慢性創(chuàng)面臨床防治的現(xiàn)狀與思考

廖文強(qiáng)，詹劍華，羅錦花，許志俊，黃 凱

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，南昌 330006)

慢性創(chuàng)面又稱慢性傷口，傷口在內(nèi)外多種因素作用下無法按照正常愈合的三期進(jìn)行，而是進(jìn)入持續(xù)的病理性炎癥狀態(tài)，這些創(chuàng)面經(jīng)過1個(gè)月以上正規(guī)治療仍不能愈合甚至無法愈合，這可能與糖尿病、感染、缺血等特定病因有關(guān)。一般情況下，正規(guī)治療1個(gè)月以上創(chuàng)面不能縮小一半，就可以稱為慢性創(chuàng)面[1-3]。慢性創(chuàng)面具有發(fā)病率高、疾病復(fù)雜、并發(fā)癥多、治療過程復(fù)雜、治療費(fèi)用貴、復(fù)發(fā)率及致殘率高等特點(diǎn)，對(duì)社會(huì)健康發(fā)展造成了巨大的危害。本文就慢性創(chuàng)面的特點(diǎn)、危害、臨床防治現(xiàn)狀、臨床防治及其創(chuàng)新性治療方法等進(jìn)行回顧性分析，旨在為慢性創(chuàng)面臨床防治提供參考依據(jù)。

1 慢性創(chuàng)面的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床分類

1.1 流行病學(xué)特點(diǎn)

相關(guān)文獻(xiàn)[4]報(bào)道，發(fā)達(dá)國家慢性創(chuàng)面發(fā)生率為2%左右，糖尿病足、壓迫性潰瘍及下肢靜脈性潰瘍是形成慢性創(chuàng)面的主要原因。在中國外科住院患者中慢性創(chuàng)面患者占1.5%～3.0%，其中創(chuàng)傷創(chuàng)面、壓迫性潰瘍、糖尿病潰瘍列為慢性創(chuàng)面的前3位[5]。

1.2 臨床分類

慢性創(chuàng)面形成的病因復(fù)雜，臨床上常見5大類型：創(chuàng)傷性潰瘍、壓迫性潰瘍、代謝性潰瘍、靜脈性潰瘍、缺血性潰瘍，其它還有感染性潰瘍、惡性潰瘍、神經(jīng)性潰瘍以及放射性潰瘍等類型[6]。

1.2.1 創(chuàng)傷性潰瘍

指因動(dòng)物咬傷、嚴(yán)重?zé)齻?、外傷骨折、化學(xué)腐蝕傷等造成的組織缺損或病變基礎(chǔ)上發(fā)生的潰瘍。創(chuàng)傷性潰瘍由于組織損傷嚴(yán)重，出現(xiàn)血管、肌腱、肌肉、骨質(zhì)等重要組織裸露，常伴有嚴(yán)重感染導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)困難[7]。

1.2.2 壓迫性潰瘍(褥瘡)

是由于身體局部皮膚軟組織長期受壓導(dǎo)致組織缺血、缺氧形成的皮膚潰瘍。在枕骨、骶尾骨等骨突部位易發(fā)生，與體位密切相關(guān)。軟組織潰瘍深淺不一，可分為四期，Ⅰ期(紅斑期)：局部受壓皮膚完整，具有不褪色紅斑，2 d內(nèi)解除受壓部位壓力癥狀消失。Ⅱ期(水皰期)：受壓部位皮膚完整性受損，局部有水泡，表皮脫落形成潰瘍；Ⅲ期：受壓部位淺表皮膚壞死，呈黑痂狀，甚至可見皮下脂肪；Ⅳ期：表皮及皮下組織均可能壞死，可深達(dá)肌肉及骨質(zhì)，往往伴有大量滲液、惡臭。

1.2.3 代謝性潰瘍

最常見于糖尿病患者血糖控制不佳引起的足部潰瘍。糖尿病足是指由下肢遠(yuǎn)端外周血管病變、神經(jīng)異常、細(xì)菌感染所導(dǎo)致的足部疼痛、壞疽、潰瘍等病變，嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢致殘[8]。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道，1/6糖尿病患者發(fā)生糖尿病足，糖尿病足截肢人數(shù)占截肢總?cè)藬?shù)的28.2%,是非創(chuàng)傷性截肢人數(shù)的33.8%,具有一期愈合率低、小截肢率高等特征。

