我國農(nóng)村地區(qū)失能老人長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建研究
——基于社會福利政策分析框架

徐麗娟

（上海師范大學(xué) 哲學(xué)與法政學(xué)院，上海 200234）

長期護(hù)理保險(xiǎn)作為我國應(yīng)對老齡化社會的主要舉措之一。2016年7月，人社部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，明確在全國15個(gè)地區(qū)探索建立為長期失能人員的基本生活照料和基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會保險(xiǎn)制度。為了解決農(nóng)村地區(qū)失能老人生活照料和醫(yī)療護(hù)理問題，需要盡快在農(nóng)村地區(qū)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

1 理論基礎(chǔ)——社會福利政策分析框架

尼爾·吉爾特（Neil Gilbert）在“社會福利政策導(dǎo)論”中提出四維社會福利政策分析框架，該框架將社會福利政策的補(bǔ)充內(nèi)容組合，形成一個(gè)相對獨(dú)立完整的體系，然后提供一個(gè)理論分析社會福利政策的視角。Neil Gilbert選擇了從社會福利政策的四個(gè)方面進(jìn)行分析：分配基礎(chǔ)、分配內(nèi)容、分配途徑和資金的選擇。

（1）分配基礎(chǔ)。分配基礎(chǔ)是指給社會中特定人群分配福利時(shí)所應(yīng)當(dāng)遵循的原則以及原則沖突時(shí)應(yīng)當(dāng)如何抉擇——從選擇性到普遍性的選擇?？梢岳斫鉃閷ο蟮慕缍ㄒ约笆芤嬲呤欠裼匈Y格。

（2）分配內(nèi)容。從福利性質(zhì)與可變動(dòng)性角度出發(fā)，可將社會福利內(nèi)容分成六大類，分別為金錢、服務(wù)、機(jī)會、物質(zhì)保障、部分權(quán)利以及代用券。

（3）分配途徑。服務(wù)輸送策略是指在集合了絕大多數(shù)的服務(wù)提供者和消費(fèi)者的地方社區(qū)系統(tǒng)（即鄰里、城市和農(nóng)村）中，服務(wù)提供者和消費(fèi)者之間以及提供者之間，可供其選用的組織安排，是從公共的到公共的與私人的分配。

（4）資金的選擇。資金來源和轉(zhuǎn)移支付這兩大系統(tǒng)是社福政策設(shè)計(jì)的資金維度層面上兩個(gè)密切相關(guān)的基本選擇，是從單一的到多渠道、固定的選擇。

結(jié)合社會福利政策分析框架分析我國農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，社會福利的分配基礎(chǔ)對應(yīng)農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度下的參保對象，即農(nóng)村失能老人；社會福利的分配內(nèi)容對應(yīng)農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中能夠享受長期護(hù)理保險(xiǎn)福利的條件，也就是農(nóng)村地區(qū)失能老人的評估、社會福利的分配途徑及農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的供給選擇問題，即農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理服務(wù)的供給、社會福利資金選擇對應(yīng)農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)的基金籌集。

2 我國農(nóng)村地區(qū)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性分析

2.1 農(nóng)村地區(qū)老齡化水平高、失能老人數(shù)量龐大

根據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國農(nóng)村60歲以上的老年人口數(shù)量已經(jīng)達(dá)到0.99億，占全國老齡人口的55.9%，農(nóng)村地區(qū)老齡化水平為14.98%，農(nóng)村地區(qū)的老齡化水平相較城鎮(zhèn)老年化程度高3.3%。相關(guān)數(shù)據(jù)表明，年齡的上漲與失能率呈正相關(guān)，年齡每上漲10歲，失能率也會上升一倍。

2.2 農(nóng)村地區(qū)的社會保障水平不足

目前，針對農(nóng)村地區(qū)失能老人福利保障制度主要有養(yǎng)老保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、社會救助三種形式。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)對起付線、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以及可報(bào)銷目錄等方面均進(jìn)行了限制，農(nóng)村地區(qū)失能老人在看病時(shí)仍要承擔(dān)大量醫(yī)療費(fèi)用。政府對于農(nóng)村地區(qū)低保戶、“五保戶”老人在醫(yī)療方面采取兜底措施，但并未涉及到日常生活護(hù)理方面的舉措。此外，給予老年人的現(xiàn)金補(bǔ)貼和養(yǎng)老保障方面的福利也較為有限。這三種形式之間銜接不夠，補(bǔ)償水平也較低，難以滿足農(nóng)村失能老人醫(yī)療護(hù)理方面的需求。

2.3 農(nóng)村失能老人的養(yǎng)老困境

近幾年，全面二孩政策順利施行，但是人口結(jié)構(gòu)的改變所需周期較長，我國的老齡化程度短時(shí)間內(nèi)不會得到緩解。另外，農(nóng)村地區(qū)的失能老人大多依賴子女或?qū)O子女的照顧，而人口的流動(dòng)，大量青壯年勞動(dòng)力進(jìn)城務(wù)工。青壯年勞動(dòng)力如果不外出務(wù)工，家庭便沒有收入來源，失能老人的醫(yī)藥費(fèi)、生活費(fèi)就沒有來源，結(jié)果只能是農(nóng)村青壯年勞動(dòng)力進(jìn)城務(wù)工，農(nóng)村空巢老人家庭數(shù)量增加，這也是現(xiàn)今農(nóng)村失能老人面臨的養(yǎng)老困境。

