內(nèi)在驅(qū)動還是外在拉動*
——“藥品零加成”政策擴(kuò)散的動因分析

鄧劍偉 郝雪婷 田慧琳 楊添安

（1.北京理工大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)院，北京 100081；2.北京市豐臺區(qū)盧溝橋街道辦事處，北京 100076）

一、問題提出

一項(xiàng)公共政策的出臺很難在地域開放、信息技術(shù)發(fā)達(dá)的現(xiàn)代社會孤立前行；反之，會以不同的路徑與效率逐漸擴(kuò)散、并產(chǎn)生一種運(yùn)用范圍更為廣泛的政策效果。羅杰斯對政策擴(kuò)散作過一個(gè)代表性的界定，他認(rèn)為，“一項(xiàng)創(chuàng)新通過某種渠道隨著時(shí)間流逝在一個(gè)社會系統(tǒng)的成員之間被溝通的過程”就是政策擴(kuò)散。[1]西蒙斯等人進(jìn)一步指出“擴(kuò)散是國家之間在進(jìn)行政策選擇時(shí)的相互依賴的過程”。[2]王浦劬對政策擴(kuò)散的內(nèi)涵進(jìn)行了更加本土化的解釋，他認(rèn)為“所謂政策擴(kuò)散是指一種政策活動從一個(gè)地區(qū)或部門擴(kuò)散到另一個(gè)地區(qū)或部門，被新的公共政策主體采納并推行的過程”。[3]政策擴(kuò)散動因是政策擴(kuò)散理論的一個(gè)重要研究方向，目的是揭示政策擴(kuò)散的驅(qū)動力與影響因素。

關(guān)于政策擴(kuò)散動因，國內(nèi)外學(xué)者建構(gòu)了不同的分析框架。西方學(xué)者普遍采用四分法進(jìn)行分析。斯潘和沃登認(rèn)為政策擴(kuò)散主要受四種動因的影響，包括向早期的政策接納者學(xué)習(xí)、鄰近城市之間的經(jīng)濟(jì)競爭、大城市之間的模仿和州政府的強(qiáng)力推進(jìn)。[4]馬什和沙曼認(rèn)為學(xué)習(xí)、競爭、強(qiáng)制和模仿在政策擴(kuò)散中發(fā)揮主要作用。[5]多賓等人認(rèn)為建構(gòu)主義理論、強(qiáng)制理論、競爭理論和學(xué)習(xí)理論這四種理論可以解釋政策擴(kuò)散。[6]托本則從效仿、社會化、學(xué)習(xí)和外部性這四個(gè)角度對政策擴(kuò)散動因進(jìn)行劃分。[7]國內(nèi)學(xué)者關(guān)于政策擴(kuò)散動因的本土化研究則略顯貧乏，較完整的解釋有王浦劬和賴先進(jìn)的五分法，即學(xué)習(xí)機(jī)制、競爭機(jī)制、模仿機(jī)制、行政指令機(jī)制和社會建構(gòu)機(jī)制。[3]楊代福從影響因素和機(jī)制兩方面進(jìn)行了分析，其中，影響因素包括動機(jī)因素、資源/障礙因素、其他政策、外部因素和政策創(chuàng)新屬性；機(jī)制包括強(qiáng)制、誘致、學(xué)習(xí)、競爭、模仿和社會化。[8]由此可知，雖然國內(nèi)外學(xué)者從不同的視角解釋政策擴(kuò)散動因，但在學(xué)習(xí)、模仿、競爭、社會化等影響因素方面卻具有一致性。與此同時(shí)，朱旭峰、朱亞鵬、張克、李健等學(xué)者還結(jié)合具體政策檢驗(yàn)了政策擴(kuò)散的動因理論[9-12]。

縱觀政策擴(kuò)散動因的研究現(xiàn)狀，正如湯川等人所言，“目前對于擴(kuò)散機(jī)制分類的研究已經(jīng)取得了豐碩的成果，但對于研究這些機(jī)制在何時(shí)、以怎樣的方式發(fā)揮作用的嘗試卻很少”，[13]缺乏政策實(shí)踐對擴(kuò)散動因分析框架的檢驗(yàn)與修正，缺乏中國視野下政策擴(kuò)散的動因分析，缺乏對具有全國影響力的政策如何擴(kuò)散的深入分析，在一定程度上存在著理論與實(shí)際的脫節(jié)。因此，今后研究的重點(diǎn)是通過實(shí)證研究和案例分析演繹和檢驗(yàn)已有的理論和框架，歸納并發(fā)現(xiàn)新的視角和動因。

“藥品零加成”政策是本文的分析案例。2009年公布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，“推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式，逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制。通過實(shí)行藥品購銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)類等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策①我國于1954年正式出臺藥品價(jià)格加成政策，截至2009年共推行了55年，并成為醫(yī)院創(chuàng)收的重要途徑，但也導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”“看病貴”等社會問題?！?。[14]在政策穩(wěn)步推行8年之后，2017年4月公布的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》明確指出，“9月30日前，全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）”。[15]截止到2017年6月，這項(xiàng)政策已經(jīng)涵蓋全國各個(gè)省份（自治區(qū)、直轄市）200多個(gè)主要城市。