1.2.4 靜脈性潰瘍

由于靜脈瓣功能不全導(dǎo)致靜脈壓升高，進(jìn)而下肢血液回流障礙引起局部組織缺氧、血管通透性增加、代謝障礙等病理改變，最終形成創(chuàng)面潰瘍[10]，多見于下肢。常表現(xiàn)為：局部皮膚有瘙癢感、皮膚色素沉著，潰瘍創(chuàng)面形態(tài)多樣，創(chuàng)面深淺不一、大小不等，創(chuàng)面周圍皮膚變硬[11]。

1.2.5 缺血性潰瘍

由于各種原因?qū)е轮w動(dòng)脈血管狹窄或閉塞，血液灌注不足導(dǎo)致局部組織的缺血、缺氧，最后組織壞死形成潰瘍[12]?；颊叱１憩F(xiàn)為間歇性跛行，足背動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蛳Вつw溫度降低、干燥、蒼白或發(fā)紺，抬高患肢時(shí)疼痛加劇，下垂時(shí)疼痛緩解，遇冷時(shí)疼痛可加重，夜間痛明顯。潰瘍創(chuàng)面基底蒼白、深淺不一，可深及肌腱或骨骼。

1.2.6 感染性潰瘍

由細(xì)菌、真菌、結(jié)核桿菌等感染形成的潰瘍。細(xì)菌性感染潰瘍表現(xiàn)為紅腫熱痛，創(chuàng)面加重后出現(xiàn)皮膚質(zhì)地變硬，后變軟形成膿液，皮膚破潰形成潰瘍。真菌、結(jié)核桿菌感染形成的潰瘍多表現(xiàn)為無痛性潰瘍。感染性潰瘍的部位并非固定，任何部位都可能發(fā)生，應(yīng)及時(shí)治療。

1.2.7 惡性潰瘍

是指頑固性潰瘍創(chuàng)面在炎癥介質(zhì)刺激下發(fā)生癌變和體表惡性腫瘤反復(fù)破潰糜爛形成的惡性潰瘍[13]。

1.2.8 神經(jīng)性潰瘍

指由于不同病因引起的末梢神經(jīng)變性或壞死，局部皮膚和軟組織失去了神經(jīng)支配和營養(yǎng)，皮膚感覺下降或喪失，損傷后容易導(dǎo)致皮膚潰瘍。

1.2.9 放射性潰瘍

多為皮膚放射性損傷，常見于各種惡性腫瘤的放射性治療、職業(yè)性或意外事故受到射線照射。該潰瘍創(chuàng)面形態(tài)大小不規(guī)整，創(chuàng)面污穢，常伴細(xì)菌感染，易形成潛行竇道，創(chuàng)面皮膚色素沉著，周圍瘢痕組織硬如“皮革”。該潰瘍創(chuàng)面基底條件差，很難依靠自身組織修復(fù)創(chuàng)面，則需要通過皮瓣移植方式來修復(fù)創(chuàng)面[14]。

2 慢性創(chuàng)面的危害及防治意義

2.1 危害個(gè)人心身健康

慢性創(chuàng)面的病因多種多樣，病情復(fù)雜，創(chuàng)面進(jìn)展緩慢，愈后易復(fù)發(fā)，部分創(chuàng)面存在癌變風(fēng)險(xiǎn)。在疾病的折磨下，給患者的心理健康和日常生活帶來了巨大的負(fù)面影響，同時(shí)也給照顧患者家屬帶來極大困惱。傳統(tǒng)換藥對(duì)慢性創(chuàng)面治療效果欠佳，有時(shí)只能緩解創(chuàng)面疼痛，無法根本解決創(chuàng)面問題，往往需要通過手術(shù)治療方式來達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面目的。由于創(chuàng)面血供差，微循環(huán)障礙，失活組織增多，組織糜爛滲出，細(xì)菌大量繁殖，造成創(chuàng)面嚴(yán)重感染，形成膿腫、腔隙及竇道，增加植皮或皮瓣修復(fù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，降低手術(shù)成功率，部分患者創(chuàng)面深及肌肉、骨骼、神經(jīng)等組織，需行相對(duì)高位截肢治療，致殘率高。慢性創(chuàng)面常伴隨各種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓病、尿毒癥等，如控制不佳將加重創(chuàng)面感染概率，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身性感染，如敗血癥、菌血癥等，最后導(dǎo)致感染性休克，多臟器功能衰竭，病死率明顯增加[15]。

