結石數量[7]。對照組中男7例、女8例，年齡26～73歲，平均(46.6±11.0)歲；觀察組中男8例、女12例，年齡31～75歲，平均(49.6±12.0)歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。

1.2方法

1.2.1治療方法 術前10 min肌內注射丁溴東莨菪堿，后予以全身麻醉、氣管麻醉，麻醉顯效后，循腔進鏡至胃內，以胃竇大彎側靠近前壁處為穿刺點，先用一次性內窺鏡活體取樣針行黏膜下注射甘油果糖及亞甲藍配置溶液，注射充分隆起后用內鏡切開刀(鉤刀)逐層切開黏膜及黏膜下和肌層，后以內鏡切開刀(IT刀)離斷肌層，行全層切開，內鏡進入腹腔找到膽囊，分別以鉤刀、IT刀沿膽囊壁切開后內鏡進入膽囊腔，找到結石后內鏡下以網兜及異物鉗，將其取出，再以氬氣刀及以熱活檢鉗電凝止血，后可旋轉重復開閉軟組織夾縫合切口，內鏡下生理鹽水及替硝唑反復沖洗腹腔后，見沖洗液清亮，退鏡至胃內切口，縫合切口，后注氣注水后觀察切口封閉完好?；颊呱w征平穩(wěn)。術后待患者麻醉清醒后安全送回病房。手術歷時1.5～2.0 h，住院4～6 d，無腹腔感染、出血、穿孔等。

1.2.2護理方法

1.2.2.1對照組 對照組采用常規(guī)的術前健康教育指導，術后做好基礎護理、飲食指導、常規(guī)治療性護理、心理護理及遵醫(yī)囑執(zhí)行相關護理等。

1.2.2.2觀察組 觀察組采用護患協同模式。(1)成立強化管理小組：設置專職護理組長，邀請手術醫(yī)生共同對小組成員(7名以上護理人員)實施經胃入路NOTES保膽取石及護理的系統(tǒng)培訓。(2)建立護患協同手術互動群和術后出院隨訪群：護理組長擔任群主，6～7名護理人員、手術患者(出院患者)及一名陪伴組成手術互動群(術后出院隨訪群)，邀請1～2名手術醫(yī)生進群為患者解答專業(yè)手術問題，群主不定期地發(fā)布有關手術的知識和注意事項，負責群成員管理，患者康復后自動退出手術群，進入術后隨訪群?？梢匝埿膽B(tài)積極的康復患者進入手術群內互動。(3)術前護理：經胃入路NOTES保膽取石是本院開展多年的成熟技術，但多數患者缺乏對手術操作的了解,患者及家屬得知手術在麻醉情況下進行，均會產生一定的焦慮不安的心理。所以患者手術前必須進行系統(tǒng)的心理干預[8]，使患者獲得足夠的NOTES保膽取石的相關基礎知識。責任組長(群主)用PPT的方式面對面給患者及家屬集中講解，也可同時邀請成功手術案例患者作為特邀嘉賓做分享，包括麻醉及手術方式、手術過程及手術的優(yōu)勢、安全性及療效，在圖文并茂的理論講解后，讓患者及1名陪伴通過掃碼進入護患協同手術互動群，通過群內發(fā)布的公告、視頻圖文等資料；與之前出院康復患者進行互動交流等，讓患者了解該手術的相關基礎知識,康復效果等，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合手術。(4)術后護理：患者術后在胃鏡中心復蘇后，回到病房取平臥位，予以心電監(jiān)護，前4 h每小時記錄心率、血壓、血氧飽和度情況，4 h后每2小時記錄1次，24 h后停用[9]。手術結束時在內鏡直視下放置了胃管，術后予以持續(xù)胃腸減壓防止封閉的切口因胃腔膨脹而再次撕裂，導致術后遲發(fā)性穿孔的發(fā)生。翻身等體位護理時保持引流管通暢，引流48 h，通過多種宣教和知識培訓，讓患者及陪護學會體位和引流觀察相關知識，護患共同參與、時刻注意引流液的顏色、數量等評估并記錄，觀察有無出血情況。飲食及營養(yǎng)：術后給予靜脈補充營養(yǎng)，保持水電解質平衡，每天液體量在2 500～3 000 mL。密切觀察并在群內提醒陪伴觀察并記錄：患者腹痛、腹脹情況，無癥狀者72 h飲少量溫開水。每次量約50 mL,觀察1～2 h，無腹痛、腹脹，進食米湯100～200 mL,進食后第2天進半流質飲食，逐漸過渡普通飲食。少量多餐，進清淡、低脂易消化食物，保證營養(yǎng)，利于康復?；顒幼o理：有針對性地為患者制定活動計劃，說明早期下床活動的好處，如預防深靜脈血栓形成，使首次排氣、排便縮短等。術后回病房后1 h可指導患者床上翻身，踝關節(jié)跖屈、背伸運動、360°旋轉，每個動作堅持5 s。指導患者術后24 h后可床旁活動，活動1 h休息30 min,全天活動時間不超過8 h。術后第2天可正?；顒?，逐漸增加活動量，避免劇烈運動和重體力勞動[10]。(5)出院護理及康復指導：患者生命體征平穩(wěn)，無腹痛、腹脹、無便血即可出院。患者由手術互動群轉到術后康復隨訪群，書面和群內同時發(fā)放出院指導建議書：出院1周內少食多餐，半流質飲食，逐漸過渡至低脂普通飲食。2周內避免劇烈活動，忌食刺激性食物，進食低脂肪、易消化的飲食[11]。為減少因飲食、運動等不健康習慣引起的復發(fā)案例[12]，本院正開展通過APP自我評估系統(tǒng)進行患者自我監(jiān)督和指導的研究。指導患者或陪伴自愿下載術后康復數據填報APP，APP上有該類疾病健康飲食、運動等標準量的參考表格及評估標準等?；颊呓Y合APP表格內容填寫自己的飲食、運動等內容，結合標準康復飲食、運動等建議自行評估自身健康狀況等，也可在線咨詢群內醫(yī)護人員。康復隨訪群在術后1、3、6個月對患者進行隨訪，無腹痛不適。

