手-膝位結(jié)合娩后肩法接產(chǎn)肩難產(chǎn)2例護(hù)理

呂海榮，王 妮

（西安市人民醫(yī)院/西安市第四醫(yī)院，陜西 西安 710004）

肩難產(chǎn)（shoulder dystocia）是指胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方，用常規(guī)手法不能娩出胎兒雙肩［1］。肩難產(chǎn)的發(fā)生率為0.2%～3.0%［2-3］。肩難產(chǎn)如果處理不當(dāng)，將會引起嚴(yán)重的母嬰并發(fā)癥，給產(chǎn)婦和家屬帶來極大的痛苦，也會引起醫(yī)療糾紛，給助產(chǎn)士帶來極大的心理壓力［4］。Bruner等［5］曾報道了82例肩難產(chǎn)產(chǎn)婦通過手-膝位法處理，其中68例產(chǎn)婦未借助額外措施并成功分娩。2015年起，西安市第四醫(yī)院產(chǎn)科建立產(chǎn)房快速反應(yīng)團(tuán)隊（rapid respond team，RRT）并開展肩難產(chǎn)急救演練培訓(xùn)，2016年起實施第二產(chǎn)程自由體位接產(chǎn)（包括側(cè)臥位接產(chǎn)、坐位接產(chǎn)和手-膝位接產(chǎn)），通過臨床上摸索和反復(fù)實踐，助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)師已熟練掌握通過手-膝位接產(chǎn)技術(shù)來處理肩難產(chǎn)，保障母兒安全，取得了較滿意的臨床效果?，F(xiàn)選取2例典型成功案例報道如下。

1 臨床資料

1.1 案例1

1.1.1 一般資料孕婦27歲，于2018年7月6日8:20以“G2P0，孕39周，左枕前位，妊娠期糖尿病”收住入院。入院時宮底高為37 cm，腹圍為99 cm，頭先露，骨盆檢查正常。孕婦孕期體質(zhì)量增長17 kg，入院腹部B型超聲提示：胎兒雙頂徑為9.7 cm，腹圍為35.7 cm，股骨長為7.6 cm，羊水指數(shù)為12 cm，估計胎兒體質(zhì)量為3 700～4 000 g。

1.1.2 分娩過程該例產(chǎn)婦于2018年7月7日09:15行催產(chǎn)素引產(chǎn)。15:00宮口開大至3 cm；20:30宮口開全，胎先露+2，21:30產(chǎn)婦因?qū)m縮乏力予以靜脈滴注0.5%縮宮素以加強(qiáng)宮縮；23:00胎頭撥露2 cm×2 cm，助產(chǎn)士為產(chǎn)婦會陰消毒后上臺接產(chǎn)?？紤]產(chǎn)婦有妊娠期糖尿病史、產(chǎn)程中宮縮乏力，為預(yù)防肩難產(chǎn)給予手-膝位接產(chǎn)，請兒科醫(yī)師到場并做好新生兒復(fù)蘇及預(yù)防產(chǎn)后出血的相關(guān)準(zhǔn)備工作。23:15胎頭以枕左前位娩出后，助產(chǎn)士常規(guī)輕柔向下牽引胎兒前肩（手-膝位時胎兒后肩已變成前肩），胎兒頸部回縮，面部朝向臺上助產(chǎn)士右側(cè)，后肩未能隨之娩出，出現(xiàn)肩難產(chǎn)。臺上助產(chǎn)士立即呼叫并用左手托住胎頭，右手五指并攏后進(jìn)入產(chǎn)婦陰道，找到胎兒在母體骶尾關(guān)節(jié)下方的手臂后，使胎兒手臂肘關(guān)節(jié)屈曲，緊接著將胎兒后臂掠過胸部呈“洗臉式”，胎兒前肩解除嵌頓，胎頭娩出3 min 55 s后胎體自陰道娩出，新生兒體質(zhì)量為3 990 g，出生后1、5、10 min的Apgar評分為9、10、10分。產(chǎn)后，新生兒查體未出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷及鎖骨骨折，產(chǎn)婦會陰Ⅰ度裂傷，給予合成線縫合并予以促宮縮治療，產(chǎn)后24 h累計陰道出血量為280 mL。產(chǎn)婦和新生兒于2018年7月10日出院。

