帶狀皰疹后神經(jīng)痛中西醫(yī)預(yù)防進展

劉 歡，宋洪堰，柴一峰，朱中書，岳艷芳，孟令章

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟南 250355；2.棗莊市中醫(yī)醫(yī)院，山東 棗莊 277000；3.臨沂市中醫(yī)醫(yī)院，山東 臨沂 276000)

帶狀皰疹(herpes zoster，HZ)是指潛伏在感覺神經(jīng)節(jié)中的水痘-帶狀皰疹病毒被重新激活，從單個背根神經(jīng)節(jié)傳播到同一節(jié)段相應(yīng)的皮膚和神經(jīng)組織，并在相應(yīng)的皮膚引起嚴(yán)重的疼痛性皮疹的一種疾病。HZ的主要并發(fā)癥是一種嚴(yán)重的慢性神經(jīng)病理性疼痛，稱為皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia，PHN)。在我國，29.8%的HZ患者會發(fā)展為PHN，且患病率隨著年齡的增長而增加[1]。PHN引起的疼痛性質(zhì)多樣，可能持續(xù)多年，多數(shù)患者伴有失眠、焦慮或抑郁情緒[2]，對患者的日常生活和社會活動帶來極大的不便，加之PHN治療困難,因此筆者認(rèn)為最根本的方法是在HZ急性期進行積極干預(yù)以預(yù)防PHN的發(fā)生，現(xiàn)將PHN的中西醫(yī)預(yù)防進展綜述如下。

1 PHN定義

目前國內(nèi)外對于PHN的定義尚未統(tǒng)一，國內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為PHN是HZ皮疹消退后持續(xù)超過1個月的疼痛[3]，而國外學(xué)者則認(rèn)為PHN應(yīng)被定義為HZ皮疹發(fā)作后持續(xù)超過90 d的疼痛[4]。

2 中醫(yī)病因病機

HZ在祖國醫(yī)學(xué)中當(dāng)屬“蛇串瘡”“纏腰火丹”范疇，明清時期關(guān)于蛇串瘡的病因病機及診治已成體系，但尚未發(fā)現(xiàn)古籍中有關(guān)于PHN的記載[5]。PHN多見于老年患者，姜群群等[6]認(rèn)為老年人多氣虛血瘀，PHN患者余熱未凈，邪氣未清，加之肝氣郁結(jié)，而致血瘀脈絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻塞，另氣陰兩虛，無力運血，血行不暢，“不通則痛”；武彩花等[7]認(rèn)為老年人年老體弱，正氣不足，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，“不榮則痛”。目前關(guān)于PHN的中醫(yī)理論仍需深入探究和進一步的完善，以期為PHN的中醫(yī)預(yù)防提供理論依據(jù)。

3 西醫(yī)發(fā)病機制和危險因素

發(fā)病機制的明確在PHN的預(yù)防中起到關(guān)鍵性的指導(dǎo)作用，而危險因素的確定更是有利于預(yù)測疾病可能的發(fā)展方向。但PHN的西醫(yī)發(fā)病機制尚不明確，目前有“神經(jīng)損傷后中樞神經(jīng)元敏感，神經(jīng)傳導(dǎo)異?！盵8]、“細(xì)胞介導(dǎo)的免疫降低，使水痘-帶狀皰疹病毒在HZ后持續(xù)存在”[9]以及“HZ后持續(xù)性免疫細(xì)胞炎癥”[10]等幾種觀點。PHN的危險因素與年齡(年齡大于70歲)和嚴(yán)重的免疫抑制有較強的關(guān)聯(lián)，合并基礎(chǔ)疾病如糖尿病以及自身免疫性疾病等亦是發(fā)生PHN的危險因素[9]。另外，HZ急性期疼痛程度、皮膚病變嚴(yán)重程度也可能是PHN的獨立危險因素[11]。

4 中醫(yī)預(yù)防

筆者通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，臨床中單一療法治療HZ急性期以預(yù)防PHN的報道較少，多采用中西醫(yī)結(jié)合療法及中醫(yī)綜合療法進行研究。