具體而言，本文選擇“藥品零加成”政策作為分析案例主要基于以下四點(diǎn)原因。第一，這項(xiàng)政策的背景是改變市場經(jīng)濟(jì)體制下的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益屬性，消除“看病貴”等社會問題，其影響涉及全國各級公立醫(yī)院、患者以及整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展，具有重大的理論與實(shí)際研究價(jià)值。第二，我國的政策擴(kuò)散模式從空間維度看基本可分為垂直與水平兩個(gè)方向：垂直上分為自上而下的“全面鋪開”模式、“試點(diǎn)+推廣”的擴(kuò)散模式與自下而上的“吸納—輻射”模式[16]；水平上包括同一層級政府和不同發(fā)展水平間的區(qū)域政府的擴(kuò)散模式。但實(shí)際上，“社會科學(xué)家和政治學(xué)家一般都將政策擴(kuò)散視為一種復(fù)雜的現(xiàn)象去理解，卻很少將其作為一種復(fù)雜的系統(tǒng)進(jìn)行研究”。[17]然而政策擴(kuò)散是一個(gè)相互依賴的過程，不僅僅是從一個(gè)地方政府?dāng)U散到另一個(gè)地方政府。政策擴(kuò)散現(xiàn)象往往存在于一個(gè)立體的政策擴(kuò)散網(wǎng)絡(luò)中，兼具垂直與水平的擴(kuò)散模式。遺憾的是，這種源自不同依賴關(guān)系的“非線性擴(kuò)散”研究相對匱乏，更多的是針對某一擴(kuò)散模式或路徑的研究?！八幤妨慵映伞闭邤U(kuò)散的過程是垂直擴(kuò)散和水平擴(kuò)散的結(jié)合體，可以很好地檢驗(yàn)政策擴(kuò)散動因框架的解釋力。第三，我國雖然還存在其他一些典型的政策擴(kuò)散案例，如“二胎”政策，其對應(yīng)的是行政指令驅(qū)動型的“全面鋪開”模式；亦或“樓市調(diào)控”政策，其代表的是地域集中型的擴(kuò)散模式。但這些政策或囿于擴(kuò)散動因的單一，或受限于擴(kuò)散區(qū)域過于集中，作為政策擴(kuò)散動因分析的案例缺乏完整性和代表性。反之，“藥品零加成”政策是國家意志和地方創(chuàng)新共同作用的產(chǎn)物，是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果，它實(shí)施周期較長且涉及社會各界，可以較為全面地反映整個(gè)政策擴(kuò)散過程中各動因的影響與變化情況。第四，目前有關(guān)“藥品零加成”政策的研究主要集中在政策的實(shí)施效果以及對政策自身的思考兩方面。如取消藥品加成是否真正降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用、政府補(bǔ)助何以彌補(bǔ)取消藥品加成產(chǎn)生的效益缺口、公立醫(yī)院的正常經(jīng)營能否維持、如何實(shí)現(xiàn)與其他補(bǔ)償政策的同步實(shí)現(xiàn)等[18]。鮮有研究從政策擴(kuò)散的角度去分析為何這項(xiàng)政策得以推廣、其擴(kuò)散動因有哪些，這些動因如何發(fā)揮作用，故本文具有一定的創(chuàng)新性。

綜合以上分析，本文將在已有研究成果基礎(chǔ)上，結(jié)合我國的領(lǐng)導(dǎo)體制、府際關(guān)系、治理體系等方面的特點(diǎn)，梳理出一個(gè)具有中國特色的政策擴(kuò)散動因分析框架；并以此剖析“藥品零加成”政策如何在我國30個(gè)城市間擴(kuò)散。試圖說明不同動因在我國政策擴(kuò)散的過程中發(fā)揮的作用，檢驗(yàn)已有的動因能否充分解釋我國的政策擴(kuò)散，以及不同的政策擴(kuò)散路徑是否應(yīng)當(dāng)采用不同的動因分析等。

二、分析框架

本文在借鑒國內(nèi)外政策擴(kuò)散動因理論和分析框架，尤其是王浦劬和賴先進(jìn)五分法的基礎(chǔ)上，對政策擴(kuò)散動因分析框架進(jìn)行了重新梳理，使其更貼合我國的特點(diǎn)。主要的改進(jìn)是將社會建構(gòu)機(jī)制進(jìn)行了具體化，與西方研究相比，加入了公共事件這一動因。具體而言，以動因是否產(chǎn)生于政策主體為標(biāo)準(zhǔn)，將政策擴(kuò)散動因分為內(nèi)在動因與外在動因兩部分。由政策主體主動推進(jìn)政策擴(kuò)散發(fā)生的是內(nèi)在動因，包括模仿、學(xué)習(xí)和競爭，它們在政策擴(kuò)散中發(fā)揮內(nèi)在推動作用；由政策主體之外的因素推動政策擴(kuò)散發(fā)生的是外在動因，包括行政指令、公民、媒體、社會組織和公共事件，它們在政策擴(kuò)散中發(fā)揮外在拉動作用。以下將逐一介紹各動因的內(nèi)涵及其影響政策擴(kuò)散的表現(xiàn)。

圖1 政策擴(kuò)散動因分析框架

（一）內(nèi)在動因

1.模仿模仿是政策制定者直接套用某一轄區(qū)內(nèi)政府創(chuàng)新政策的“政策克隆”過程，表現(xiàn)為一定的跟風(fēng)效仿。在我國，政策模仿一般發(fā)生于地方政府之間，尤其是在省級政府出臺一項(xiàng)新政策后，其轄區(qū)內(nèi)的各市級、縣級政府都會紛紛模仿。從行政體制追溯，這源于自上而下的“中央集權(quán)”行政安排，地方政府在權(quán)力歸屬、權(quán)力關(guān)系和權(quán)力運(yùn)作方面都有很強(qiáng)的相似性，甚至呈現(xiàn)出“同構(gòu)”的特色；這種在政治上異質(zhì)性較弱的特點(diǎn)為地方政府間的政策交流提供了便利條件。因此，地方政府也最有可能從其同類組織中學(xué)習(xí)和效仿，進(jìn)而推動政策擴(kuò)散。[19]這也是中國政府不同于西方的重要政策表現(xiàn)。

