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    秦國(guó)政教授化裁當(dāng)歸芍藥散治療婦科病經(jīng)驗(yàn)擷英*

    2021-12-05 05:27:48陳曙輝林煦垚張明強(qiáng)秦國(guó)政
    西部中醫(yī)藥 2021年4期
    關(guān)鍵詞:雞血藤菟絲子益母草

    陳曙輝 ,林煦垚,張明強(qiáng),秦國(guó)政

    1 湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065;2 云南中醫(yī)藥大學(xué);3 云南省中醫(yī)醫(yī)院

    女子因具有“經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳”的生理特點(diǎn),故必然有別于男子疾病的發(fā)生,而中醫(yī)治療婦科病療效顯著、優(yōu)勢(shì)明顯。秦國(guó)政教授系云南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)術(shù)委員會(huì)主任委員、二級(jí)教授、一級(jí)主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事暨男科分會(huì)主任委員和外科分會(huì)副主任委員,第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,云嶺學(xué)者,云嶺名醫(yī),享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。他從事醫(yī)療行業(yè)、教學(xué)、科研工作30 余年,治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),辨證精微,活用經(jīng)方。秦國(guó)政教授臨床中對(duì)婦科病證,如帶下病、月經(jīng)失調(diào)、不孕癥等,有獨(dú)特見(jiàn)解與深入研究。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)3 載,受益匪淺?,F(xiàn)將秦老師活用當(dāng)歸芍藥散治療婦科病經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以供同道參考。

    1 理論基礎(chǔ)

    “當(dāng)歸芍藥散”出張仲景《金匱要略》,當(dāng)歸芍藥散主治“婦人懷妊,腹中痛”“婦人腹中諸疾痛”,經(jīng)文未能確指何病,后世注家多從方或以藥測(cè)證,認(rèn)為其痛因肝木乘脾、肝虛血滯、脾虛濕阻所致,除腹中攣急疼痛外,當(dāng)見(jiàn)小便不利、腹微脹滿、頭面或四肢或足跗浮腫、眩暈等癥,其舌質(zhì)當(dāng)?shù)蛴凶蠚?、舌苔多薄白,脈多弦滑或弦澀不暢?!秼D人妊娠病脈證并治第二十》記載,當(dāng)歸芍藥散原方由“當(dāng)歸三兩”“芍藥一斤”“茯苓四兩”“澤瀉半斤”“白術(shù)四兩”“芎窮半斤”組成。用法是“杵為散,取方寸匕,酒和日三服”[1]。方中芍藥為君養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛;臣以當(dāng)歸、川芎調(diào)肝和血;佐伍茯苓、澤瀉協(xié)白術(shù)以滲濕健脾。諸藥合用,肝氣疏而脾濕祛,氣機(jī)調(diào)和,則諸癥自愈[1]。

    秦老師認(rèn)為婦科病病機(jī)多為氣、血、水失調(diào)。經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜病在婦人身都是以血為用,而且皆易耗血,致使機(jī)體常處于血偏不足,氣偏有余的狀態(tài),且情緒易波動(dòng)。正如《靈樞·五音五味》篇記載:“婦人之生,有余于氣,不足以血,以其數(shù)脫血也”[2]。女子以肝為先天,情志變化常引起肝失疏泄,導(dǎo)致氣的失調(diào),而寒、熱、濕邪常引起血的失調(diào)。氣血相互依存,傷血必及氣,傷氣必及血。而水濕易搏于血,易礙于氣,若濕郁成疾,可成痰濕,濕郁化熱,可成濕熱,寒濕相合化為寒濕,均可致各種婦科疾病的發(fā)生。