2.2 增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

隨著年齡的增長，老年人由慢性疾病導(dǎo)致慢性創(chuàng)面的發(fā)生率也隨之增高。慢性創(chuàng)面形成機(jī)制復(fù)雜，病程較長，單一科室局部治療，效果不佳，需要多學(xué)科聯(lián)合治療，病因和創(chuàng)面同時(shí)治療，治療措施包括保守?fù)Q藥、物理治療、生長因子類藥物的應(yīng)用、營養(yǎng)補(bǔ)充、基礎(chǔ)疾病的治療、手術(shù)治療及糾正低蛋白血癥等對(duì)癥治療。治療時(shí)間長，治愈率低，復(fù)發(fā)率高，慢性創(chuàng)面治療費(fèi)用高，最后還有可能未達(dá)到患者及家屬預(yù)期的治療效果，家庭承受巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家庭生活水平明顯降低[16]。

2.3 消耗社會(huì)醫(yī)療資源

據(jù)估計(jì)，我國每年將近1億人次有創(chuàng)面修復(fù)方面的治療需求，我國慢性創(chuàng)面患者約占所有住院患者的1.7‰[17]。有報(bào)道[18]指出，人在其一生中可能患下肢潰瘍發(fā)病率為2%左右，隨著年齡增長比例還會(huì)增高。人力負(fù)擔(dān):平均每個(gè)復(fù)雜的慢性創(chuàng)面患者需要2～3人護(hù)理。造成了家庭與社會(huì)的巨大負(fù)擔(dān)[19]。1)醫(yī)療資源的占用：2008年慢性創(chuàng)面患者的住院平均天數(shù)21 d，而同期我國平均住院天數(shù)為8.6 d[19]，慢性創(chuàng)面患者住院周期長，住院次數(shù)增多[20-21]]。2)費(fèi)用負(fù)擔(dān)：2008年慢性創(chuàng)面平均治療費(fèi)用12.227萬元，而我國居民平均醫(yī)療費(fèi)用4132元[19]。而美國每年治療慢性創(chuàng)面需要超過250億美元[18]。

2.4 慢性創(chuàng)面的防治意義

目前糖尿病和肥胖的人越來越多，并呈年輕化趨勢(shì)，慢性創(chuàng)面已經(jīng)成為整個(gè)社會(huì)密切關(guān)注的健康問題，其致病因素由呈現(xiàn)“創(chuàng)傷”轉(zhuǎn)變?yōu)椤凹膊　钡男乱?guī)律[22-23]，在臨床上屬于重點(diǎn)預(yù)防疾病，國家將慢性創(chuàng)面列為大健康范疇。臨床上既要重視局部創(chuàng)面處理，更要重視原發(fā)病疾病治療，即創(chuàng)面治療與原發(fā)疾病治療并重是治療慢性創(chuàng)面的關(guān)鍵[24]。慢性創(chuàng)面不僅給患者及家屬帶來經(jīng)濟(jì)、心理、精神等方面的巨大負(fù)擔(dān)，還與國家大健康發(fā)展的要求相悖。因此，慢性創(chuàng)面的防治不僅要求個(gè)人培養(yǎng)大健康意識(shí)，各級(jí)政府及醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)加強(qiáng)疾病概念、危害性、治療方案等相關(guān)知識(shí)的普及，使得大眾對(duì)慢性創(chuàng)面疾病有充分了解，重視其防治及治療，最大化地降低慢性創(chuàng)面的發(fā)生率，讓醫(yī)療資源得以充分利用，符合國家大健康發(fā)展的要求。

3 慢性創(chuàng)面的臨床防治現(xiàn)狀

3.1 創(chuàng)面修復(fù)的發(fā)展歷程

人類對(duì)創(chuàng)面處理認(rèn)識(shí)起源于遠(yuǎn)古時(shí)代。EBERS首次提出青蛙皮作為創(chuàng)面生物敷料應(yīng)用治療燒傷和咬傷[25]。公元前700年，HOMER所著的《Iliad》中曾最早提到對(duì)清創(chuàng)和軟組織處理的描述。公元前460—377年，HIPPOCRATES闡述了化膿、一期愈合、二期愈合的臨床表現(xiàn)。在1790年由法國軍醫(yī)PIERRE JOSEPH DESAULT提出“清創(chuàng)術(shù)”的概念。20世紀(jì)90年代，發(fā)明了人工真皮、生長因子等許多創(chuàng)新性的技術(shù)來處理慢性創(chuàng)傷。在2003年第14屆國際創(chuàng)面愈合年會(huì)上，SCHULTZ等[26]學(xué)者提出創(chuàng)床準(zhǔn)備的TIME原則。即：T指清除創(chuàng)面壞死組織；I指控制炎癥、減輕感染；M指保持創(chuàng)面密閉濕潤的環(huán)境；E指去除創(chuàng)緣衰老的細(xì)胞，促進(jìn)上皮化。TIME原則被臨床醫(yī)生贊譽(yù)為有價(jià)值的創(chuàng)面治療指導(dǎo)工具，適用于臨床診療[25]。