2.學(xué)習(xí)政策學(xué)習(xí)與政策模仿在概念界定和政策行為上有很大的相似性，都表現(xiàn)為對成功政策經(jīng)驗(yàn)的借鑒。不同之處在于，政策學(xué)習(xí)是一種“教訓(xùn)—汲取”的特殊類型，“面對共同的問題，城市、地方政府和國家可以從相對應(yīng)的決策者那里學(xué)習(xí)如何應(yīng)對”。[20]或者說，學(xué)習(xí)關(guān)注的是行動，模仿關(guān)注的是行動者[21]。由學(xué)習(xí)動機(jī)主導(dǎo)的政策擴(kuò)散在我國極其普遍，主要存在以下幾種情況。第一，同一行政層級的地方政府往往面臨相似的公共政策問題。政策學(xué)習(xí)的溝通方式更易促進(jìn)公共政策的相互擴(kuò)散。第二，不同發(fā)展水平間的地方政府，公共政策具有由發(fā)達(dá)地區(qū)向欠發(fā)達(dá)地區(qū)擴(kuò)散的梯度性。例如，我國西部地區(qū)向東部地區(qū)的政策學(xué)習(xí)就體現(xiàn)了這種位勢差。第三，地理位置的鄰近總帶有區(qū)域性政策的明顯特征。我國因地理位置形成的環(huán)渤海、長三角和珠三角經(jīng)濟(jì)圈都有各自經(jīng)濟(jì)發(fā)展的區(qū)域性、產(chǎn)業(yè)型特征；在各自經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢范圍內(nèi)所形成的產(chǎn)業(yè)政策，可以在政策成本和擴(kuò)散阻力較低的情況下實(shí)現(xiàn)政策擴(kuò)散。第四，各級、各區(qū)域的地方政府總存在不同的親近程度，而地方政府間頻繁的政治交往和經(jīng)濟(jì)合作都在很大程度上為政策擴(kuò)散提供了優(yōu)先條件。

3.競爭所謂競爭，即地方政府競爭，是指地方政府在政府利益的驅(qū)動下展開的對流動性稀缺資源直接或間接的競爭。[22]競爭機(jī)制如何影響政策擴(kuò)散，可以從競爭壓力的角度進(jìn)行分析。中國地方政府的競爭壓力主要源于上級政府，如績效考核和人事管理制度，而非西方的政治輿論和政黨選舉壓力。當(dāng)然，對勞動力、資本、技術(shù)等流動性生產(chǎn)要素的競爭始終是地方政府不竭的追求動力；除此之外，機(jī)會作為一種稀缺且一定程度排他的資源，[22]也已成為一種競爭要素。由競爭驅(qū)動的政策擴(kuò)散主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)層次。第一，同一層級的地方政府，其中省級政府的競爭尤為激烈。除此之外，直轄市政府間的政策競爭也很突出，例如“京滬之爭”。第二，同一發(fā)展水平的地方政府，特大城市、大城市、小城市等處于同一發(fā)展層次的地方政府往往面臨相似的公共政策問題，地位與發(fā)展機(jī)會之爭也成為政策競爭的主要驅(qū)動力。其中，省會競爭就是對政治資源和發(fā)展優(yōu)先權(quán)爭奪的重要體現(xiàn)，如“青濟(jì)之爭”。第三，相鄰的城市政府，聚集效應(yīng)常常引起對公共產(chǎn)品和公共服務(wù)的政策競爭，“成渝之爭”就是西南區(qū)競爭的典型范例。第四，職能相同的城市政府，旅游型城市、文化型城市的地方政府都存在著對旅游資源和文化資源的競爭，相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)出臺的公共政策更易在這些主導(dǎo)性職能相同的政府間進(jìn)行擴(kuò)散。

（二）外在動因

1.行政指令行政指令是帶有中國本土色彩的說法，在西方國家的政策動因分析中更傾向于將其表述為“強(qiáng)制”。在我國，地方政府的權(quán)力來源于中央政府，一切重大事務(wù)的決策權(quán)也由中央享有，地方不過是行政指令的傳導(dǎo)中介。[23]雖然地方政府也可以自主選擇政策創(chuàng)新，但可能面臨最終不被中央政府認(rèn)可的風(fēng)險(xiǎn)。[9]因此，在壓力與合法性的驅(qū)動下，上級政府、尤其是中央政府更易通過權(quán)威性的行政指令促進(jìn)公共政策在全國范圍內(nèi)的擴(kuò)散與推行。“中央集權(quán)”下形成的“金字塔”式政府架構(gòu)使得中國的府際關(guān)系擁有不同于西方聯(lián)邦制的特點(diǎn)。其中，中央領(lǐng)導(dǎo)下的垂直關(guān)系就是行政指令影響政策擴(kuò)散的重要基礎(chǔ)，而“地方試點(diǎn)+全國推廣”便成為了一種典型的政策擴(kuò)散模式。我國行政指令對政策擴(kuò)散的作用主要體現(xiàn)在：第一，上級政府及部門通過“紅頭文件”直接嵌入下級政策制定者的政策議程活動，推進(jìn)政策擴(kuò)散；第二，上級政府及部門直接介入政策本身，推動公共政策內(nèi)容的直接擴(kuò)散。[3]

2.公民公民作為社會建構(gòu)機(jī)制的重要組成部分，在我國，雖然其賴以生存的“公民性”發(fā)育程度并不成熟，但其政策主體地位卻隨著過去30多年里公民社會的發(fā)展逐漸提升。公民力量使政府決策基本告別了“拍腦袋”時(shí)代。在具體的政策影響力主要表現(xiàn)為，當(dāng)一項(xiàng)公共政策足以引起公民的廣泛關(guān)注并討論時(shí)，公民往往會毫不吝嗇地行使自己的政治權(quán)力，通過各種途徑、采取各種形式的支持或抵制行為影響政策擴(kuò)散，可以說從政策采納到推行都有公民力量的顯著影響。如福建廈門的PX項(xiàng)目就是以市民群體抵制，直到廈門市政府宣布暫停工程而告終，留下了政府與公民互動的經(jīng)典范例。