    當(dāng)歸芍藥散是經(jīng)典的活血利水法代表方?!端畾獠 吩疲骸敖?jīng)為血,血不利則為水,名曰血分”[1]。月經(jīng)因于血溢胞宮,若經(jīng)水不通、血行不利,可滲出脈外而為水。由月經(jīng)不調(diào)阻礙水氣的運(yùn)行而形成的水腫,名曰血分?!把焕辈煌谘?,“血不利”輕于血瘀,乃“血滯”不暢之意?!把焕敝?huà)D人多有月事異常,或痛經(jīng),或月經(jīng)前期、后期,或月經(jīng)過(guò)多、過(guò)少,或崩漏、閉經(jīng)等[3]?!把焕麆t為水”“血滯水亦滯也”,在婦科疾病中多指水氣為患,如帶下、經(jīng)行泄瀉等。可見(jiàn),當(dāng)歸芍藥散主治病證的病機(jī)為血水不調(diào)。當(dāng)歸芍藥散又是調(diào)和肝脾的經(jīng)典代表方,其組方既補(bǔ)瀉兼施、瀉中寓補(bǔ),又津血并調(diào)、治血為主,以達(dá)肝脾同治之目的。因此,其病機(jī)血水不調(diào)又當(dāng)為肝虛血滯、脾虛濕停、肝脾不和所致,血虛則沖任乏源,脈道不暢,氣化失常,水濕停聚。

    當(dāng)歸芍藥散血、水、氣同調(diào),全方由白芍、當(dāng)歸、川芎3味“血分藥”,及白術(shù)、茯苓、澤瀉3味“水分藥”組成,其中白芍與白術(shù)又為“氣藥”。諸藥合用可調(diào)氣、和血、利濕,使肝木條達(dá)、脾土氣暢、血津健運(yùn)。當(dāng)歸芍藥散功能與婦科病病機(jī)吻合,故可以用當(dāng)歸芍藥散治療婦科多數(shù)疾病。臨證須圍繞氣、血、水權(quán)衡調(diào)治,三味血藥與三味水藥當(dāng)據(jù)患者病證、體質(zhì)增減用量。

    綜上,秦老師認(rèn)為凡肝郁乘脾、肝脾不和、肝虛血滯、脾虛濕阻所致婦科疾病見(jiàn)腹中攣急疼痛、小便不利、腹微脹滿、頭面或四肢或足跗浮腫、眩暈、面色萎黃、腰膝或肚腹易冷等癥,舌淡或有紫氣、舌苔薄白,脈弦滑或弦澀或沉而弱者,可用本方為基礎(chǔ)加減治療。但辨證屬濕熱、實(shí)熱、陰虛火旺諸證者,切不能用此方治療。

    2 經(jīng)方化裁

    2.1 月經(jīng)病月經(jīng)不調(diào)中,合乎本方者多為月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少及閉經(jīng),且服藥時(shí)間多選用在經(jīng)前期。此病當(dāng)以調(diào)為主,加補(bǔ)腎益精藥,調(diào)腎以養(yǎng)精血,并伍以養(yǎng)血活血通經(jīng)藥,如:雞血藤、丹參、枸杞子、炒菟絲子、益母草等。因腎為先天之本,元?dú)庵?,腎精足則腎氣盛,精能生血,血能化精,精血滿盈胞宮,溢而為經(jīng)血。正如《傅青主女科》云:“腎氣本虛,又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶”[4]。若以經(jīng)行腹痛為主者,加養(yǎng)血活血通經(jīng)藥,酌以理氣溫經(jīng)藥,如:雞血藤、丹參、益母草、炒艾葉、炙香附、桂枝等。若為多囊卵巢綜合征者,加養(yǎng)血活血通經(jīng)藥,同時(shí)配伍化痰軟堅(jiān)、散郁結(jié)之品,如雞血藤、丹參、枸杞子、炒菟絲子、益母草、夏枯草、生龍骨、生牡蠣等。