3.2 臨床防治方法

慢性創(chuàng)面作為一種疾病，同時(shí)存在于多個(gè)科室，臨床上以護(hù)士防治為主，治療方案各不相同，慢性創(chuàng)面防治需要注重整體觀念，改善創(chuàng)面局部環(huán)境，內(nèi)外同治，中西醫(yī)結(jié)合，去除病因，改善營養(yǎng)和代謝，選擇適合創(chuàng)面愈合的外用藥。總體思路：全身狀況-創(chuàng)面情況評(píng)估-治療方案選擇-治療措施實(shí)施-臨床效果評(píng)價(jià)。

3.2.1 保守?fù)Q藥

保守?fù)Q藥是慢性創(chuàng)面最基本的治療方式。換藥目的是去除創(chuàng)面壞死組織，減少局部創(chuàng)面組織感染和損傷，為創(chuàng)面提供一個(gè)相對(duì)無菌、相對(duì)適于生長的環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[27]。創(chuàng)面換藥常選擇鹽水、阿米卡星洗滌劑、康復(fù)新液等清洗創(chuàng)面組織；常見的外用抗感染藥物有磺胺嘧啶銀乳膏、百多邦、復(fù)方多黏菌素B等，可起到局部殺菌抑菌的作用。創(chuàng)面換藥嚴(yán)格遵守?zé)o菌、清潔、清創(chuàng)、引流的原則。

3.2.2 物理療法

物理療法是利用天然或人工的物理因子作用于創(chuàng)面來達(dá)到治療疾病的方法。臨床有高壓氧治療、局部氧療、光子療法、紅外線、超聲波和體外沖擊療法等物理療法,對(duì)局部創(chuàng)面的主要作用是提高局部組織溫度、改善局部循環(huán)、毛細(xì)血管再生、加速物質(zhì)代謝、增加組織氧氣分壓、促進(jìn)細(xì)胞因子釋放、促進(jìn)肉芽組織生長、體外殺菌抗炎效應(yīng)，改善局部創(chuàng)面環(huán)境加速創(chuàng)面愈合。徐明超[28]利用遠(yuǎn)紅外線輔助治療褥瘡患者，發(fā)現(xiàn)可緩解患者疼痛，加速創(chuàng)面愈合，降低創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 生長因子類藥物

在慢性創(chuàng)面修復(fù)過程中生長因子數(shù)量降低，分布異?；蚶谜系K，最終導(dǎo)致慢性創(chuàng)面不愈。目前臨床上有重組牛堿性成纖維生長因子(rb-FGF)、重組人酸性成纖維細(xì)胞生長因子(ra-FGF)、重組人表皮細(xì)胞皮生長因子(rh-EGF)、重組人血小板生長因子(pDGF)等，生長因子可以刺激細(xì)胞增殖分化、促進(jìn)蛋白酶抑制劑的表達(dá)，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，促進(jìn)肉芽組織生長及成熟，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間進(jìn)而減少創(chuàng)面瘢痕形成[29]。

3.2.4 新型敷料

新型敷料能為創(chuàng)面快速愈合提供良好生長環(huán)境。臨床常見的有銀離子敷料、納米銀敷料、水凝膠、新型生物敷料等。銀離子敷料包括納米銀敷料和銀離子藻酸鹽敷料，它通過重金屬銀離子使細(xì)菌蛋白質(zhì)變性，發(fā)揮殺菌效果。納米銀敷料通過破壞病原菌細(xì)胞膜、阻礙微生物呼吸鏈等機(jī)制，進(jìn)而達(dá)到清除創(chuàng)面病原菌目的，且極少產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象[30]。銀離子藻酸鹽敷料可減少創(chuàng)面滲出物流失并營造一個(gè)濕性環(huán)境，在慢性創(chuàng)面治療取得滿意效果。水凝膠具有抗菌、保護(hù)創(chuàng)面新鮮肉芽組織、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少創(chuàng)面疼痛感[31]，作為創(chuàng)面覆蓋材料，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料具有良好生物組織相容性、免疫排斥反應(yīng)低[32]、減輕瘢痕攣縮、營造適宜溫濕創(chuàng)面環(huán)境和加速血管化形成等優(yōu)勢(shì)。新型PRP抗菌保濕敷料具有保濕、彈性好、抗菌性能高、致敏性低等優(yōu)勢(shì)，加速創(chuàng)面愈合。