3.媒體媒體作為大眾傳播媒介，在現(xiàn)代社會中已發(fā)展成公民進(jìn)行信息溝通的主要渠道，被稱為第四第五媒體的互聯(lián)網(wǎng)和手機(jī)更是成為最適合中國國情的政府治理工具。[24]媒體作為政策擴(kuò)散過程中公民意見的交流平臺，其作用主要是將公民的政策意見帶到政策制定者的決策系統(tǒng)中，在網(wǎng)絡(luò)平臺實(shí)現(xiàn)多方信息的聚集效應(yīng)，進(jìn)而整合成政策決策者所需的“民意”資源。媒體影響政策擴(kuò)散基本遵循如下路徑：政府發(fā)布一項(xiàng)與民相關(guān)的政策內(nèi)容，非專業(yè)的普通公民借助媒體平臺廣泛討論并互動，進(jìn)而上升為熱度公眾議題，對政府的政策制定形成一股輿論壓力；公民的自由表達(dá)與媒體傳播的時(shí)效性促使政府關(guān)注相關(guān)問題，甚至納入到政策系統(tǒng)中；政府基于媒體所表達(dá)的公民意見尋求與借鑒其他城市的政策創(chuàng)新?！蛾P(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》就是政府通過網(wǎng)絡(luò)媒體，問政于民，從而進(jìn)行政策制定的過程。當(dāng)然還存在另一種路徑，即公民通過網(wǎng)絡(luò)媒體自覺跟蹤、發(fā)表針對某個(gè)社會問題的看法，介紹已有的典型政策，進(jìn)而在網(wǎng)絡(luò)上不斷發(fā)酵，形成網(wǎng)絡(luò)輿論，給予相關(guān)政策主體壓力，從而推動政策問題的不斷更新與解決。

4.社會組織本文所指的社會組織主要是社會非營利組織，是介于政府和市場之間的“第三部門”。[25]但社會組織的現(xiàn)實(shí)發(fā)展并未與學(xué)術(shù)界的關(guān)注成正比。相反，由于制度、資金等支持力度的缺乏，不僅其自身發(fā)展出現(xiàn)瓶頸，也難以發(fā)揮對政策擴(kuò)散的建構(gòu)作用。社會組織對政策擴(kuò)散的影響力主要表現(xiàn)在兩方面，即集體力量的發(fā)揮和橋梁中介的作用。一方面，作為一個(gè)有組織目標(biāo)、專業(yè)性強(qiáng)的社團(tuán)，對特定社會問題往往具有更高的敏感度與關(guān)注度；并與不同區(qū)域、不同團(tuán)體有著頻繁的民間往來，這是政府官方渠道不能代替的重要政策溝通方式。因此，在政策擴(kuò)散過程中，社會組織可能會對有關(guān)本行業(yè)、本部門的政策問題比政府組織擁有更靈敏的把握與關(guān)注，也可能先于政府部門提出更有針對性的政策意見或建議，進(jìn)而影響政策擴(kuò)散進(jìn)程。另一方面，社會組織也是溝通政府與公民的橋梁，把公民對政府的要求、愿望、建議和批評等集中起來，通過發(fā)表意見、提出建議和協(xié)調(diào)對話的形式傳遞給政府，從而參與到政策制定中，實(shí)現(xiàn)社會組織與公民、媒體對政策擴(kuò)散共同的建構(gòu)作用。但在目前的中國社會，這兩種功能都未得到正常發(fā)揮。

5.公共事件所謂公共事件，主要指突然發(fā)生的、對社會公眾產(chǎn)生生命、財(cái)產(chǎn)、環(huán)境、社會安全等方面消極影響的社會性緊急事件，主要發(fā)生在自然災(zāi)害、環(huán)境衛(wèi)生和公共安全等領(lǐng)域。[26]我國已進(jìn)入公共事件突發(fā)的高峰期，從政策角度看，公共事件是將重大社會問題轉(zhuǎn)化為政策問題的重要契機(jī)。尤其是在公民與媒體的雙重推動下，公共事件已成為政策擴(kuò)散發(fā)生的重要驅(qū)動因素。公共事件的群體性、危害性和公共性使得公共事件的影響力總能突破地域限制，發(fā)生空間上的擴(kuò)散。由此形成的制度化危機(jī)管理、應(yīng)急管理政策也能發(fā)揮較為長久的穩(wěn)定性，為同類公共事件的應(yīng)急處理提供及時(shí)的制度保障以及人員、資金和設(shè)施的支持。從而盡可能減少或消除社會危害，防止公眾的過度恐慌情緒，達(dá)到及時(shí)處理問題并且穩(wěn)定社會的目的。

上述2類動因、8種因素共同建構(gòu)起了我國的政策擴(kuò)散動因分析框架。總而言之，各要素很難單獨(dú)發(fā)揮影響力，而是在相互作用中共同影響政策擴(kuò)散。本文將在第三部分利用該動因解釋框架對“藥品零加成”政策進(jìn)行具體分析。

三、“藥品零加成”政策擴(kuò)散的動因分析

（一）研究對象和數(shù)據(jù)來源

“藥品零加成”政策從2009年出臺至今，其實(shí)施范圍已基本覆蓋全國各個(gè)省份。其中，具有代表性和示范性的城市有200個(gè)，包括國家正式公布的四批試點(diǎn)城市（第一批16個(gè)、第二批17個(gè)、第三批66個(gè)、第四批100個(gè)，共199個(gè)），以及作為全國“藥品零加成”政策樣板的北京市。以上這200個(gè)城市構(gòu)成了我國“藥品零加成”政策實(shí)施和政策擴(kuò)散的縮影，也是本文選取研究對象的來源。綜合考慮樣本量大小、城市間的地區(qū)分布平衡、經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異、城市代表性等因素，采用分層隨機(jī)抽樣的方法，本文從200個(gè)城市中選擇了30個(gè)作為本文的研究對象，包括11個(gè)東部城市、10個(gè)中部城市和9個(gè)西部城市，并具體劃分為4個(gè)政策擴(kuò)散階段（詳見表1）。需要特別指出的是，本文的研究對象主要來源于“藥品零加成”政策的示范城市，但這并不意味著它們都是受國家政策的影響才開始改革。統(tǒng)計(jì)分析顯示，在本文選取的研究對象中，有9個(gè)（大約30%）城市在被列為國家試點(diǎn)之前就已經(jīng)施行“藥品零加成”改革。例如，南京在2011年便開始在縣級醫(yī)院推行改革，但直到2015年才被確定為第三批試點(diǎn)城市；濟(jì)南在2012年也開始推行改革，但直到2016年才被確定為第四批試點(diǎn)城市，以此推動“藥品零加成”政策在山東全省的推廣。除此之外，改革先于試點(diǎn)或自主推行改革的城市還包括唐山、重慶、東莞、合肥、嘉興、襄陽和北京。這說明了試點(diǎn)并不是“藥品零加成”政策擴(kuò)散的唯一原因，而是多種因素作用的結(jié)果，值得對其動因進(jìn)行分析。