1.2 案例2

1.2.1 一般資料孕婦29歲，于2019年11月3日1:00以“G3P2，孕40+4周，左枕前位，先兆臨產(chǎn)”收住入院。入院時宮底高為41 cm，腹圍為101 cm，頭先露，骨盆檢查正常。孕婦孕期體質(zhì)量增長14 kg，入院腹部B型超聲提示：胎兒雙頂徑為9.6 cm，腹圍為35.6 cm，股骨長為7.5 cm，羊水指數(shù)為27 cm，估計胎兒體質(zhì)量為4 000～4 300 g。

1.2.2 分娩過程產(chǎn)婦于2019年11月3日3：00起宮口開大1+cm，胎先露-2，未破膜，遂送入待產(chǎn)室待產(chǎn)。12：00產(chǎn)婦宮口開大至3.5 cm，予以入產(chǎn)房行硬膜外鎮(zhèn)痛分娩。15：30產(chǎn)婦宮口開全，先露+2，助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦正確使用腹壓，胎心監(jiān)護(hù)顯示為Ⅰ類。15：55助產(chǎn)士上臺接產(chǎn)，產(chǎn)婦取膀胱截石位，胎心139次/min，考慮胎兒體質(zhì)量較大，有肩難產(chǎn)風(fēng)險及新生兒窒息后出血的可能，遂請兒科醫(yī)師會診，并呼叫產(chǎn)科醫(yī)師。助產(chǎn)士為產(chǎn)婦建立第二條靜脈通路，并準(zhǔn)備好新生兒復(fù)蘇用物。16：05胎頭娩出，助產(chǎn)士發(fā)現(xiàn)胎兒頸部回縮，出現(xiàn)“烏龜征”，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后上方。臺下巡回助產(chǎn)士立即協(xié)助產(chǎn)婦屈雙側(cè)大腿，產(chǎn)科醫(yī)師于產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方施壓，臺上助產(chǎn)士于宮縮時輕輕向下牽引胎兒前肩，前肩仍嵌頓于恥骨聯(lián)合上方。臺下助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)師立即將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為手-膝位，臺上助產(chǎn)士運用手-膝位結(jié)合娩后肩法使胎兒手臂娩出，并使胎體娩出。胎頭娩出4 min后胎體娩出，新生兒體質(zhì)量為4 290 g，出生后1、5、10 min的Apgar評分分別為8、10、10分。產(chǎn)后，新生兒入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室予以觀察，新生兒查體顯示無鎖骨骨折，無臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生。產(chǎn)婦會陰Ⅱ度裂傷，給予合成線縫合并予以促宮縮治療，產(chǎn)后24 h累計陰道出血450 mL。產(chǎn)婦于2019年11月5日出院，出院后繼續(xù)口服藥物以糾正貧血。新生兒因高膽紅素血癥住院治療5 d后出院。

2 手-膝位結(jié)合娩后肩法接產(chǎn)護(hù)理

當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時，產(chǎn)科參與急救人員立即啟動產(chǎn)房RRT，分工明確。臺下助產(chǎn)士協(xié)助產(chǎn)婦雙腿屈曲，同時呼叫產(chǎn)科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師等相關(guān)人員到場，產(chǎn)科醫(yī)師在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒前肩，按壓胎肩使胎肩內(nèi)收或向下按壓使胎肩通過產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合處。若上述方法無效，還可嘗試采用旋肩法、手-膝位結(jié)合娩后肩法協(xié)助胎肩娩出，手-膝位結(jié)合娩后肩法可作為處理肩難產(chǎn)的首選方法，具體方法如下：臺下助產(chǎn)士立即協(xié)助產(chǎn)婦翻轉(zhuǎn)身體后，產(chǎn)婦雙手掌和雙膝著床，呈趴在床上姿勢，此時胎兒后肩變成前肩。接產(chǎn)人員不再行會陰保護(hù)，將同側(cè)手掌進(jìn)入產(chǎn)婦陰道，從胎兒面部、胸部一側(cè)，找到胎兒在母體骶尾關(guān)節(jié)下方的手臂，使胎兒手臂肘關(guān)節(jié)屈曲，緊接著將胎兒后臂掠過胎兒胸部呈“洗臉式”并協(xié)助胎體通過會陰娩出。通常先牽出胎兒后臂的手，然后是上肢，最后是肩膀，當(dāng)手臂被牽出時，前肩就會解除嵌頓，胎體隨之娩出。胎兒娩出后，臺下助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行新生兒復(fù)蘇術(shù)，產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士處理第三產(chǎn)程，若合并分娩并發(fā)癥，助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師、ICU醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士等一同進(jìn)行產(chǎn)婦救治。