3.2.5 負(fù)壓吸引技術(shù)(VSD)

VSD出現(xiàn)為各種難愈合及感染創(chuàng)面治療提供了新的思路及方案。VSD利用負(fù)壓吸引裝置使創(chuàng)面形成負(fù)壓，使相關(guān)細(xì)胞因子和酶類表達(dá)增加，達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面加速愈合。具有如下優(yōu)點(diǎn)：1)增加創(chuàng)面血供，促進(jìn)毛細(xì)血管再生，改善創(chuàng)面微循環(huán)，降低血管通透性，減少創(chuàng)面周圍組織水腫，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；2)及時(shí)有效清除創(chuàng)面壞死物、細(xì)菌及滲出物，減少創(chuàng)面感染，為創(chuàng)面營造清潔的環(huán)境，有利于肉芽組織生長；3)具有極好的組織相容性，對(duì)組織無刺激性；4)創(chuàng)面處于封閉狀態(tài)，可隔絕空氣污染，有效地防止污染和交叉感染；5)可減少創(chuàng)面敷料更換次數(shù)，減少患者換藥疼痛。嚴(yán)重組織缺損創(chuàng)面經(jīng)VSD治療后，待患者創(chuàng)面基底紅潤新鮮，可行二期植皮、皮瓣移植等手術(shù)治療，提高皮片及皮瓣存活率。VSD技術(shù)對(duì)慢性創(chuàng)面臨床治療效果廣受好評(píng)。

3.2.6 手術(shù)治療

3.2.6.1 清創(chuàng)手術(shù)

早期清創(chuàng)對(duì)控制創(chuàng)面感染起到了至關(guān)重要的作用，常見清創(chuàng)方法有機(jī)械清創(chuàng)、水刀清創(chuàng)、超聲波清創(chuàng)等。清創(chuàng)過程應(yīng)盡可能將失活組織清除；創(chuàng)面水腫或不健康肉芽組織盡早清除；竇道創(chuàng)面充分暴露腔隙，徹底清除；感染創(chuàng)面徹底清除感染源，并聯(lián)合應(yīng)用全身抗生素及加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療。清創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合VSD技術(shù)應(yīng)用，可更好地控制創(chuàng)面感染，改善血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，為二期植皮和皮瓣移植創(chuàng)造條件。

3.2.6.2 植皮和皮瓣移植

植皮和皮瓣移植是覆蓋慢性創(chuàng)面最直接有效的手術(shù)方式。對(duì)于大面積燒傷、潰瘍面較大、外傷性皮膚缺損等慢性創(chuàng)面，可在創(chuàng)面基底組織新鮮潮紅后選擇刃厚皮或中厚皮移植；對(duì)于手部、面部、關(guān)節(jié)等功能部位的外傷或創(chuàng)傷，可選擇大張中厚皮或全厚皮移植進(jìn)行修復(fù)；對(duì)于重要組織裸露(肌腱、神經(jīng)、骨質(zhì)、血管)、頑固性潰瘍(放射性潰瘍)等慢性創(chuàng)面，則需要皮瓣移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)。皮瓣移植對(duì)供區(qū)創(chuàng)傷較大，患者痛苦程度大，且術(shù)后創(chuàng)面臃腫影響美觀，手術(shù)難度較大，皮瓣存活率不高，因此皮瓣移植修復(fù)慢性創(chuàng)面飽受爭議[33-34]。

3.2.6.3 橫向骨搬移術(shù)

橫向骨搬移術(shù)主要治療下肢動(dòng)脈閉塞、糖尿病足等疾病所致慢性創(chuàng)面。脛骨橫向骨搬移術(shù)可激活組織細(xì)胞再生或增殖，促使骨搬移區(qū)域新生細(xì)小動(dòng)脈，血管再生，改善局部創(chuàng)面血液循環(huán)，提高局部皮溫，緩解創(chuàng)面疼痛,使慢性創(chuàng)面形成豐富血管網(wǎng)，加速慢性創(chuàng)面愈合[35]。