    2.2 婦科雜病子宮肌瘤者,加化痰軟堅(jiān)之品,如制鱉甲、生龍骨、生牡蠣、炒皂角刺、路路通等。卵泡或內(nèi)膜發(fā)育不全者,加雞血藤、丹參、枸杞子、炒菟絲子、炙黃芪、黃精等以活血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)脾腎。輸卵管不暢、排卵障礙者,加雞血藤、丹參、益母草、炒皂角刺、路路通等藥以活血調(diào)經(jīng)通絡(luò)。內(nèi)膜異位(倒經(jīng))者,加活血調(diào)經(jīng)之品,如雞血藤、丹參、益母草、川牛膝等,其中川牛膝引藥下行。子宮下垂者,合補(bǔ)中益氣丸加炒菟絲子、枸杞子等。此外,肝脾不和所致黃褐斑者,選加活血、涼血之品,如雞血藤、丹參、炒菟絲子、白芷、大青葉、紫草等。

    3 典型病例

    案1痛經(jīng)病例:張某,女,25 歲,未婚,學(xué)生。因“反復(fù)痛經(jīng)6年余”于2016年12月9日來(lái)診?;颊咦栽V:12 歲初潮,經(jīng)期 3~4 天,周期 28 天,月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)量可,色黯,夾少量血塊,每到行經(jīng)前一天少腹疼痛難忍,納眠可,二便調(diào),舌紅苔薄白,脈細(xì)。平素喜食冷飲。輔助檢查:婦科B 超顯示子宮、附件未見(jiàn)明顯異常。秦老師診為痛經(jīng)(寒凝血瘀證),治以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛,方用當(dāng)歸芍藥散加味。藥物組成:當(dāng)歸30 g,炒白芍30 g,川芎 10 g,茯苓 30 g,炒澤瀉 30 g,炒白術(shù)30 g,雞血藤30 g,丹參30 g,枸杞子30 g,炒菟絲子30 g,益母草15 g,炒艾葉10 g,炙香附10 g,桂枝15 g,炒小茴香10 g,炒麥芽30 g。連服7 劑后行經(jīng)疼痛較前明顯減輕,后繼予上方7 劑,隨訪半年療效滿意。

    按《血證論》云:“若無(wú)瘀血,則經(jīng)自流通,安行無(wú)恙”[5]?!端貑?wèn)·舉痛論篇》指出:“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣(澀)而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛”[6]。此案系氣血不足,血海空虛,寒濕之邪乘虛侵襲,凝聚于下焦,經(jīng)血運(yùn)行阻滯而致經(jīng)行腹痛,非單一止痛可解,當(dāng)以溫補(bǔ)活血,散寒止痛并用。方中當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血溫經(jīng),活血化瘀;白芍養(yǎng)血柔肝止痛;茯苓、澤瀉滲濕助白術(shù)健脾,燥濕得宜則中氣治、血自生;雞血藤、丹參、益母草活血調(diào)經(jīng);枸杞子、菟絲子滋補(bǔ)肝腎;小茴香、桂枝、香附溫經(jīng)散寒,理氣止痛,并能引諸藥直達(dá)少腹,使正復(fù)邪祛,寒邪得辛熱而驅(qū)散,絡(luò)脈因散瘀而調(diào)暢,痛經(jīng)乃止。全方補(bǔ)血、行氣、溫里、補(bǔ)氣并用。秦老師認(rèn)為在瘀血未去,新血未生,瘀血而兼血虛的情況下,配伍養(yǎng)血藥,具有補(bǔ)血活血的雙重作用。而血為氣配,血隨氣行,亦隨氣滯,故臨癥時(shí)宜配以行氣活血藥,或配以行氣疏肝藥。而伍之溫里藥,一方面可以消除病因,溫里散寒以治本;一方面可以溫通血脈以治標(biāo),標(biāo)本同治,體現(xiàn)了“溫則消而去之”“治病求本”的治法。合補(bǔ)氣藥,既可補(bǔ)氣以生血,補(bǔ)氣以行血,或增強(qiáng)補(bǔ)血之功,或助祛瘀之力,使得氣血暢行。此外,臨床觀察發(fā)現(xiàn)本方能明顯改善原發(fā)性痛經(jīng)患者的疼痛程度和持續(xù)時(shí)間[7]。實(shí)驗(yàn)研究表明,當(dāng)歸芍藥散治療痛經(jīng)的機(jī)制可能一是通過(guò)升高子宮組織勻漿中的一氧化氮同時(shí)降低內(nèi)皮素量達(dá)到改善子宮供血,并且抑制子宮收縮[8]或緩解子宮平滑肌痙攣的目的[9];二是干預(yù)血漿AVP系統(tǒng)[10]。