表1 研究樣本構(gòu)成與分布

本文在研究中將基于上文提出的政策擴(kuò)散動因分析框架，綜合使用國家政策文件、地方政策文件、學(xué)術(shù)論文、新聞報(bào)道、訪談記錄①課題組于2016年5月-2017年6月，在北京、武漢、廈門等地的三甲醫(yī)院，圍繞“藥品零加成”政策、醫(yī)務(wù)人員工作壓力、醫(yī)務(wù)人員工作績效等主題開展了深度訪談，訪談對象包括醫(yī)院管理者、行政人員、醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、醫(yī)護(hù)人員等。等一手和二手?jǐn)?shù)據(jù)資料，分析“藥品零加成”政策在30個(gè)樣本城市間擴(kuò)散的動因，以及這些動因發(fā)揮了什么作用。

（二）“藥品零加成”政策擴(kuò)散的內(nèi)在動因分析

政策擴(kuò)散內(nèi)在動因包括模仿、學(xué)習(xí)和競爭三種。其中，模仿與學(xué)習(xí)在理論上屬于兩種不同的動因機(jī)制，但在實(shí)際的政策分析中很難將兩者完全區(qū)分?？傮w而言，在本文的研究對象中，第一批試點(diǎn)城市在開展“藥品零加成”改革時(shí)完全受行政指令驅(qū)動，沒有任何政策經(jīng)驗(yàn)可供模仿和學(xué)習(xí)。然而，從第一階段試點(diǎn)到第二階段試點(diǎn)中間相隔了4年多的時(shí)間。在此期間，第一批試點(diǎn)城市已經(jīng)在不同區(qū)域形成了可供模仿和學(xué)習(xí)的階段性的政策實(shí)施經(jīng)驗(yàn)。因此，從第二批試點(diǎn)城市開始，它們在實(shí)施“藥品零加成”政策的過程中不再是完全的“摸著石頭過河”，都或多或少地模仿和學(xué)習(xí)了第一批試點(diǎn)城市的經(jīng)驗(yàn)。換言之，除廈門、上海、蕪湖、株洲、西寧和遵義6個(gè)城市外，其余的24個(gè)樣本城市的政策擴(kuò)散都受到了學(xué)習(xí)與模仿動因的影響，比例高達(dá)80%。其中，通過比較各城市出臺“藥品零加成”政策的時(shí)間可知，唐山、重慶、南京、東莞、合肥、濟(jì)南、嘉興和襄陽9個(gè)城市在被國家正式確立為試點(diǎn)城市之前主動進(jìn)行了政策擴(kuò)散，是受模仿和學(xué)習(xí)動因主要驅(qū)動的城市，占到26.7%。這9個(gè)城市的新聞媒體對第一批試點(diǎn)城市的改革進(jìn)行了大量報(bào)道，它們出臺的“藥品零加成”政策與第一批試點(diǎn)城市的政策有很強(qiáng)的相似性，可見模仿和學(xué)習(xí)在政策擴(kuò)散中發(fā)揮了重要作用。

從地域上看，模仿和學(xué)習(xí)對“藥品零加成”政策在研究對象間擴(kuò)散的影響具有以下特點(diǎn)。在政策擴(kuò)散的第一階段，東、中、西部地區(qū)分別形成了以廈門和上海、蕪湖和株洲、西寧和遵義為核心的政策圈，由此達(dá)到先積累政策經(jīng)驗(yàn)、再實(shí)現(xiàn)大范圍推廣的試點(diǎn)目標(biāo)。在此之后的政策擴(kuò)散階段呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域擴(kuò)散特征，“鄰近效應(yīng)”、“聚集效應(yīng)”表現(xiàn)明顯，即“某城市所在省份內(nèi)其他城市采納社會政策的比例越高，該城市采納該社會政策的概率也會越高”。[9]東部地區(qū)具體可分為環(huán)渤海、長三角和珠三角3個(gè)“藥品零加成”政策圈，這與經(jīng)濟(jì)圈的劃分是完全一致的。環(huán)渤?！八幤妨慵映伞闭呷σ员本┖吞旖?yàn)檎吆诵?，其所做出的政策示范具有很?qiáng)的導(dǎo)向作用，在實(shí)施方案與進(jìn)度的選擇上也相對完整成熟，因此帶動了整個(gè)華北地區(qū)，包括威海、濟(jì)南等城市的政策模仿和學(xué)習(xí)。長三角“藥品零加成”政策圈以上海為核心，其模仿和學(xué)習(xí)效益主要波及到了江蘇和浙江兩個(gè)省份，包括南京、嘉興等城市。其中，2015年5月，江蘇省在全國率先將營利性民營醫(yī)院納入“藥品零加成”政策，在政策擴(kuò)散過程中實(shí)現(xiàn)了政策創(chuàng)新，是一種全新的政策學(xué)習(xí)成果。珠三角“藥品零加成”政策圈以廈門和珠海為核心，快速擴(kuò)展到了包括東莞、中山等城市在內(nèi)的福建省和廣東省。同樣，中部和西部地區(qū)也遵循著中心帶動邊緣區(qū)域的擴(kuò)散路徑，例如唐山、張家口所在的華北區(qū)；長春、齊齊哈爾所在的東北區(qū)；蕪湖、合肥、株洲、武漢、襄陽、湘潭的所在華中區(qū)；西寧、鄂爾多斯、呼和浩特、吐魯番、拉薩、哈密所在的西北區(qū)；以及遵義、重慶和貴陽所在的西南區(qū)。由此可知，案例中的政策模仿和學(xué)習(xí)主要在同類政府中發(fā)生，政策也相應(yīng)在水平區(qū)域的政府間實(shí)現(xiàn)擴(kuò)散；此外，市級政府對省級政府的政策模仿以及一般的市級政府對省會城市或特大城市的模仿也十分明顯。正如一位受訪者所言：“省里出臺一項(xiàng)政策之后，市里會組織學(xué)習(xí)相關(guān)精神，并緊跟著出臺相應(yīng)的政策，政策思想和主體內(nèi)容基本一致，只是在具體規(guī)定上會結(jié)合地區(qū)實(shí)際情況略加調(diào)整”（訪談記錄WH/20161002/04）①訪談記錄編碼說明：WH為城市的簡稱，20171002為訪談的具體時(shí)間，04為訪談對象序號，下文出席的訪談記錄采用相同的方式編碼。。