3 對現(xiàn)行試點(diǎn)城市方案的比較分析——基于社會福利政策分析框架

3.1 分配基礎(chǔ)

分配基礎(chǔ)在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度中對應(yīng)的是參保對象。在現(xiàn)行各試點(diǎn)城市方案的比較中，參保對象主要為職工醫(yī)保以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員?？紤]到目前的現(xiàn)實(shí)，農(nóng)村老齡人口以及老齡化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)地區(qū)，城鄉(xiāng)之間收入仍然存在較大差距，并且農(nóng)村地區(qū)老年人的健康狀況遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及城市老人。農(nóng)村失能老人現(xiàn)實(shí)困境要求長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的參保對象應(yīng)該擴(kuò)大到農(nóng)村地區(qū)，使得農(nóng)村失能老人能夠享受到制度的紅利。

3.2 分配內(nèi)容

分配內(nèi)容主要對應(yīng)的是長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的待遇享受條件，參保對象需要評估達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)方可享受相關(guān)待遇。南通市和石河子市將待遇享受條件只限定在重度失能人員；上海市將待遇享受的條件分級分類、更加標(biāo)準(zhǔn)化、程序化；青島市的待遇享受條件更為靈活，考慮到正在治療中的失能人員，這些人員可以通過醫(yī)療部門的相關(guān)證明，證明有6個(gè)月以上的失能狀況，從而可以提前享受相關(guān)的長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。同時(shí)，青島市也首次將重度失智人員納入到長期護(hù)理保險(xiǎn)制度享受待遇條件中，使得長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的紅利能夠?yàn)楦嗟娜藛T所享受，這也在很大程度上減輕了失能失智人員家庭的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。

3.3 分配途徑

試點(diǎn)城市長期護(hù)理服務(wù)的主要途徑是社區(qū)居家護(hù)理、住院醫(yī)療護(hù)理以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理。青島市的長期護(hù)理服務(wù)更加多樣化，它針對失能人員的多樣化需求，在原先的“社區(qū)、居家護(hù)理以及住院醫(yī)療護(hù)理”基礎(chǔ)上，將住院醫(yī)療護(hù)理又細(xì)分為醫(yī)療專護(hù)和醫(yī)養(yǎng)護(hù)理兩個(gè)部分，并創(chuàng)新志愿者照護(hù)服務(wù)“時(shí)間銀行”儲蓄新模式，志愿者可以將參與長期護(hù)理服務(wù)等志愿服務(wù)的時(shí)間計(jì)入到以社保卡為載體的“時(shí)間銀行”，當(dāng)志愿者或其家人朋友遭遇困難時(shí)，可以直接支取“時(shí)間銀行”的時(shí)間從而獲得其他志愿者的幫助。

此外，南通市和青島市都注重利用當(dāng)下先進(jìn)的技術(shù)手段來提高長期護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量。南通市在上門服務(wù)方面應(yīng)用智能APP，使得服務(wù)人員接受任務(wù)上門服務(wù)，服務(wù)的時(shí)間質(zhì)量以及服務(wù)的點(diǎn)評都實(shí)現(xiàn)了智能化。青島市的長期護(hù)理服務(wù)全流程都可以在網(wǎng)上操作，而且信息也能共享。

3.4 資金的選擇

從各試點(diǎn)城市方案看，都是以社會共濟(jì)的方式，以個(gè)人、單位、政府、醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃入作為基金的主要籌集渠道。個(gè)人籌資可直接歸結(jié)為醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入，實(shí)際長期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資渠道主要有三類：政府、單位以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金。通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥的方式間接說明長期護(hù)理保險(xiǎn)仍然未成為獨(dú)立的險(xiǎn)種。目前，長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集依賴于醫(yī)保統(tǒng)籌基金的劃轉(zhuǎn)，因此不能算是一個(gè)獨(dú)立的險(xiǎn)種。此外，隨著老齡化程度的不斷加深，未來會有更多的失能老人參與到這一制度中，并且隨著時(shí)代的進(jìn)步，服務(wù)內(nèi)容也會不斷往縱深發(fā)展，再加上醫(yī)療保險(xiǎn)自身面臨的問題，依賴醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)的方式籌集資金不利于長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的長久發(fā)展。

4 農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建的建議

4.1 分配基礎(chǔ)與分配內(nèi)容

4.1.1 分配基礎(chǔ)

根據(jù)相關(guān)試點(diǎn)城市的試點(diǎn)方案來看，農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的參保對象應(yīng)該為參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民。也就意味著當(dāng)前試點(diǎn)城市應(yīng)該擴(kuò)大自身長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的覆蓋人群，將長期護(hù)理保險(xiǎn)傾向到農(nóng)村地區(qū)。考慮到目前農(nóng)村人數(shù)的眾多，可以采取分批形式，起初，可以參照上海長期護(hù)理模式將參保對象限定在60歲及以上的參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)村老人。倘若農(nóng)村長期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行平穩(wěn)，可以適當(dāng)擴(kuò)大參保對象的覆蓋范圍。

