克羅恩病與罕見的慢性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血并存1例報(bào)道

巫協(xié)寧，汪佩文

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科，上海 200080

病例患者，女，65歲，2009年7月突感頭暈至?xí)炟仕?，血紅蛋白僅44.00 g/L，就診于上海瑞金醫(yī)院血液科，骨髓象僅紅系異常而粒細(xì)胞與巨核細(xì)胞系均正常，診斷為慢性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，同時(shí)發(fā)現(xiàn)有胸腺瘤，輸血800 ml手術(shù)摘除。2個(gè)月后開始服用環(huán)孢素軟膠囊治療，初始劑量為25 mg/顆，10顆/d，然后緩慢減量至1顆/d時(shí)，血紅蛋白驟降至50.00 g/L，恢復(fù)10顆/d后血紅蛋白復(fù)升，調(diào)整至3顆/d，分50 mg、25 mg 2次口服時(shí)，血紅蛋白穩(wěn)定于120.00 g/L水平，此后以此劑量長服。2013年因右下腹痛、發(fā)熱、惡心在外院行腸鏡檢查，進(jìn)至回腸末段有回盲瓣黏膜糜爛及潰瘍，盲腸黏膜也有糜爛多發(fā)性潰瘍及少許假息肉，而升結(jié)腸至直腸無異常，被診斷為腸結(jié)核，予抗結(jié)核治療2個(gè)月無改善而被轉(zhuǎn)來我院IBD門診，給予三聯(lián)治療。因患者年齡較大，潑尼松僅予10 mg，2次/d，硫唑嘌呤50 mg/d和中藥CD方，治療3個(gè)月后食欲增進(jìn)，體質(zhì)量增加7 kg(39 kg→46 kg)，大便由其小指粗增至其食指粗。2014年貧血也見好轉(zhuǎn)，血紅蛋白維持于129.00 g/L，WBC 12.50×109L-1，血小板376×109L-1，復(fù)查腸鏡見回盲瓣與盲腸所見糜爛及潰瘍?nèi)肯В瑑H余數(shù)枚大小0.2～0.4 cm假息肉，表面光滑。病理見黏膜間質(zhì)有少許淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞，有顯著進(jìn)步。

2015年服用潑尼松15 mg/d時(shí)，突有發(fā)熱(38.6 ℃)、腹瀉，WBC增至18.00×109L-1，予左氧氟沙星0.5 g/d連續(xù)12 d熱退，WBC降至12.90×109L-1，診斷為腸道感染。2016年突有黑便3 d，血紅蛋白再次降至50.00 g/L，疑有胃潰瘍出血，暫停所有治療藥物改予雷貝拉唑，情況改善后加補(bǔ)鐵劑并恢復(fù)原有藥物治療。2017年腸鏡復(fù)查見回盲瓣嚴(yán)重變形，有大量疤痕形成，瓣口狹窄腸鏡不能通過，因年事已高不愿手術(shù)，至此體質(zhì)量已增至60 kg。潑尼松減量每至7.5 mg/d時(shí)即有疾病復(fù)燃，此后潑尼松改10 mg/d情況穩(wěn)定。至2017年10月突發(fā)高燒伴二膝關(guān)節(jié)酸痛，前臂又出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑、右下腹痛而去外院就診。B超檢查示有闌尾腫塊，CT示回盲部腸壁增厚，腸系膜間隙有滲出改變，給予左氧氟沙星與甲硝唑靜滴2周，體溫降至37.6 ℃，WBC由24.00×109L-1減至20.00×109L-1，中性粒細(xì)胞92%，因不能排除闌尾炎夾雜被轉(zhuǎn)來我院，體檢仍有右下腹痛與輕度肌衛(wèi)，為求徹底排除闌尾炎而作肛指檢查，當(dāng)食指伸入至患者直腸上端向其右上側(cè)和左上側(cè)指壓后未有壓痛，可以排除闌尾炎夾雜，確診為回盲部克羅恩病復(fù)發(fā)(這一鑒別方法我已使用數(shù)十年)。此外，病史中也無上腹或臍腹痛數(shù)小時(shí)后痛移右下腹的情況。眾所周知，闌尾炎常見先有腹痛后有發(fā)熱，而回盲部克羅恩病急性發(fā)作常同時(shí)或先有發(fā)熱后有腹痛。外地或外院轉(zhuǎn)來我院的病例往往有手術(shù)與術(shù)中闌尾正常的表現(xiàn)，多數(shù)病例屬于這類情況。確認(rèn)該患者為回盲部克羅恩病急性發(fā)作后將潑尼松加大至10 mg，2次/d。

2018年服用環(huán)孢素過程中有血壓突然升高至150/90 mmHg的不良反應(yīng)，給予奧美沙坦20 mg/d后血壓降至130/80 mmHg。同時(shí)恢復(fù)環(huán)孢素治療，后來患者去日本東京探望女兒，3個(gè)月不意獲得帶狀皰疹，在其臂部皰疹處外敷日本藥2周痊愈，無后遺癥，但體質(zhì)量減輕5 kg。大便仍細(xì)，予復(fù)方鱉甲軟肝片抗腸管纖維化，口服1年未有改善，說明瓣口已有纖維性狹窄。

2019年5月自感胸部不適來我院作胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)舌面有扁平苔蘚的自身免疫病并用激素治療。又見食管下段黏膜有很多小白點(diǎn)有真菌性食管炎，給予氟康唑50 mg，2次/d，口服1周，病變與癥狀均消失。2019年7月又因發(fā)熱住外院，外周血清CMV IgM及IgG均陽性，紅細(xì)胞4.0×1012L-1，血小板193×109L-1，血沉32 mm/h，CRP 5 mg/L，IL-6 1.5 ng/L，情況良好。

討論克羅恩病為自身免疫病，其本質(zhì)是自身免疫且合并有慢性炎癥[1]，治療以抑制自身免疫藥物潑尼松與硫唑嘌呤為主，我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在使用兩種西藥基礎(chǔ)上加有類似抑制效用的中藥CD方，這一療法已使用20年以上，三藥合用有相輔相成的功效[2]。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血是一種罕見的孤立性骨髓單純紅系造血障礙綜合征，其粒細(xì)胞系與巨核細(xì)胞系均未明顯累及。它有先天性與獲得性兩類，病因有原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性的病因很多，有腫瘤、感染與自身免疫性疾病等[3]，但其發(fā)病機(jī)制尚未被完全闡明。本例也有自身免疫機(jī)制參與，同時(shí)還有細(xì)胞免疫與體液免疫異常，約5%病例與胸腺瘤有關(guān)。臨床上常表現(xiàn)為自限性、慢性持續(xù)性不同程度貧血，也存在細(xì)胞免疫功能減退，易于發(fā)生病毒和細(xì)菌感染的并發(fā)癥?；颊咭逊铆h(huán)孢素軟膠囊12年，腎功能檢查一直正常。

這3種疾病均與自身免疫有關(guān)，相關(guān)藥物需長期服用或終生服用。為了避免發(fā)生感染和增加細(xì)胞免疫力，可以服用金水寶膠囊(冬蟲夏草菌絲)5顆，2次/d，連續(xù)3周為1個(gè)療程，每年服用3～4個(gè)療程。