與此同時(shí)，模仿和學(xué)習(xí)對“藥品零加成”政策的影響不僅表現(xiàn)在不同城市之間，也反映在各個(gè)城市政策執(zhí)行的不同階段。我們發(fā)現(xiàn)各地政府往往會結(jié)合考慮本地醫(yī)院的發(fā)展情況和政策執(zhí)行的目標(biāo)，對“藥品零加成”政策做出部分調(diào)整，如試點(diǎn)醫(yī)院的區(qū)域和等級選擇、取消藥品加成比例的選擇等，這都是政策學(xué)習(xí)的重要體現(xiàn)。例如，廈門市公立醫(yī)院改革便對藥品加成實(shí)施了逐步取消的方案，先于2011年7月取消藥品加成5%；再到2013年3月徹底取消。[27]這樣做既實(shí)現(xiàn)了政策目標(biāo)，又為改革提供了足夠的緩沖余地，避免了可能引起的改革爭議，是一次有效的政策學(xué)習(xí)示范。

除模仿與學(xué)習(xí)，競爭是另一個(gè)重要的政策擴(kuò)散內(nèi)在動因。我國的政府競爭表現(xiàn)為多種形式，但究其根本是源自績效考核。績效考核和競爭壓力使得管理者十分重視政策擴(kuò)散，因?yàn)橐豁?xiàng)成功的政策模仿和政策學(xué)習(xí)就有可能提升城市和部門的競爭力，甚至?xí)€(gè)人的績效考核和職務(wù)晉升產(chǎn)生重要的影響。在“藥品零加成”擴(kuò)散中，競爭扮演著重要的角色。例如，廈門作為首批試點(diǎn)城市，于2013年率先在全市公立醫(yī)院取消藥品加成。這雖然在一定程度上影響了醫(yī)院的收益，但卻為醫(yī)院吸引來了更多的就診人數(shù)，擴(kuò)大了醫(yī)院的影響力，進(jìn)一步鞏固和凸顯了廈門作為閩西南地區(qū)醫(yī)療中心的地位。正如一位受訪者所言：“自廈門開始推行政策后，許多大型公立醫(yī)院的就診人數(shù)出現(xiàn)了明顯的結(jié)構(gòu)變化，外地就診患者比例明顯增加，外地來廈門購藥的患者人數(shù)顯著增多，這無疑給周邊城市的醫(yī)院造成了無形的巨大壓力”（訪談記錄XM/20170608/09）。由此可見，“藥品零加成”政策在廈門的實(shí)施，加劇了閩西南地區(qū)醫(yī)療資源的競爭，也因此促使“藥品零加成”政策從廈門擴(kuò)散到省內(nèi)的福州、泉州、三明，甚至是廣東省的珠海、深圳等城市。這也證明了朱旭峰的觀點(diǎn)，“當(dāng)一個(gè)城市政府采納了一項(xiàng)政策創(chuàng)新，對于處于相同晉升競爭環(huán)境中的省內(nèi)其他城市來說，就形成了一種“橫向競爭壓力”，從而導(dǎo)致其他城市也紛紛采納類似的政策”。[9]

與此同時(shí)，競爭是一種更為內(nèi)在的驅(qū)動機(jī)制，在具體的政策擴(kuò)散過程中，可能會以政策模仿或政策學(xué)習(xí)的形式表現(xiàn)，但競爭更加強(qiáng)調(diào)政策資源的稀缺性、公共性和流動性，會從實(shí)質(zhì)上加速政策擴(kuò)散的進(jìn)程，改變政策擴(kuò)散的方向與范圍。在本案例中，如北京、上海等特大城市對全國性醫(yī)療資源的競爭；重慶、貴陽等大城市對西南地區(qū)醫(yī)療資源的競爭；合肥和蕪湖、鄂爾多斯和呼和浩特以及威海和濟(jì)南等城市對各省醫(yī)療資源的競爭都加速了“藥品零加成”政策擴(kuò)散的進(jìn)程，并不斷擴(kuò)大其影響范圍。簡言之，除第一批試點(diǎn)（不包括北京）的6個(gè)城市外，其他城市都受到競爭因素不同程度的影響。其中，天津、珠海、長春、重慶、南京、合肥、武漢、呼和浩特、貴陽、濟(jì)南這10個(gè)省會城市與大城市表現(xiàn)得更為明顯，這些城市的“藥品零加成”政策也推行得更加徹底。

