糖尿病合并肺炎克雷伯菌肺膿腫患者的臨床診治綜述

陳立松，謝鎮(zhèn)國

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000

肺膿腫在臨床中較為常見，是一種呼吸系統(tǒng)感染性疾病，導(dǎo)致患者發(fā)病的主要因素為病原菌感，患者出現(xiàn)炎癥，壞死，形成膿腔。患者表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳大量濃臭痰等癥狀。在近些年發(fā)展推進下，人們的生活水平得以提高，在一定程度上改變了人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)等，導(dǎo)致糖尿病患者的發(fā)病率逐漸升高。糖尿病患者的免疫力低下，患者容易并發(fā)各種感染問題，控制難度較大，一旦患者感染肺炎了雷伯桿菌，便會導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺炎克雷伯菌肺膿腫問題，但患者的臨床癥狀不夠顯著，臨床漏診和誤診率相對較高，對患者的治療造成了嚴(yán)重的不良影響[1-5]。在此基礎(chǔ)上，加強對此病發(fā)病機制的了解，并對臨床診治工作展開深入分析，是尤為重要的，該研究則以此為基礎(chǔ)，將多學(xué)者資料進行查找，現(xiàn)報道如下。

1 相關(guān)概念介紹

1.1 糖尿病發(fā)病機制

糖尿病是臨床中的常見病，患者表現(xiàn)出慢性高糖，導(dǎo)致患者發(fā)生此癥狀的主要因素為患者機體對胰島素的抵抗力增高，或患者存在胰島素分泌不足和缺失的情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝紊亂。在一般情況下，在患者長期存在脂肪，碳水化合物和蛋白質(zhì)3大營養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂的情況下，便會對人體各個系統(tǒng)組織造成損壞，甚至導(dǎo)致神經(jīng)、腎臟、心臟等多器官發(fā)生慢性疾病，患者表現(xiàn)出功能衰竭和減退，對患者的身體健康造成嚴(yán)重威脅。從臨床目前發(fā)展情況來看，糖尿病患者的發(fā)病率和患病率均相對較高，并表現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，2010年全世界糖尿病患者發(fā)病人數(shù)為2.85億人，而在2011年，卻增長了30%，患病人數(shù)達到3.66億。從我國發(fā)展情況來看，其在近30年的發(fā)展中，不斷加強建設(shè)，人民的生活水平得到不斷提高。在人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的情況下，糖尿病患者的發(fā)病率逐漸表現(xiàn)為上升趨勢。根據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，我國在2007—2008年，其糖尿病的發(fā)病率為9.7%，而在2010年，我國已經(jīng)有1.13億糖尿病患者，已成為全球范圍內(nèi)糖尿病發(fā)病率最高的國家。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2035年，我國糖尿病人數(shù)將達到1.43億，仍將是世界上發(fā)病率最高的國家。在發(fā)展現(xiàn)狀中，糖尿病已經(jīng)成為了臨床中最常見的疾病，對人類的生命健康造成了嚴(yán)重威脅[6-10]。

1.2 肺膿腫

肺膿腫是臨床中常見的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，導(dǎo)致患者發(fā)病的因素相對較多，通常為一種或是多種病原菌感染，對患者的肺組織造成的影響，患者發(fā)生炎癥和壞死情況，導(dǎo)致患者出現(xiàn)膿腔病灶問題。患者在發(fā)病后，主要表現(xiàn)出高熱、咳嗽、咳膿性臭痰等；給予血常規(guī)檢查，患者表現(xiàn)為白細胞和中性粒細胞比例增高；在X胸片下，患者表現(xiàn)出大片高密度陰影，并表現(xiàn)為一個或多個含氣液平空洞。

1.3 糖尿病合并肺膿腫

就糖尿病患者來說，其臨床特征表現(xiàn)為高糖，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病的空腹血糖在3.33～18.32 mmol/L，一般會比正常血糖水平高?？梢哉f，導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染問題的主要因素為血糖水平控制差，患者長期處于高糖狀態(tài)。臨床對糖尿病患者進行診治，需要將患者的感染問題重視程度提高。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，糖尿病患者發(fā)生感染的概率在35%～90%。而在肺部感染問題上，糖尿病的發(fā)病率高于無糖尿病患者，前者是后者發(fā)生率的4倍，可以看出，糖尿病患者更容易發(fā)生肺部感染。