4.1中藥內(nèi)服 名老中醫(yī)溫木生認(rèn)為HZ的病因病機當(dāng)責(zé)之肝脾二經(jīng)，肝郁脾虛，正氣虧損，加之外感毒邪，發(fā)為此病；其病機特點早期以濕熱火毒為主，后期多為正虛血瘀兼加濕邪[12]。

4.1.1早期 根據(jù)病因病機，HZ急性期的早期應(yīng)以清熱解毒、利濕開郁為主要治療原則，辨證選方多用龍膽瀉肝湯加減。李京哲等[13]在2組均予西醫(yī)常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上，觀察組另予龍膽瀉肝湯加減治療HZ，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2個月后觀察組PHN發(fā)生率(2.78%)顯著低于對照組(16.67%)。楊利敏[14]使用龍膽瀉肝湯聯(lián)合黃連解毒湯加減治療HZ,對照組采用西藥治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)龍膽瀉肝湯聯(lián)合黃連解毒湯治療HZ可有效預(yù)防PHN發(fā)生。肖艷等[15]認(rèn)為HZ多見于老年患者，運用龍膽瀉肝湯等苦寒之劑有礙病邪外透，易致關(guān)門留寇，病情遷延；早期濕邪毒熱在表，宜因勢利導(dǎo)，運用辛涼宣透之劑，助邪外出；方選桑菊三豆飲合芍藥甘草湯加減，6個月后隨訪發(fā)現(xiàn)桑菊三豆飲合芍藥甘草湯可明顯改善預(yù)后。

4.1.2后期 HZ急性期的后期則應(yīng)以益氣化瘀止痛為主，根據(jù)辨證可選用補陽還五湯、益氣活血湯加減。許光倉等[16]在西醫(yī)治療作為對照的基礎(chǔ)上聯(lián)合補陽還五湯合茵陳蒿湯治療氣虛血瘀夾濕型HZ，治療3個月后隨訪，聯(lián)合組PHN發(fā)生率(7.78%)低于對照組(18.89%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。劉素霞[17]觀察益氣活血湯加減治療HZ的臨床療效，對照組予阿昔洛韋片口服，治療組在對照組的基礎(chǔ)上予中藥益氣活血湯隨證加減，治療結(jié)束后治療組PHN發(fā)生率較對照組顯著降低。

4.2中藥外用 HZ以濕熱毒邪發(fā)于肌膚為病機特點，皮疹以水皰、紅斑、糜爛為主，治療時亦可使用中藥外敷，使藥力直達(dá)病所。根據(jù)外治之理即內(nèi)治之理的原則，用藥多以清熱解毒利濕為主。朱永軍等[18]在西醫(yī)抗病毒治療的基礎(chǔ)上予局部中藥熏蒸及光療，治療結(jié)束后2組PHN發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，并認(rèn)為理療早期介入HZ的治療可有效減少PHN的發(fā)生。席麗紅等[19]在西醫(yī)抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)治療的基礎(chǔ)上于皮疹區(qū)予中藥噴霧治療，并配合紅光照射，3個月后隨訪，中藥噴霧組PHN發(fā)生率(11.90%)低于基礎(chǔ)治療組(23.81%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，認(rèn)為中藥噴霧配合紅光照射輔助治療HZ可有效降低PHN的發(fā)生率。

4.3針灸

4.3.1毫針刺 針灸具有通經(jīng)絡(luò)、調(diào)陰陽、扶正祛邪的作用。現(xiàn)代研究證明針刺主要通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性阿片類物質(zhì)和去甲腎上腺素的水平[20-21]以及抑制炎癥細(xì)胞因子和降低中樞敏化來減輕疼痛[22]。郁海燕等[23]運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療HZ以預(yù)防PHN，對照組予抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)治療，觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上予針刺治療，主穴取阿是穴、病變相應(yīng)部位夾脊穴、合谷穴、曲池穴，余辨證取穴，諸穴均選用捻轉(zhuǎn)瀉法。治療結(jié)束后觀察組的PHN發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組(P<0.05)。圍刺作為毫針刺的一種形式在臨床上廣泛應(yīng)用于HZ的治療，且多與其他療法結(jié)合，療效顯著。圍刺由揚刺發(fā)展而來，可以加強病灶局部的刺激量，擴大針感范圍，從而激發(fā)經(jīng)氣，使通而不痛[24]。郝蓬亮等[25]發(fā)現(xiàn)圍刺配合刺絡(luò)拔罐可增高局部血中性粒細(xì)胞數(shù)、降低淋巴細(xì)胞數(shù)，可能具有抗病毒效應(yīng)。這同時也為圍刺預(yù)防PHN發(fā)生的機制研究提供了方向和依據(jù)。