3 護(hù)理體會

3.1 肩難產(chǎn)的預(yù)防肩難產(chǎn)的預(yù)防包括對產(chǎn)前、產(chǎn)時高危因素的評估和肩難產(chǎn)臨床表現(xiàn)的識別［6］。產(chǎn)前肩難產(chǎn)的高危因素包括肩難產(chǎn)史、巨大兒、糖尿病、產(chǎn)婦體質(zhì)指數(shù)＞30及誘導(dǎo)分娩等。產(chǎn)時肩難產(chǎn)的高危因素包括第一產(chǎn)程延長、第二產(chǎn)程停滯、使用縮宮素及陰道助產(chǎn)等。臨床實踐中應(yīng)重視產(chǎn)前、產(chǎn)時肩難產(chǎn)高危因素的評估，對于估計胎兒體質(zhì)量＞4 500 g且合并糖尿病的產(chǎn)婦，建議行剖宮產(chǎn)終止妊娠；對于估計胎兒體質(zhì)量＞4 000 g而無妊娠糖尿病的產(chǎn)婦，可行陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)程中需注意放寬剖宮產(chǎn)指征。然而，超過50%的肩難產(chǎn)發(fā)生于正常體質(zhì)量兒，因此不提倡行預(yù)防性剖宮產(chǎn)［1］。分娩過程中，當(dāng)胎頭娩出后至少等待1次自然宮縮，胎肩自行下降娩出后等待胎頭自然完成復(fù)位。胎肩自然完成外旋轉(zhuǎn)，可有效預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生［7］。在產(chǎn)程中可采取自由體位，第一產(chǎn)程自由體位可以減少持續(xù)性枕橫位、枕后位的發(fā)生；站立位可以加強(qiáng)宮縮、加快產(chǎn)程，避免宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)程延長，從而可減少肩難產(chǎn)的發(fā)生。

3.2 肩難產(chǎn)的處理方法處理肩難產(chǎn)的方法有屈大腿法（McRoberts）法、恥骨聯(lián)合上壓前肩法、旋肩法（Woods和Rubin法）、娩出后肩法、手-膝位（Gasbin法）又稱“四肢著床”法（all-fours maneuver）及聳肩法［8-9］。1983年提出的McRoberts法［10］是目前公認(rèn)的處理肩難產(chǎn)的首選操作方法。該方法要求產(chǎn)婦的大腿極度屈曲至緊貼腹部，此方法縮小了骨盆傾斜度，拉直腰椎與骶椎的突起，減輕了骶岬的阻礙限制。McRoberts法和恥骨聯(lián)合上壓法的處理肩難產(chǎn)成功率為24%～62%［11］。當(dāng)采用McRoberts法加恥骨聯(lián)合上加壓未能解決肩難產(chǎn)時，選擇減少新生兒和產(chǎn)婦損傷的替代方案非常重要。2019年，Sancetta等［9］采用聳肩法作為McRoberts法加恥骨聯(lián)合上加壓處理肩難產(chǎn)失敗后的替代方法。聳肩法是旋肩法和牽后臂法的改良與結(jié)合，聳肩法可降低新生兒產(chǎn)時受傷的發(fā)生率，保護(hù)新生兒臂叢神經(jīng)的優(yōu)勢較為明顯。但是，聳肩法在我國應(yīng)用還不廣泛，且暫無大樣本的臨床數(shù)據(jù)報道。而手-膝位法增加了骶骨窩的空間，增加產(chǎn)科真結(jié)合徑1 cm和骨盆出口的后矢狀徑2 cm，可使部分胎肩從恥骨聯(lián)合下滑出；當(dāng)產(chǎn)婦改變體位后，向下的重力作用也有利于胎肩娩出，還能減少因膀胱截石位導(dǎo)致的下腔靜脈回流減少及腹主動脈受壓迫而致的胎盤供血不足［4,8,12-13］。本文2例產(chǎn)婦胎心監(jiān)測顯示胎心基線保持在128～142次/min，無減速發(fā)生，為胎兒胎頭娩出后4 min左右胎體娩出打下了良好的基礎(chǔ)，使得新生兒預(yù)后好。同時，采用手-膝位結(jié)合娩出后臂法，導(dǎo)致的嬰兒臂叢神經(jīng)損傷風(fēng)險最低［8,14］。本案例成功的另一個重要因素是產(chǎn)房建立了RRT團(tuán)隊，RRT團(tuán)隊成員包括產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)師、新生兒科護(hù)士、麻醉師及手術(shù)室護(hù)士等。產(chǎn)房RRT團(tuán)隊的建立，可以早期識別孕產(chǎn)婦病情惡化的征兆并快速做出反應(yīng)，能降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[15]。我院產(chǎn)科積極組織RRT團(tuán)隊進(jìn)行肩難產(chǎn)的培訓(xùn)及相關(guān)預(yù)案演練，當(dāng)預(yù)見性發(fā)生肩難產(chǎn)時，RRT團(tuán)隊人員能各盡其職、配合密切，積極落實各項肩難產(chǎn)的處理措施，使得產(chǎn)婦的肩難產(chǎn)得以順利解決，改善分娩后的母嬰結(jié)局。