3.3 臨床防治的不足

慢性創(chuàng)面在基層醫(yī)院治療手段單一，缺乏專門創(chuàng)面修復(fù)中心，缺乏專業(yè)創(chuàng)面修復(fù)臨床醫(yī)師，缺乏專業(yè)護(hù)士，缺乏多學(xué)科協(xié)同診治，缺乏標(biāo)準(zhǔn)和指南，臨床重視不夠，治療技術(shù)單一，治療體系不完整，缺乏系統(tǒng)的理論體系。由慢性疾病引起的醫(yī)療需求日益增加與我國醫(yī)療服務(wù)缺乏的矛盾越來越突出，具體表現(xiàn):1)由于各醫(yī)院幾乎沒有專門治療慢性創(chuàng)面的科室，所以這類患者找不到合適的就醫(yī)去處；2)各醫(yī)院缺乏專業(yè)創(chuàng)面修復(fù)臨床醫(yī)師，缺乏專業(yè)護(hù)士，對(duì)創(chuàng)面處理認(rèn)識(shí)不足，使患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)；3)創(chuàng)面修復(fù)涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，患者輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室得不到系統(tǒng)治療；4)針對(duì)慢性創(chuàng)面，目前缺乏符合國情的臨床指南和診療常規(guī)，有待于通過大樣本、多中心的臨床實(shí)踐逐步建立完善；5)臨床上由于對(duì)慢性創(chuàng)面重視度不夠，導(dǎo)致慢性創(chuàng)面患病率增加，尤其是癱瘓、老年人群等；6)臨床上治療技術(shù)單一，導(dǎo)致慢性創(chuàng)面治療周期延長，給患者造成經(jīng)濟(jì)和身體雙重打擊，因此在創(chuàng)面修復(fù)研究領(lǐng)域，需要吸納跨學(xué)科的理論和技術(shù)；7)在臨床上往往只重視創(chuàng)面處理，而忽略原發(fā)疾病的治療，缺乏完整的治療體系及理論體系，導(dǎo)致慢性創(chuàng)面治療效果不佳，加重患者病情；8)慢性創(chuàng)面疾病具有“小病房、大門診”的特點(diǎn)，相當(dāng)一部分患者在門診換藥即可，需要深度治療或手術(shù)方才住院。

4 思考與展望

4.1 重視慢性創(chuàng)面臨床防治

由于慢性疾病與老齡化不斷加劇導(dǎo)致各種慢性創(chuàng)面的治療需求日益增加，2019年12月3日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布了“關(guān)于加強(qiáng)體表慢性難愈合創(chuàng)面(潰瘍)診療管理工作的通知”[36]，還發(fā)布了有關(guān)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)面修復(fù)科基本標(biāo)準(zhǔn)”和“創(chuàng)面修復(fù)科臨床醫(yī)師，護(hù)士基本技能要求”2個(gè)指導(dǎo)性文件[36]，這種以國家意志和行動(dòng)來指導(dǎo)慢性創(chuàng)面臨床防治體現(xiàn)了國家的高度重視。付小兵[37]院士從創(chuàng)新的理論體系、有效管理體系、完備的技術(shù)體系、轉(zhuǎn)化的產(chǎn)品體系、合作的護(hù)理體系、融合的健康體系六個(gè)方面闡述中國特色創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科建設(shè)的內(nèi)涵，立足于中國實(shí)際情況，以解決中國老百姓面臨的巨大創(chuàng)面治療需求和促進(jìn)中國創(chuàng)面學(xué)科體系的完善及標(biāo)準(zhǔn)化。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循國家文件積極開展創(chuàng)面修復(fù)中心建設(shè)，倡導(dǎo)建立“基于大醫(yī)院創(chuàng)面治療中心和社區(qū)衛(wèi)生中心雙向聯(lián)動(dòng)與轉(zhuǎn)診機(jī)制”[38]和以“在醫(yī)師指導(dǎo)下的，護(hù)士積極參與的創(chuàng)面治療職業(yè)體系”[36]，形成強(qiáng)有力的創(chuàng)面治療專業(yè)團(tuán)隊(duì)，可更好地服務(wù)于患者，并充分合理利用醫(yī)療資源。

4.2 加強(qiáng)慢性創(chuàng)面臨床防治的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