4.3.2電針 電針可以通過激活μ阿片受體減少Netrin-1誘導(dǎo)的脊髓髓鞘初級傳入神經(jīng)纖維萌芽以抑制PHN和其他神經(jīng)性疼痛相關(guān)的疼痛超敏反應(yīng)[26]?；诖?，HZ急性期運用電針治療，可能有利于預(yù)防PHN的發(fā)生。許紀(jì)超等[27]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，電針為主治療HZ，其PHN的發(fā)生率明顯低于單純西藥治療組。張春玉等[28]運用藥針罐序貫療法治療HZ，先予青黃散中藥封包聯(lián)合電針圍刺(皮疹區(qū)、疼痛區(qū)、對于夾脊穴區(qū)域)，治療1周后予電針圍刺配合皮損疼痛區(qū)周圍皮膚刺絡(luò)拔罐，電針圍刺貫穿治療的始終。治療結(jié)束后觀察組PHN的發(fā)生率低于對照組，說明藥針罐序貫療法對預(yù)防PHN有效。

4.3.3火針 火針兼具針刺及灸的雙重優(yōu)勢，在臨床中廣泛應(yīng)用于皮膚病的治療?，F(xiàn)代研究表明，火針可以調(diào)節(jié)人體感痛系統(tǒng)，改善血液循環(huán)，促進神經(jīng)的保護與修復(fù)[29]。最近的一項Meta分析[30]顯示，火針治療HZ在提高有效率、減輕疼痛、恢復(fù)皮損、降低PHN發(fā)生率等方面具有良好的療效。王嘉軒等[31]的Meta分析和試驗序貫分析發(fā)現(xiàn)：火針治療HZ，可以明顯緩解疼痛，縮短疼痛持續(xù)時間，并減少PHN的發(fā)生。

4.3.4艾灸 艾灸主要通過“灸熱效應(yīng)”激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)?，F(xiàn)代研究證明艾條燃燒時可增強局部溫度，同時其產(chǎn)生的綜合光線，可作用于人體組織的不同層次，進而興奮多種感受器，誘導(dǎo)機體多系統(tǒng)產(chǎn)生綜合應(yīng)答[32-33]。另外艾灸可以通過中樞和外周作用，促進炎性因子轉(zhuǎn)移，調(diào)節(jié)信號通路，從而達(dá)到抗炎作用[34]。全小紅等[35]的Meta分析顯示，不同灸法均可以加速HZ患者皮損愈合時間，緩解疼痛，減少PHN的發(fā)生率。楊如杏[36]在抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)治療的基礎(chǔ)上運用燈芯灸治療HZ，認(rèn)為燈芯灸在一定程度上可以預(yù)防PHN的發(fā)生。高以紅等[37]運用艾灸合毫針輔助西醫(yī)抗病毒及激光照射治療HZ急性期，發(fā)現(xiàn)艾灸合毫針輔助西醫(yī)治療可以調(diào)節(jié)血清一氧化氮、細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)酶的水平，抑制炎癥反應(yīng)，有助于預(yù)防PHN的發(fā)生。

4.4刺血療法 刺絡(luò)拔罐可以活血祛瘀，通絡(luò)止痛，是《靈樞》中“菀陳而除之”的具體體現(xiàn)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為刺絡(luò)拔罐可以影響血液流變學(xué)，促進血液循環(huán)，加速血液中炎性因子的代謝，并作用于神經(jīng)末梢，通過神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)阻斷疼痛[38]，還可通過調(diào)控IL-1β和IL-10基因的表達(dá)發(fā)揮抗炎效應(yīng)[39]。王丹青[40]在西醫(yī)常規(guī)治療及護理的基礎(chǔ)上通過梅花針叩刺放血加拔火罐的方法治療HZ，治療結(jié)束后2組PHN發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，故認(rèn)為梅花針叩刺放血拔罐可有效降低PHN的發(fā)生率。張文靜等[41]運用針刺結(jié)合刺絡(luò)拔罐的方法治療急性期HZ，在2組均服用泛昔洛偉的基礎(chǔ)上，觀察組采用皰疹神經(jīng)走行部位、皮損部位夾脊穴排刺及疼痛區(qū)域圍刺，配合皮疹周圍皮膚梅花針叩刺加拔火罐的方法進行治療，結(jié)果針刺結(jié)合刺絡(luò)拔罐的方法可以有效地預(yù)防PHN的發(fā)生。