4.1.2 分配內(nèi)容

（1）參照上述試點(diǎn)城市長期護(hù)理保險(xiǎn)的待遇享受條件，農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的享受待遇條件應(yīng)該為因年老、疾病、傷殘導(dǎo)致失能，生活不能自理，需要長期照護(hù)的，評估機(jī)構(gòu)根據(jù)評估標(biāo)準(zhǔn)評估重度和中度，已達(dá)或者預(yù)期達(dá)六個(gè)月以上的失能人員和重度失智人員。

（2）評估層面。首先，政府相關(guān)部門應(yīng)該根據(jù)農(nóng)村地區(qū)的實(shí)際情況制定相應(yīng)的評估標(biāo)準(zhǔn)，并由專業(yè)評估人員進(jìn)行評估?？紤]到農(nóng)村地區(qū)評估人員較少，可由相關(guān)機(jī)構(gòu)對農(nóng)村有志之士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，填補(bǔ)農(nóng)村地區(qū)評估人員的空白。其次，考慮到失能失智老人受疾病、年齡等的影響，失能失智老人的失能失智程度或加重或減輕，評估人員或機(jī)構(gòu)應(yīng)對失能失智老人進(jìn)行定期的評估，及時(shí)修正結(jié)果，并且此評估結(jié)果具有一定有效期限。最后，對于評估人員的監(jiān)督。評估人員或受利益反面誘惑、或受人情方面影響，從而對失能失智老人現(xiàn)狀作出有失公允的判斷和結(jié)論，因此，要對評估人員進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)督，從而保證評估失能失智老人時(shí)的公正性。

4.2 分配途徑

4.2.1 護(hù)理方式

目前，長期護(hù)理保險(xiǎn)的護(hù)理方式主要有醫(yī)院護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理以及居家護(hù)理三種。結(jié)合農(nóng)村的實(shí)際情況，借鑒青島市巡護(hù)方式，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室的醫(yī)護(hù)人員對農(nóng)村地區(qū)需要護(hù)理的失能老人進(jìn)行巡護(hù)，并根據(jù)失能老人的具體情況，設(shè)置相應(yīng)的巡護(hù)次數(shù)和巡護(hù)時(shí)間。其次，將重度失智人員也納入到長期護(hù)理保險(xiǎn)制度范圍，根據(jù)失智老人的病情和護(hù)理方面的需求，提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理服務(wù)內(nèi)容不僅包括日常生活的照料，還應(yīng)該包括精神層面的慰藉服務(wù)。

4.2.2 護(hù)理人員

農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建與農(nóng)村護(hù)理市場的完善與否有著密切關(guān)系。目前，農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展的一大障礙便是護(hù)理人員的缺乏。政府可與第三方機(jī)構(gòu)合作，為農(nóng)村地區(qū)輸送護(hù)理服務(wù)人員，也可對農(nóng)村地區(qū)的留守婦女進(jìn)行護(hù)理技能的培訓(xùn)，緩解護(hù)理人員缺乏的問題，使農(nóng)村地區(qū)留守婦女有一技之長，增加家庭收入。

4.2.3 信息技術(shù)手段

互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，農(nóng)村也并非是沒有網(wǎng)絡(luò)的地方，可以參照南通和青島模式中的智能APP模式和青島“時(shí)間銀行”儲蓄模式，將“時(shí)間銀行”加載到民眾的社會保障卡中，鼓勵(lì)村民和志愿者加入到長期護(hù)理服務(wù)的行列中。同時(shí)，將長期護(hù)理服務(wù)流程網(wǎng)絡(luò)化，使得在外務(wù)工的青壯年能夠及時(shí)知曉自己家中老人的現(xiàn)狀，同時(shí)也便于民眾對于長期護(hù)理服務(wù)全流程的監(jiān)督與反饋。

4.3 資金選擇

借鑒試點(diǎn)城市的基金籌集方式，農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集應(yīng)該依靠政府、個(gè)人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金三種。其中，需要注意的是，不能僅僅依靠城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，基金籌集方式要根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的實(shí)際運(yùn)行狀況，否則農(nóng)村地區(qū)的長期護(hù)理保險(xiǎn)將難以持久運(yùn)行下去。因此，農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)主要依靠政府籌集基金，形成“政府占主導(dǎo)、個(gè)人少繳費(fèi)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金占部分、社會力量作補(bǔ)充”的多元籌資機(jī)制，從而減輕農(nóng)村地區(qū)失能老人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5 結(jié)束語

本文從對農(nóng)村地區(qū)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)的必要性分析出發(fā)，基于社會福利政策分析框架，從分配的基礎(chǔ)、內(nèi)容、途徑和資金的選擇四個(gè)角度對上海、蘇州、南通、青島、石河子試點(diǎn)城市的長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案比較分析，并根據(jù)該分析框架提出在我國農(nóng)村地區(qū)實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)的政策建議，以期促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施。