導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生肺部感染的因素主要包括5個方面。①糖尿病患者的血糖控制效果相對較差。在控制效果不理想的情況下，患者的血糖水平會表現(xiàn)出持續(xù)增高的趨勢，為細菌的生存和發(fā)展提供了條件。②在患者持續(xù)處于高糖狀態(tài)下時，患者的血漿滲透壓表現(xiàn)出升高趨勢，患者在進行淋巴細胞分裂的過程中，會受到其影響，導(dǎo)致單核-巨噬系統(tǒng)和中性粒細胞的功能受到抑制和損害。③就糖尿病患者來說，其在體內(nèi)三大營養(yǎng)物質(zhì)長期處于代謝紊亂的情況下，或是針對血糖控制效果較差的患者來說，其體內(nèi)的蛋白質(zhì)消耗量較高，會導(dǎo)致患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)出現(xiàn)功能紊亂情況。患者表現(xiàn)為IgA、IgM的降低，而IgG表現(xiàn)為升高，患者的呼吸道免疫系統(tǒng)防御能力下降，病原菌侵入其中，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺膿腫問題。④糖尿病患者的糖化血紅蛋白含量較高，會導(dǎo)致患者的毛細血管基底膜出現(xiàn)變化，對患者的肺泡換氣功能造成影響，在患者出現(xiàn)高糖問題的情況下，患者肺泡表面的活性物質(zhì)會降低，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺通氣與肺血流灌注比例失調(diào)的情況，患者的肺膿腫發(fā)生率增高。⑤2型糖尿病患者大多為老年人?；颊甙l(fā)病時，會受到年齡因素的影響，導(dǎo)致患者疾病發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，中老年患者占糖尿病患者比例的94.00%。正常人上呼吸道有厭氧菌和需氧菌等大量菌群定植，可有效抑制致病菌的定植，但是在人體年齡增長的情況下，正常菌群定植的數(shù)量逐漸降低，會為致病菌的侵入與定植提供條件，導(dǎo)致呼吸道定植菌的吸入較多，患者而出現(xiàn)肺炎。同時，老年患者的呼吸道黏膜纖毛系統(tǒng)會出現(xiàn)功能減退的情況，患者表現(xiàn)出咳嗽反射遲鈍，患者排痰功能降低，使得病原菌在呼吸道中的侵入更為容易。也就是說，糖尿病患者更容易發(fā)生感染問題，而感染的出現(xiàn)，也會促進患者血糖的升高，對患者造成惡性循環(huán)。需要臨床提高對糖尿病肺膿腫患者的重視程度。

有相關(guān)人員在展開研究的過程中，將不同性別糖尿病患者作為研究對象，其結(jié)果顯示，2001—2010年間，成年男性的糖尿病發(fā)病率為5.62%，而成年女性患者的發(fā)病率則在6.03%，表明成年女性的糖尿病發(fā)病率更高。

1.4 肺炎克雷伯桿菌

肺炎克雷伯桿菌是一種社區(qū)和醫(yī)院獲得性感染的致病菌，數(shù)據(jù)顯示，其在東亞國家肺炎克雷伯桿菌肺膿腫的報道數(shù)目逐漸增加，尤其在臺灣和韓國地區(qū)。也有數(shù)據(jù)顯示，在臺灣中，化膿性肺膿腫的發(fā)病率表現(xiàn)為逐漸增加的趨勢。近些年發(fā)展中，人們的免疫功能逐漸低下，人群數(shù)逐漸增大，這也是一定程度上導(dǎo)致肺炎克雷桿菌感染的肺膿腫數(shù)目增多。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，肺膿腫的細菌培養(yǎng)中，其有79.9%的致病菌為肺炎克雷伯桿菌。肺炎克雷伯桿菌主要定植在人體的呼吸道和腸道中，而腸道是人體最大儲菌庫，其中包含多種原籍菌和少量外籍菌，與宿主之間形成了共生關(guān)系。從流行病學(xué)理論入手，肺炎克雷伯桿菌大多在腸道定植。肺炎克雷伯桿菌屬于條件致病菌，在一般情況下，其并不致病，屬于條件致病菌。只有在聚集部位發(fā)生改變，或是人體抵抗力下降，菌群失調(diào)的情況下才會致病，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種感染問題。

2 糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌肺膿腫患者發(fā)病機制

在近些年發(fā)展中，我國糖尿病發(fā)病人數(shù)不斷增多，肺炎克雷伯桿菌肺膿腫受到越來越多人的重視。就糖尿病患者來說，其免疫力較為低下，患者容易并發(fā)各種感染問題，導(dǎo)致患者發(fā)生感染的因素較多。但是實際上，肺炎克雷伯桿菌肺膿腫的發(fā)病機制還不清楚，盡管細菌性肺膿腫可由多種細菌感染引起，但是有研究顯示，49例社區(qū)獲得性肺炎和菌血癥患者中，并沒有1例發(fā)展為肺膿腫，因此認(rèn)為肺炎克雷伯桿菌肺膿腫是一種原發(fā)性感染。有關(guān)日本數(shù)據(jù)顯示，一個致病的K1型克雷伯桿菌引起的肺炎克雷伯桿菌肺膿腫表現(xiàn)為家族傳播。其中并沒有肺炎克雷伯桿菌肺膿腫1家成員在糞便池中相同的克雷伯桿菌。認(rèn)為其進入路線可能為腸道。而韓國相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，來自腸道的血清型K1型肺炎克雷伯桿菌與肺膿腫基因相似，腸道定植的毒性肺炎克雷伯桿菌與化膿性膿腫相關(guān)。因此，可以認(rèn)為糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌肺膿腫是因為人體免疫力低下而導(dǎo)致。腸道菌在肺炎克雷伯桿菌增加的情況下，通過移位，進入到患者肺臟，從而導(dǎo)致人體出現(xiàn)細菌感染性肺膿腫問題[11-15]。