4.5針?biāo)幗Y(jié)合 臨床中也不乏運用針?biāo)幗Y(jié)合治療HZ以預(yù)防PHN的案例，針刺與中藥并用，相輔相成，可起標(biāo)本兼治之功。劉志勇等[42]治療HZ，對照組予西醫(yī)抗病毒治療加中藥清熱除濕湯加減，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予針刺及刺絡(luò)拔罐治療，治療后隨訪觀察組PHN發(fā)生率低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。劉舒園[43]觀察針刺配合中藥外敷治療HZ的臨床療效，對照組予西醫(yī)抗病毒治療，觀察組予針刺(以皮疹周圍圍刺為主，配合辨證選穴，諸穴均用瀉法)配合中藥外敷，2個月后隨訪，針?biāo)幉⒂每捎行ьA(yù)防PHN的發(fā)生。

5 西醫(yī)預(yù)防

5.1疫苗 預(yù)防PHN最好的方法是避免水痘-帶狀皰疹病毒感染。其中疫苗接種為最重要的干預(yù)措施。研究表明HZ疫苗對≥50歲的成人有抗HZ的作用，并降低了PHN發(fā)生的風(fēng)險[44]。Bruxvoort等[45]的前瞻性隊列研究甚至發(fā)現(xiàn)了即使在接種疫苗后出現(xiàn)HZ也能預(yù)防PHN的證據(jù)。然而，疫苗成本較高，導(dǎo)致覆蓋范圍受限；特殊人群應(yīng)用減毒活疫苗時的有效性和安全性仍存在爭議[46]，尤其是嚴(yán)重免疫抑制的患者甚至無法接種減毒活疫苗，這些都造成了疫苗接種的局限性。

5.2抗病毒治療 在HZ急性期進行早期介入性疼痛管理程序(interventional pain management procedures,IPs)，可能會減少重復(fù)的疼痛刺激并防止血管收縮，減弱中樞敏化作用，防止神經(jīng)瘢痕形成，在很大程度上預(yù)防PHN[47]。抗病毒治療作為IPs時使用的一種藥物已被建議在HZ急性期使用以預(yù)防PHN發(fā)生。有研究指出，早期使用抗病毒藥物進行干預(yù)可以加快皮疹的愈合，降低皮疹的嚴(yán)重程度，并降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險[48]。但Cochrane[49]的一項研究顯示，有高質(zhì)量的證據(jù)表明口服阿昔洛韋不會顯著降低PHN的發(fā)生率。但目前為止并沒有足夠的證據(jù)來確定其他抗病毒藥物治療的效果。

5.3介入治療 作為IPs的另一種常用方法，各種神經(jīng)阻滯被用于HZ相關(guān)疼痛的控制，以防止HZ急性期進展為PHN。早期介入治療通過阻斷傷害性傳入沖動向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞來減弱中樞敏化，并通過改善神經(jīng)組織的血流量以及介入用藥物如皮質(zhì)類固醇的局部抗炎作用來減少神經(jīng)損傷[50]。韓國的一項Meta分析[51]發(fā)現(xiàn)，在HZ急性期應(yīng)用神經(jīng)阻滯可縮短與HZ相關(guān)疼痛的持續(xù)時間，且椎旁阻滯和連續(xù)/重復(fù)硬膜外阻滯可降低3個月時的PHN發(fā)生率。此外，HZ急性期對硬膜外阻滯的反應(yīng)似乎是能否進展為PHN的重要預(yù)測因素[52]。對于需要持續(xù)硬膜外阻滯才能緩解的嚴(yán)重疼痛HZ患者，PHN的發(fā)生率要高于一般人群[8]，這與先前PHN危險因素的研究結(jié)果一致。但神經(jīng)阻滯需嚴(yán)格遵守其適應(yīng)證與禁忌證，另外，操作的安全性，藥物應(yīng)用的安全性需嚴(yán)格把握。