    案2月經(jīng)后期病例:董某,女,28 歲,已婚,昆明官渡區(qū)人。2016 年4 月10 日患者因“月經(jīng)后期伴痛經(jīng)、乳脹痛1年余”就診。患者自訴12歲初潮,經(jīng)期3~5 天,平素情緒低落,近1 年來(lái)周期常延后 7 天以上 ,2016 年 2 月 15 日經(jīng)行后于 2016 年3月29日再行,月經(jīng)量可,色黯,夾血塊,經(jīng)期腹部持續(xù)疼痛、乳房脹痛,白帶量多色黃有異味。納可眠安,大便先干后稀,小便調(diào),舌紅苔薄黃微膩,脈沉細(xì)弦。婦科B 超顯示子宮、附件未見(jiàn)明顯異常。診為月經(jīng)不調(diào)(肝脾不和證),治以調(diào)和肝脾,方用當(dāng)歸芍藥散加味。藥物組成:當(dāng)歸20 g,炒白芍30 g,川芎 10 g,炒白術(shù) 30 g,茯苓 30 g,炒澤瀉30 g,雞血藤30 g,丹參30 g,枸杞子30 g,炒菟絲子30 g,益母草10 g,焦山楂30 g,炒艾葉10 g,炒麥芽30 g。7 劑,每日1 劑,水煎分服。經(jīng)治療2周,2016 年 4 月 24 日來(lái)潮,經(jīng)量可,色黯紅,少量小血塊,時(shí)感痛經(jīng)、乳房及斜肋部脹悶不適,納可眠安,二便調(diào),舌紅苔薄白,脈弦細(xì)。繼守上方繼服 28 劑,2016 年 5 月 25 日,經(jīng)行量可,無(wú)血塊,痛經(jīng)乳脹偶發(fā),納眠可,二便調(diào),舌淡苔薄白,脈弦細(xì),繼服上藥1個(gè)月以鞏固療效。隨訪月經(jīng)正常。

    按經(jīng)遲而腹痛,責(zé)之于血瘀;經(jīng)遲而乳脹,責(zé)之于氣滯;經(jīng)遲而帶多,責(zé)之于水濕。明代薛己曾言:“其過(guò)期而至者有因脾經(jīng)血虛,有因肝經(jīng)血少,有因氣虛血弱”[11]。然患者郁傷肝脾,是因肝氣郁滯,橫逆犯脾,脾氣虛衰,則氣虛血少,經(jīng)水乏源。然氣滯致瘀,氣虛致瘀,血虛亦瘀,血瘀貫穿始終。脾虛則水濕運(yùn)化不利,發(fā)為帶多。肝為將軍之官,其性剛烈,必當(dāng)柔肝斂肝,補(bǔ)肝血而制肝用,治以當(dāng)歸芍藥散調(diào)和肝脾,通暢氣機(jī),加雞血藤、丹參、益母草、艾葉等活血調(diào)經(jīng)止痛之品;枸杞子、菟絲子合用,亦為滋肝腎之陰、益精血不足而設(shè);山楂入肝經(jīng)血分,能行氣活血、祛瘀止痛;炒麥芽疏肝解郁,兩者還能消積導(dǎo)滯,顧護(hù)脾胃。全方氣、血、水同調(diào),肝木條達(dá)、脾土氣暢、血津健運(yùn),月事焉能不如期來(lái)乎。臨床實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí),當(dāng)歸芍藥散能有效升高雌二醇、孕酮水平,調(diào)整體內(nèi)激素水平[12],或直接調(diào)控卵巢的分泌功能,促進(jìn)17β-雌二醇的分泌[13],達(dá)到調(diào)節(jié)月經(jīng)目的。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)該方能改善血液流變性和甲皺微循環(huán)的異常狀態(tài),認(rèn)為可能與其活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的作用機(jī)制有關(guān)[14]。