3 糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌肺膿腫患者的臨床特點

據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，糖尿病合并肺膿腫患者主要表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳濃臭痰等。對其原因進行分析，認(rèn)為這可能與患者常年使用抗生素，抗生素使用劑量較大，而且不規(guī)范使用抗生素所導(dǎo)致。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，糖尿病合并肺膿腫患者中有一大半以上的患者在入院前使用過抗生素，其使用率達到68.0%～69.7%。在不合理使用抗生素的情況下，會導(dǎo)致患者人體免疫功能的增強，從而將患者的肺部病灶液化壞死速度減慢，導(dǎo)致患者的表現(xiàn)出咳黃痰、白痰等癥狀。對患者發(fā)病誘因進行分析，患者表現(xiàn)為無明顯誘因，甚至大部分患者的臨床癥狀不典型，患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳黃痰、咳白痰和發(fā)熱等，無特異性。因此，臨床對患者進行診斷，需要加強對患者病情的詢問，并進行血糖檢查和胸部CT檢查，保證患者疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低漏診和誤診問題的發(fā)生率[16-20]。

4 糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌肺膿腫患者的檢查診斷

在對患者展開實驗室檢查時，其結(jié)果顯示患者出現(xiàn)不同程度的白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高的情況，同時患者伴隨貧血和低白蛋白。據(jù)相關(guān)研究顯示，其在對糖尿病膿腫和非糖尿病膿腫患者進行比較時，雖然患者的白細胞數(shù)量表現(xiàn)為上升趨勢，中性粒細胞數(shù)量增加，但是糖尿病肺膿腫患者的比例人數(shù)更多，而且兩組結(jié)果均顯示中性粒細胞的百分?jǐn)?shù)升高的陽性率高于白細胞計數(shù)升高的陽性率。因此，在臨床展開診斷工作的過程中，需要將白細胞計數(shù)升高情況進行考慮，其中中性粒細胞百分?jǐn)?shù)升高，其具有更高的敏感性[21-24]。

臨床對患者的感染和感染程度進行判斷，通常是將白細胞計數(shù)進行應(yīng)用，但是在實際發(fā)展中，不同人的人體血液，其所對應(yīng)的白細胞計數(shù)基礎(chǔ)值不同，而且差異較為顯著。對應(yīng)正常范圍標(biāo)準(zhǔn)較大，而且對其計數(shù)造成影響的因素相對較多，主要包括情緒，藥品和環(huán)境等，因此在對患者展開感染診斷工作中，白細胞的敏感性并不高。而中性粒細胞，其通常處于抵抗病原菌侵入人體的第一道防線，尤其就化膿性細菌來說，其在發(fā)生炎癥時，會在炎癥病灶中進行聚集。同時，在人體骨髓中也儲備有大量的中性粒細胞，其被釋放后進入血液循環(huán)系統(tǒng)中。這可能與中性粒細胞比例相關(guān)。

血清白蛋白，是一種蛋白質(zhì)，其對應(yīng)的生理作用為對內(nèi)源性物質(zhì)和外源性物質(zhì)進行合成和運輸，從而對人體血容量的穩(wěn)定性進行維持，將人體自由基進行清除。其可將機體的營養(yǎng)情況和病情嚴(yán)重程度進行反應(yīng)。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，肺膿腫患者均存在低蛋白血癥，認(rèn)為其與患者患病時的蛋白質(zhì)攝入量不足相關(guān)，患者在出現(xiàn)發(fā)熱癥狀后，會導(dǎo)致蛋白質(zhì)消耗量增加，減少肝臟蛋白合成；在發(fā)生炎癥問題時，會導(dǎo)致其通透性增加，促進白蛋白在血管中的滲出量。與此同時，也有數(shù)據(jù)表明，糖尿病肺膿腫患者的白蛋白降低比例更大，主要是因為糖尿病患者需要對飲食進行控制，而且缺乏胰島素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝紊亂情況，會對蛋白質(zhì)的合成造成影響，因此糖尿病肺膿腫患者的低蛋白血癥是主要臨床特征。有研究數(shù)據(jù)顯示，在人體出現(xiàn)肺部感染并發(fā)低蛋白血癥時，會導(dǎo)致患者胸腔積液的增加，對患者肺部組織修復(fù)造成影響，損傷患者肺功能，甚至對患者的免疫功能造成不良影響，導(dǎo)致患者二次感染發(fā)生率增加，不利于患者肺部組織的修復(fù)，對患者肺功能的損害性較大，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)死亡。因此對肺膿腫患者進行治療，需要注意將患者的低蛋白血癥情況進行糾正和改善。