1.2.3觀察指標 兩組均在術前、術后、出院隨訪等多個護理環(huán)節(jié)中進行滿意度問卷調查、護理組隨機抽查等多種形式的滿意度評價與對比；并從入院到出院的整個過程進行焦慮及抑郁心理評估并對比分析。

1.2.4評價標準 (1)比較兩組滿意度。滿分為 100 分，評分越高說明患者對護理的滿意度越高。滿意為大于75 分，一般為55～75分，不滿意為小于55 分[12]。護理滿意度=(滿意例數+一般例數)/總例數×100%。(2)比較兩組患者的焦慮及抑郁心理?；颊呔袕V泛性焦慮量表(GAD-7)評分及抑郁癥篩查量表(PHQ-9)評分。

2 結 果

2.1兩組患者焦慮及抑郁情況比較 觀察組患者焦慮及抑郁輕度占比高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者護理滿意度比較 觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

3 討 論

經胃入路保膽取石術具有術前無須腸道準備，術后體表無瘢痕、術后疼痛輕、微創(chuàng)、美觀、住院時間短、麻醉風險小、費用低等優(yōu)點。但NOTES技術?？谱o理尚不完善,缺少相對完善的?？谱o理操作流程。臨床護理是患者康復重要的一環(huán)，護患協同是指患者、家屬與護士在術前準備、術后護理、出院回訪等方面的交流，溝通，實現患者疾病康復的共同目標。本研究利用微信群分別從以下方面：(1)設立專業(yè)強化管理培訓群，通過相關專知識的培訓，讓所有人員了解該手術全過程的全部專業(yè)知識，從而精準掌握自己所負責的部分工作所需業(yè)務能力及對應患者之需求。達到團隊所有人員為患者提供更精準細致的服務及治療。(2)建立護患手術互動群，醫(yī)護人員用自己的專業(yè)知識讓患者更多地了解自己的疾病及治療方法，提供更人性化和貼心的醫(yī)療服務，讓患者了解疾病越多，患者所有疑慮和問題可得到實時解答，讓患者體會到親人般感受，在日常醫(yī)療中會更加配合，更利于其疾病的康復，更容易提高患者的滿意度，對疾病的總效率提高起到錦上添花的功效。(3)建立術后出院隨訪群及APP自我評估系統(tǒng)進行患者自我監(jiān)督和指導的研究，患者在出院康復過程也能得到醫(yī)護人員實時的專業(yè)指導，有任何小問題也能得到實時及時有效解決，更利于患者的出院康復及防止不良習慣引起結石復發(fā)，患者滿意度的提高會得到客觀體現。(4)在群里患者之間也有了更多的交流，他們之間所處的位置相同，共同語言和話題更多，通過這種渠道醫(yī)護人員可以獲得患者更加完整和準確的就醫(yī)及健康需求，制定和調整更加符合患者的護理計劃及相應的護理方案等。

綜上所述，通過護患協同在經胃入路NOTES保膽取石中的應用，對患者效果較好，可減輕患者的焦慮及抑郁心理，提高了治療的總效率和患者滿意度，臨床上應當進一步推廣應用。