5.4皮質(zhì)激素治療 在HZ病程中，是否應(yīng)用激素仍具有爭議。有研究表明[53]，皮下注射曲安奈德和利多卡因聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療(阿昔洛韋和止痛藥)對HZ引起的疼痛和預(yù)防PHN均有效。一項Meta分析[54]顯示：在HZ急性期使用皮質(zhì)類固醇和抗病毒藥物，可以預(yù)防PHN，且應(yīng)用皮質(zhì)類固醇與安慰劑相比，引起嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險沒有顯著差異。但此分析并沒有深入研究皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用對嚴(yán)重免疫抑制患者產(chǎn)生的不良影響，因此不能排除應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可能會增加這些患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險，故在使用皮質(zhì)類固醇時仍需謹(jǐn)慎對待。且Cochrane[55]的一項研究認(rèn)為在HZ急性期使用糖皮質(zhì)激素并不能有效預(yù)防PHN。

5.5物理治療 Yu-Tsung Chen[56]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)：在HZ爆發(fā)的前5 d內(nèi)應(yīng)用低強度激光治療可顯著降低PHN的發(fā)生率，并認(rèn)為低強度激光治療可能有預(yù)防PHN的潛力。其機制可能與低強度激光治療的抗炎作用、神經(jīng)再生和間接的病毒失活等有關(guān)。但該研究存在一定局限性，還需要進一步設(shè)計良好的隨機對照試驗加以證明。

6 展 望

PHN作為一種慢性神經(jīng)病理性疼痛，給患者及其家庭帶來嚴(yán)重的影響及負(fù)擔(dān)，但并不是所有的HZ患者均會發(fā)生PHN，這對于預(yù)防PHN的臨床療效評價造成了很大的困難。若能在HZ急性期預(yù)測疾病可能的發(fā)展方向，便可以及時采取針對性措施以預(yù)防PHN的發(fā)生。Kim等[57]認(rèn)為急性HZ中高水平的紅細(xì)胞沉降率與臨床危險因素的結(jié)合將有助于預(yù)測PHN的發(fā)展方向；任長和等[58]研究發(fā)現(xiàn)檢測血清神經(jīng)肽Y及P物質(zhì)可能對預(yù)測PHN有意義；Liu等[59]通過磁共振成像數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)與HZ患者相比，PHN患者在左小腦扁桃體，小管和左半形核中的灰質(zhì)體積更高，表明這些區(qū)域可能參與了HZ向PHN的轉(zhuǎn)化。這些研究表明輔助檢查在一定程度上可以預(yù)測PHN的發(fā)生，這不僅有助于指導(dǎo)臨床治療，還可以進一步完善臨床療效評價方法，但這些方法仍需要深入的研究來為之提供循證依據(jù)。

雖然預(yù)防PHN的方法多樣，但仍然存在一些亟待解決的問題：①目前PHN的西醫(yī)機制尚不完全清楚，進一步的研究和明確其機制是預(yù)防PHN的關(guān)鍵；②西醫(yī)預(yù)防主要以口服藥物為主，不良反應(yīng)明顯，且預(yù)防療效有待進一步的研究和探索，另外介入療法操作困難，物理療法成本較高，這些療法在基層醫(yī)院開展困難?，F(xiàn)代研究已經(jīng)證明針灸療效確切，且針灸還具有操作簡便、低成本等優(yōu)勢，但是針灸應(yīng)用于防治PHN的機制仍不清楚；無論是中醫(yī)還是西醫(yī)研究仍然缺乏大樣本、多中心的隨機對照試驗來為目前的預(yù)防措施提供高質(zhì)量的證據(jù)，且文章質(zhì)量參差不齊，仍然存在科研設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)、部分操作可重復(fù)性低、治療的評價標(biāo)準(zhǔn)不一致等問題。這些都是今后需要深入研究及探討的內(nèi)容，以便進一步發(fā)揮出中醫(yī)藥的優(yōu)勢，減輕HZ及PHN患者的痛苦及負(fù)擔(dān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。