3.3 肩難產(chǎn)操作中禁止使用的方法肩難產(chǎn)操作過程中增加腹壓將進(jìn)一步壓迫胎肩、增加嵌頓、增加宮腔內(nèi)壓力，會增加胎兒永久性神經(jīng)損傷和骨損傷的風(fēng)險。在宮底腹部加壓可加重肩部嵌頓，也可能導(dǎo)致子宮破裂［7］。因此，在肩難產(chǎn)時應(yīng)避免在宮底加壓，并告知產(chǎn)婦避免使用腹壓，以免造成人為的肩難產(chǎn)。在肩難產(chǎn)處理過程中，禁止在胎頭娩出后匆忙牽出胎肩；禁止拉肩時同時加腹壓；禁止側(cè)壓肩，尤其是用力壓肩使胎兒頭頸傾斜的牽位是最危險的。肩難產(chǎn)屬于骨性難產(chǎn)，會陰側(cè)切有利于陰道操作，但無法解除胎肩嵌頓的情況。因此，建議有選擇地行會陰側(cè)切術(shù)，可在實施“旋肩法”或“牽引后肩法”時使用［4］。胎頭娩出后一旦確診為肩難產(chǎn)，胎兒任何臍帶繞頸都不應(yīng)該切斷或鉗夾臍帶，一旦剪斷臍帶則胎兒無法建立有效的呼吸，將會加重新生兒的缺氧和低血壓情況。

3.4 肩難產(chǎn)的產(chǎn)后處理肩難產(chǎn)是產(chǎn)科醫(yī)療訴訟的4個常見因素之一，因肩難產(chǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療訴訟占所有產(chǎn)科訴訟的10%以上［16］。如何處理肩難產(chǎn)、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，減少母嬰并發(fā)癥及相關(guān)醫(yī)療訴訟是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者面對的難題。產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員在處理肩難產(chǎn)過程中，除了詳實、準(zhǔn)確記錄分娩過程、新生兒評分及斷臍后動靜脈血氣分析等，與產(chǎn)婦及家屬及時進(jìn)行告知，還應(yīng)記錄肩難產(chǎn)被診斷的時間、處理肩難產(chǎn)所使用的手法順序、胎兒身體娩出的時間、胎頭位置及旋轉(zhuǎn)及牽拉力量的估計等。

4 小結(jié)

本文報道了2例以手-膝位結(jié)合娩后肩法處理肩難產(chǎn)，經(jīng)過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的合作及時識別了肩難產(chǎn)的高危因素，迅速作出了接產(chǎn)方式的調(diào)整等，使胎兒能順利分娩，產(chǎn)婦和新生兒均未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手-膝位結(jié)合娩后肩法簡單、規(guī)范而有效，可作為產(chǎn)科醫(yī)師和助產(chǎn)士臨床處理肩難產(chǎn)的常規(guī)方法。