5 糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌肺膿腫患者的治療

在開展治療工作方面，糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌肺膿腫患者需要注意對血糖進行積極控制，在患者入院后，給予患者胰島素干預(yù)，或是將降糖藥物進行使用，血糖水平通常被控制在空腹血糖和餐后2 h血糖:7 mmol/L和11 mmol/L以下。同時給予患者抗感染治療，注意引流，這也是治療中的關(guān)鍵性內(nèi)容。相關(guān)研究數(shù)據(jù)報道顯示，糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌肺膿腫患者對青霉素類抗生素仍然敏感，臨床應(yīng)用效果顯著，可將其作為臨床治療中的首選藥物。據(jù)研究顯示，在糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌肺膿腫患者入院后，給予患者青霉素抗生素治療，患者對應(yīng)的治療有效率高達96.00%。從臨床發(fā)展現(xiàn)狀來看，對患者進行治療，其中青霉素類藥物使用最多，其次為喹諾酮類，喹諾酮類藥物中，其莫西沙星屬于第四代新型氟喹諾酮抗生素，其抗菌譜廣，對革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，非典型病原體的抗菌作用效果均相對顯著，但是對厭氧菌的活性則僅僅相當(dāng)于甲硝唑，其在患者體內(nèi)具有較好的組織滲透性，在關(guān)鍵部位具有較高濃度，可長時間作用，將患者的不良反應(yīng)發(fā)生率降低。相關(guān)人員表示，莫西沙星在糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌肺膿腫患者中的治療效果顯著，安全性好，可在臨床推廣使用[25-27]。

在對糖尿病合并肺炎克雷伯桿菌肺膿腫患者展開治療工作時，有人認(rèn)為纖維支氣管鏡是較好的治療方法，不僅操作技術(shù)較為簡單，而且應(yīng)用安全性較高，更有利于促進患者病灶恢復(fù)，經(jīng)濟實用。醫(yī)生可借助鏡下對患者的病灶部位進行直觀檢查，并展開準(zhǔn)確的膿液吸引和膿液清洗，清除壞死物，改善患者梗阻癥狀，保證患者呼吸道通暢性，更有利于患者的膿腔愈合，改善患者臨床癥狀。其次，可將擦刷進行應(yīng)用，實現(xiàn)對患者分泌物的病原學(xué)檢查，減少患者呼吸道菌群污染問題，保證病原學(xué)檢查結(jié)果準(zhǔn)確性。同時，針對肺膿腫進行治療，可將肺穿刺置管引流方法進行應(yīng)用，這屬于一種介入治療方法，但是臨床應(yīng)用安全性較高，可實現(xiàn)對患者病情的改善。導(dǎo)管可在B超或是CT引導(dǎo)下置入患者膿腔，采用抗生素進行沖洗，并給予患者每日抗菌藥物沖洗，促進患者肺膿腫引流的通暢性，促進病灶與抗生素之間的廣泛接觸。相關(guān)研究報道顯示，在給予患者全身用藥干預(yù)后，患者的肺組織藥物濃度僅為血液的1/30～1/40，此方法可將藥物在病灶上的濃度進行保證，促進藥物作用的充分發(fā)揮，將抗生素使用療程縮短，促進患者預(yù)后效果的有效提高，在臨床中具有較高的應(yīng)用價值。

從目前發(fā)展情況來看，導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)肺炎克雷伯桿菌肺膿腫的主要因素為糖尿病患者的免疫功能降低，腸道內(nèi)定植的肺炎克雷伯桿菌出現(xiàn)增多的情況，其會通過內(nèi)源性感染，導(dǎo)致肺部出現(xiàn)膿腫情況，而且其與患者的年齡存在顯著聯(lián)系?；颊甙l(fā)病時，臨床癥狀通常不夠顯著，可能出現(xiàn)漏診、誤診的情況，需要臨床加強對此問題的重視程度，針對呼吸道癥狀顯著，而且存在白蛋白低的患者加強胸部CT檢查。在展開治療工作的過程中，需要將抗菌譜進行應(yīng)用，對患者肺炎克雷柏桿菌感染抗生素進行應(yīng)用，積極糾正患者的低蛋白血癥情況，并給予患者營養(yǎng)支持，注意對患者的基礎(chǔ)疾病進行控制，預(yù)防患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進纖維支氣管鏡的應(yīng)用，從而促進臨床治療效果，保證患者恢復(fù)。