    案3不孕證病例:許某,女30歲,已婚,昆明人,因結(jié)婚兩年未避孕未孕而于2013 年8 月15 日就診。15 歲月經(jīng)初潮,經(jīng)期3 天,周期28 天,經(jīng)量少、經(jīng)色黑,無(wú)血塊、痛經(jīng)、腰酸、乳房脹痛?;颊咂剿?zé)o特殊不適,曾服中藥助孕仍未孕,平素納食一般,二便調(diào),舌紅苔黃,脈細(xì)。B 超示子宮內(nèi)膜薄、卵泡發(fā)育不全、子宮附件無(wú)異常,某院晶氧檢查示雙側(cè)輸卵管通而不暢。診為不孕癥(肝脾不調(diào)證),治以調(diào)和肝脾助孕,方用當(dāng)歸芍藥散加味。藥物組成:當(dāng)歸20 g,炒白芍30 g,川芎10 g,炒白術(shù)30 g,茯苓30 g,炒澤瀉30 g,雞血藤30 g,丹參30 g,枸杞子30 g,菟絲子30 g,益母草10 g,炒皂角刺10 g,炙黃芪30 g,連翹10 g,阿膠珠10 g,路路通10 g。7 劑,每日1 劑,水煎分服,經(jīng)期停藥。服上藥加減治療3個(gè)月后月經(jīng)正常,婦科B超示子宮及雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常聲像,以前方加獨(dú)活15 g繼服14劑,以鞏固療效。2個(gè)月后懷孕。

    按《醫(yī)學(xué)心悟·求嗣》指出:“子嗣者,極尋常事,而不得者,則極其艱難,皆由男女之際,調(diào)攝未得其方也”[15]。不孕癥并不是一個(gè)孤立單純的疾病,病因復(fù)雜,該患者輸卵管通而不暢是其主要原因?!毒霸廊珪?shū)·婦人規(guī)》云:“經(jīng)血為水谷之精氣……凡其源源而來(lái),生化于脾,總統(tǒng)于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于腎,以灌溉一身……婦人則上為乳汁,下歸血海而為經(jīng)脈”[16]。又云:“女子以血為主,血旺則經(jīng)調(diào),而子嗣、身體之盛衰,無(wú)不肇端于此,故治婦人之病,當(dāng)以經(jīng)血為先”[16]。秦老師尊先賢之精辟論述,倡導(dǎo)既要做到以調(diào)和肝脾為原則,達(dá)到助孕之目的,更要注意整體及兼證的調(diào)理。秦老師認(rèn)為該患者脾失健運(yùn)、肝血不足,導(dǎo)致氣血失調(diào)、沖任失和,而致經(jīng)少、不孕,故予以當(dāng)歸芍藥散調(diào)和肝脾。方中枸杞子、菟絲子補(bǔ)腎調(diào)經(jīng);阿膠珠更助補(bǔ)血之功;益母草、雞血藤、丹參、路路通、皂角刺活血通絡(luò);連翹散結(jié)加強(qiáng)通絡(luò)之效;另加炙黃芪,蓋其為補(bǔ)中益氣之要藥,補(bǔ)脾益氣、利尿消腫,標(biāo)本兼治,故可加強(qiáng)健脾利水之效,再而黃芪、當(dāng)歸合用使氣旺血生,寓“陽(yáng)生則陰長(zhǎng)”之意,使有形之血生于無(wú)形之氣也。相關(guān)研究也表明,當(dāng)歸芍藥散可直接作用于下丘腦-垂體-卵巢軸[17],并能明顯促進(jìn)卵巢顆粒細(xì)胞增殖來(lái)調(diào)節(jié)卵泡,具有促排卵的作用[18-19],還能降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

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