（三）“藥品零加成”政策擴(kuò)散的外在動因分析

政策擴(kuò)散外在動因包括行政指令、公民、媒體、社會組織和公共事件五種。“藥品零加成”政策擴(kuò)散是典型的“試點(diǎn)+推廣”的模式，行政指令在其中發(fā)揮著不可替代的關(guān)鍵作用。本文的30個(gè)研究對象全部受到了行政指令的影響，達(dá)到了100%的比例。在推行“藥品零加成”改革的過程中，中央政府和地方各級政府通過發(fā)布行政指令，傳遞改革的指導(dǎo)思想和頂層設(shè)計(jì)，推動政策自上而下、由點(diǎn)及面的擴(kuò)散。在國家層面，最具代表性的行政指令包括啟動期的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、試點(diǎn)期的《衛(wèi)生部等五部委部署公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作》《關(guān)于確定第二批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市及有關(guān)工作的通知》《關(guān)于確定第三批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市及有關(guān)工作的通知》《關(guān)于確定第四批公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市及有關(guān)工作的通知》以及推廣期的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》等。以上行政指令在宏觀層面規(guī)劃了“藥品零加成”政策的實(shí)施時(shí)間與實(shí)施地點(diǎn)，構(gòu)建了政策擴(kuò)散的整體框架。在此基礎(chǔ)上，省級政府又在各自轄區(qū)出臺了地方性文件，在微觀層面將政策進(jìn)一步具體化、細(xì)則化，奠定了政策擴(kuò)散基礎(chǔ)。例如，湖南省衛(wèi)生計(jì)生委于2015年1月發(fā)布的《湖南省推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施意見》規(guī)定，“全省87個(gè)縣（市）公立醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院）分三批啟動全面綜合改革，取消藥品加成”。[28]至此，包括長沙、湘潭等城市紛紛響應(yīng)省政府政策開始推行或全面推廣“藥品零加成”政策。此外，從政策合法性的角度看，省政府的政策出臺更加堅(jiān)定了地方政府進(jìn)行政策擴(kuò)散的決心并加強(qiáng)了推廣力度。2015年7月，福建省醫(yī)改辦、衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳等部門聯(lián)合出臺了《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的實(shí)施意見》，要求降低全省藥占比，并對公立醫(yī)院控費(fèi)工作進(jìn)行考核評估，其結(jié)果與院長年薪和醫(yī)技人員的工資掛鉤。[17]在中央政府以及省政府的雙重政策壓力下，福建省的各城市也紛紛走向了政策改革之路。正如一位受訪者所言，“政策之前，是否推行相關(guān)改革還可以自由選擇；在政策出臺之后，就是行政指令，是政治任務(wù)，必須堅(jiān)定地觀察執(zhí)行上級的政策”（訪談記錄GZ/20170426/07）。

在傳統(tǒng)觀點(diǎn)中，與內(nèi)外動因和行政指令相比，其他外在動因政策擴(kuò)散過程中的作用要弱得多。由此，很多學(xué)者都將包括公民、媒體、社會組織和公共事件等在內(nèi)的因素統(tǒng)稱為社會建構(gòu)機(jī)制，并不進(jìn)行具體區(qū)別與分析。但是，隨著國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的推進(jìn)，公民、媒體、社會組織都將成為重要的治理主體，對政策擴(kuò)散發(fā)揮更重要的影響。這一趨勢在本案例中已經(jīng)有所體現(xiàn)?！八幤妨慵映伞闭咛幱谝粋€(gè)立體交互的政策擴(kuò)散網(wǎng)絡(luò)中，從政策的制定和出臺再到推行和擴(kuò)散，這整個(gè)過程都要受到公民、媒體、社會組織和公共事件的不同程度的影響?！八幤妨慵映伞闭叩莫M義影響對象是患者，廣義影響對象則是全體公民。取消藥品加成將直接降低患者的醫(yī)療支出，但也有可能對醫(yī)務(wù)人員的收入產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)而降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，“藥品零加成”政策能否緩解“看病貴”的問題，公民對“藥品零加成”政策是否支持，都將影響政策的擴(kuò)散。從實(shí)際情況看，患者對于“藥品零加成”政策整體上持贊同和較為滿意的態(tài)度。在實(shí)際調(diào)研中，有85%的受訪患者表示“藥品支出有所下降，減輕了他們的費(fèi)用負(fù)擔(dān)”。除此之外，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的專家學(xué)者在其中也發(fā)揮了關(guān)鍵作用。例如，“藥品零加成”政策擴(kuò)散的第一階段和第二階段相隔4年多，在此期間，專家學(xué)者對政策內(nèi)容、實(shí)施效果以及可能存在的問題做了深入嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治?，其研究成果和意見是政策擴(kuò)散的重要依據(jù)。

在現(xiàn)代社會，媒體作為中介平臺，進(jìn)一步提升了公民的政策參與度。因此，媒體在“藥品零加成”政策擴(kuò)散中同樣發(fā)揮了舉足輕重的作用。媒體公布的展現(xiàn)政策實(shí)施效果的數(shù)據(jù)，如藥占比的下降比例、患者醫(yī)療支出的下降比較、醫(yī)院的效益變化等都是對政策實(shí)施效果的間接證明。除了對政府政策的分析與解讀，媒體還對實(shí)施改革的公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員以及前來就診的患者進(jìn)行調(diào)查、訪談，這種反映醫(yī)療費(fèi)下降對患者和醫(yī)院影響的報(bào)道幾乎占到我們所搜集的新聞報(bào)道的40%。例如，《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》的記者在已經(jīng)取消藥品加成的福建、湖南、四川等省采訪發(fā)現(xiàn)：群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)普遍減輕，但一些地方由于改革“單兵突進(jìn)”，也出現(xiàn)了配套補(bǔ)償舉措不到位導(dǎo)致公立醫(yī)院“自掏腰包”填缺口、取消藥品加成導(dǎo)致低價(jià)藥“招標(biāo)死”等現(xiàn)象[29]。這項(xiàng)報(bào)道從正反兩面剖析了“藥品零加成”政策對群眾和公立醫(yī)院的不同影響，從而為政策主體在決定是否采納這項(xiàng)政策時(shí)提供了更加具體真實(shí)的有效信息，對政策擴(kuò)散產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響。此外，借助自身的影響力，媒體將醫(yī)院、患者和政府的相關(guān)信息整合發(fā)布，可以使公民、行業(yè)專家等不同群體對這項(xiàng)政策形成一個(gè)更加全面客觀的認(rèn)識；也有利于將不同地區(qū)的政策經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流總結(jié)，為其他相對落后、還未進(jìn)行政策改革的地區(qū)政府提供建議與方向，改變其觀望態(tài)度，從而進(jìn)一步推動政策擴(kuò)散。因此，雖然媒體在政策擴(kuò)散中的作用是輔助性的，但卻能對擴(kuò)散的范圍與進(jìn)度產(chǎn)生顯著影響。正如一位受訪者所言，“在媒體的報(bào)道下，公民對于‘藥品零加成’政策已經(jīng)有了基本的認(rèn)識，也加強(qiáng)了他們對這一政策的關(guān)注度，這對于沒有實(shí)行改革的政府和醫(yī)院都是一種壓力”（訪談記錄BJ/20160802/05）。