由于慢性創(chuàng)面治療周期長，難度大，臨床上沒有相應(yīng)的科室收治此類病患，導(dǎo)致患者輾轉(zhuǎn)各個(gè)臨床科室，延誤病情，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)?！盁o錫模式”很好地解決了這個(gè)問題，并在全國進(jìn)行推廣。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極采用慢性創(chuàng)面專病分級(jí)治療模式，加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)診療模式，為患者提供整體性、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)。針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)創(chuàng)面治療技術(shù)指導(dǎo)的需求，大醫(yī)院創(chuàng)面治療專家通過4G技術(shù)可以指導(dǎo)多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)師對(duì)創(chuàng)面開展專科治療[39]，這樣不僅方便了患者求醫(yī)，而且在保證醫(yī)療質(zhì)量、改善慢性創(chuàng)面治愈率方面發(fā)揮著重要作用。既方便了患者就醫(yī)，又保證了醫(yī)療質(zhì)量，提高慢性創(chuàng)面治愈率起到了重要作用。此外，WIFI、公眾號(hào)、APP等技術(shù)的利用，對(duì)解決基層治療問題起到了一定作用。由于中國老百姓對(duì)各種慢性創(chuàng)面形成知識(shí)缺乏了解和重視不夠等，應(yīng)在媒體上加強(qiáng)對(duì)慢性創(chuàng)面相關(guān)知識(shí)和預(yù)防體系的宣傳，提高公眾的重視度。

4.3 建立慢性創(chuàng)面臨床防治的MDT診療模式

由于慢性創(chuàng)面患者基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，醫(yī)院科室劃分越來越細(xì)，僅僅單個(gè)科室無法滿足慢性創(chuàng)面患者治療需求，需要多學(xué)科聯(lián)合診療，多學(xué)科(MDT)診療模式是一個(gè)必然的趨勢(shì)。在國內(nèi)外，MDT診療模式被許多醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用到慢性創(chuàng)面的治療中，獲得意想不到的效果，今后將積極推廣到臨床治療中，讓更多患者享受MDT診療模式帶來的福祉，慢性創(chuàng)面MDT涵蓋骨科、內(nèi)分泌科、血管外科、介入科、燒傷整形科、急診科、康復(fù)科、護(hù)理傷口治療小組等?？瓶剖?，充分利用多學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，為患者設(shè)計(jì)針對(duì)性個(gè)體化治療方案，讓患者獲得高效、快捷、便利的治療途徑。慢性創(chuàng)面MDT診療模式注重全身治療與局部創(chuàng)面處理的關(guān)系，整合內(nèi)分泌科、骨科、血管外科、康骨科、放射介入、傷口治療中心等多?？萍夹g(shù)，通過抗感染、血管再通或再建、血糖控制、營養(yǎng)支持、改善局部微循環(huán)、手術(shù)治療等措施，療效顯著，致殘率明顯降低。

4.4 新治療方法

4.4.1 干細(xì)胞移植

包括骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞、脂肪干細(xì)胞和誘導(dǎo)多潛能干細(xì)胞等[40]。脂肪干細(xì)胞與骨髓干細(xì)胞有著相同的增殖分化潛力，但脂肪組織豐富易獲得足夠多的細(xì)胞，無太多醫(yī)學(xué)倫理方面問題，可在臨床上廣泛應(yīng)用。在創(chuàng)面局部注射脂肪干細(xì)胞，通過增殖分化產(chǎn)生足夠多的細(xì)胞加速傷口的上皮化、改善血管再生、促進(jìn)膠原蛋白的合成、促進(jìn)生長因子和細(xì)胞因子分泌，促進(jìn)肉芽組織形成，從而加速創(chuàng)面愈合，提高創(chuàng)面愈合率，為慢性創(chuàng)面治療提供一種可行的治療方案[41]。干細(xì)胞移植在慢性創(chuàng)面治療上尚缺乏具體的標(biāo)準(zhǔn)和指南，但在慢性創(chuàng)面治療方面展現(xiàn)出巨大的潛力，為未來的慢性創(chuàng)面修復(fù)提供了新的治療方向[42]。

4.4.2 基因治療

將外源性正常的基因DNA或RNA片段導(dǎo)入靶組織和靶細(xì)胞中，修正或彌補(bǔ)異常、缺陷的基因，抑制或終止異?；虻谋磉_(dá)，最終達(dá)到治療的目的[43]。基因治療包括體內(nèi)法和體外法，體外法指體外擴(kuò)增后改變其基因型，篩選高表達(dá)目的基因回植體內(nèi)，體內(nèi)法將載有目的基因的載體直接注入受損創(chuàng)面。將兩種方法聯(lián)合組織工程皮膚的應(yīng)用，可促進(jìn)肉芽組織生長，加速再上皮化和創(chuàng)面愈合。高建廷等[44]在雄性老鼠脊柱兩側(cè)做直徑1 cm圓形全層皮膚缺損創(chuàng)面，采用真皮支架Integra作為創(chuàng)面覆蓋物，實(shí)驗(yàn)組在皮下注射基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1α(SDF-1α)與對(duì)照組比較，在第3、6、12、18和24天創(chuàng)面肉芽組織厚度和新生血管情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，證明SDF-1α聯(lián)合Integra支架可加速修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面。基因治療提供了新的發(fā)展方向，尋求更高效、更安全的基因治療對(duì)慢性創(chuàng)面治療至關(guān)重要。

4.4.3 富血小板血漿(PRP)

PRP指靜脈血經(jīng)濃縮和分離等處理后獲取的血小板和血漿濃縮液，血小板的濃度是全血濃度的5倍以上。PRP中含有大量生長因子及蛋白質(zhì)。PRP對(duì)慢性創(chuàng)面的作用如下：1)PRP作為局部敷料可為創(chuàng)面營造濕潤環(huán)境，補(bǔ)充創(chuàng)面生長因子，PRP主要生長因子包括轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、TGF-β2、內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)、成纖維細(xì)胞生長因子(FGF)、胰島素樣生長因子(IGF)[45]；2)PRP促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管再生，重建局部血液循環(huán)；3)PRP調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的合成；4)PRP的抗炎、抑菌作用。PRP治療慢性創(chuàng)面，不僅加速創(chuàng)面愈合，還可減少創(chuàng)面水腫、疼痛、瘢痕增生等[46]。PRP來源于自體血，具有制作簡單、對(duì)組織損傷小、無免疫排斥等優(yōu)勢(shì)，在臨床上具有良好的應(yīng)用前景。

4.4.4 人工真皮移植

人工真皮移植適用于深度燒傷、慢性皮膚潰瘍等各種真皮缺損創(chuàng)面的修復(fù)。人工真皮包括上層的硅膠膜層和下層的海綿狀膠原支架層。硅膠膜層具有防止水分蒸發(fā)及阻隔微生物侵入的作用；海綿狀膠原支架層可促進(jìn)創(chuàng)面血管化，為后期植刃厚皮創(chuàng)造良好的植皮條件。人工真皮具有免疫排斥低和良好的生物相容性[47]，手術(shù)時(shí)間短、麻醉風(fēng)險(xiǎn)低，減少體液丟失，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，減輕瘢痕形成，皮膚彈性、柔韌性好，改善皮膚外觀、功能，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面取得較好的效果，在慢性創(chuàng)面的修復(fù)上具有廣闊的應(yīng)用前景[48-49]。

4.4.5 內(nèi)鏡技術(shù)

針對(duì)竇道等創(chuàng)面的解剖特點(diǎn)，將內(nèi)鏡技術(shù)及相關(guān)輔助方法引入創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域符合外科微創(chuàng)理念和創(chuàng)面修復(fù)基本原則，是創(chuàng)面修復(fù)學(xué)科發(fā)展的必由之路,采用內(nèi)鏡技術(shù)是治療竇道創(chuàng)面的新方法[50]。唐佳俊等[51]利用內(nèi)鏡對(duì)臨床竇道型慢性創(chuàng)面進(jìn)行探查，臨床實(shí)踐證明相較于常規(guī)檢查，內(nèi)鏡檢查與常規(guī)檢查相比，對(duì)竇道型慢性創(chuàng)面的測(cè)量和觀察有一定的優(yōu)勢(shì)，并有望發(fā)展為對(duì)這類創(chuàng)面的診斷和治療的有效手段。

4.5 結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)科研水平飛速發(fā)展，對(duì)慢性創(chuàng)面形成機(jī)制、病理生理過程等方面研究不斷深入，新的生物技術(shù)不斷誕生，為慢性創(chuàng)面提供新的治療方向及啟發(fā)，也為臨床治療提供更加完整的治療體系和理論體系?；虔煼ā⒏杉?xì)胞移植、內(nèi)鏡技術(shù)等新技術(shù)都是未來研究的熱點(diǎn)。