雖然公民和媒體的作用有所提升，但社會組織在我國的發(fā)展仍處于緩慢并脆弱的發(fā)展時(shí)期。試圖讓一個(gè)“弱勢力”去影響公共政策，在現(xiàn)階段顯然比較困難。因此，社會組織在本案例中所起的作用微乎其微。除此之外，還存在一個(gè)客觀因素，因?yàn)楦母锷婕暗闹饕枪⑨t(yī)院的藥品定價(jià)，尚沒有專業(yè)的社會組織，與其他社會組織的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)。至于公共事件，上文曾提到我國已進(jìn)入了公共事件高發(fā)期，醫(yī)療領(lǐng)域又是公共事件的頻發(fā)領(lǐng)域——“醫(yī)鬧事件”就是一個(gè)縮影。2005年，哈爾濱550萬天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)事件將“看病貴”和亂收費(fèi)問題無情地披露出來，引起了政府和媒體的廣泛關(guān)注，這在一定程度上促成了“藥品零加成”政策的出臺。在“藥品零加成”政策實(shí)施后，媒體并未報(bào)道由于藥價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用等問題而爆發(fā)的醫(yī)患沖突，這從該層面反映了政策實(shí)施的效果。然而，2016年的湘雅醫(yī)院天價(jià)醫(yī)療費(fèi)事件，也使我們認(rèn)識到“藥品零加成”政策仍任重而道遠(yuǎn)，需要在政策擴(kuò)大的同時(shí)，強(qiáng)化政策執(zhí)行和政策創(chuàng)新。總而言之，公共事件一般在政策擴(kuò)散中起到導(dǎo)火索作用，而非決定性作用；若在政策實(shí)施過程中并未發(fā)生嚴(yán)重的公共事件，則說明了這項(xiàng)政策的有效性與可行性。正如一位受訪者所言：“當(dāng)前，不論是醫(yī)院改革還是醫(yī)生的言行都十分謹(jǐn)慎，就怕一不小心引發(fā)公共事件，從而對醫(yī)院和個(gè)人造成不可逆的打擊和傷害”（訪談記錄XM/20160608/11）。

雖然社會組織與公共事件在本案例中沒有顯著影響力，但在其他的政策擴(kuò)散案例中卻產(chǎn)生了決定性作用：如2003年的“非典”事件促成了我國的應(yīng)急管理以及一系列公共衛(wèi)生安全解決措施與制度的實(shí)施，并自上而下在全國范圍內(nèi)建立了應(yīng)急預(yù)案管理系統(tǒng)。2003年，以“綠家園”“云南大眾流域”為代表的社會組織發(fā)起了一場“怒江保衛(wèi)戰(zhàn)”的運(yùn)動，廣泛發(fā)動媒體、公民和社會各界力量，最終擱置了箭在弦上的怒江建壩工程，從實(shí)質(zhì)上改變了建壩政策的實(shí)施，并為其他同類的政策擴(kuò)散提供了社會組織參與的典型示范。

四、結(jié)論

基于文獻(xiàn)研究，本文構(gòu)建了具有中國特色的政策擴(kuò)散動因分析框架，對30個(gè)城市“藥品零加成”政策擴(kuò)散進(jìn)行了分析。研究發(fā)現(xiàn)，第一，“藥品零加成”政策擴(kuò)散是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果。從整體上看，內(nèi)部驅(qū)動的作用要大于外部拉動的作用，但外部動因中的行政指令是內(nèi)外部所有動因中對“藥品零加成”政策影響最大的動因，這符合我國“試點(diǎn)+推廣”政策擴(kuò)散模式的動因影響規(guī)律。第二，本文構(gòu)建的政策擴(kuò)散動因分析框架對于“藥品零加成”政策擴(kuò)散具有較強(qiáng)的解釋力。在框架所列的8種動因中，模仿、學(xué)習(xí)、競爭、行政指令、公民和媒體這6種動因發(fā)揮了顯著作用；而社會組織和公共事件則并未在本案例中產(chǎn)生重要影響力，這說明我們在分析中國公共政策的擴(kuò)散時(shí)可以使用這一理論框架，從8種內(nèi)外部動因入手解釋政策擴(kuò)散的過程。第三，政策擴(kuò)散往往會形成一個(gè)立體的政策溝通網(wǎng)絡(luò)，政策擴(kuò)散內(nèi)外部動因并不單獨(dú)發(fā)揮影響力，而是基于政策擴(kuò)散模式，在相互作用中共同塑造并改變著政策行為、擴(kuò)散進(jìn)度與擴(kuò)散結(jié)果。如“試點(diǎn)+推廣”模式一般以行政指令為主要動因；由地方自主創(chuàng)新引起的自下而上的推廣模式則以學(xué)習(xí)、模仿或者競爭為主要推動力。

與此同時(shí)，本文也存在一些不足之處有待在今后的研究中進(jìn)一步完善。第一，“藥品零加成”政策實(shí)施至今已經(jīng)覆蓋200多個(gè)城市，本文采用分層隨機(jī)抽樣的方式選取30個(gè)城市作為分析樣本。雖然在樣本選取時(shí)盡量考慮了樣本的代表性，但囿于樣本數(shù)量較小，樣本的代表性仍存在一定的問題。第二，本文在進(jìn)行案例分析時(shí)，盡可能地收集和使用了多種一手和二手資料，但仍可能存在資料收集不全的問題。第三，本文基于前人的研究，從內(nèi)部動因和外部動因兩個(gè)維度所包括的8個(gè)方面構(gòu)建了中國特色的政策擴(kuò)散動因分析框架，并對“藥品零加成”政策擴(kuò)散的動因進(jìn)行了分析。雖然研究表明，本文構(gòu)建的政策擴(kuò)散動因分析框架具有較強(qiáng)的解釋力，適用于中國公共政策擴(kuò)散分析，但我們也意識到“藥品零加成”政策擴(kuò)散的動因可能并不僅局限于以上8個(gè)方面，仍存在我們尚未挖掘的動因。