新型冠狀病毒肺炎對(duì)區(qū)域協(xié)同救治體系下急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的影響

彭倬 楊麗霞 石燕昆 陳宇 陳長(zhǎng)征 楊梅

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要［1］顯示，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）占心肌梗死住院患者的86%，且2001—2011年的10年間住院患者數(shù)增加了3倍，是我國(guó)心血管疾病致死致殘的主要原因之一，且發(fā)病人群年輕化、農(nóng)村化已成為趨勢(shì)。自2013年我國(guó)開(kāi)始成立胸痛中心自主認(rèn)證體系以來(lái)，從標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心到基層版再到目前胸痛單元的積極完善，綜合形成的區(qū)域協(xié)同救治體系有效縮短了STEMI患者行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的再灌注時(shí)間，減少住院期間主要不良心腦血管事件（major adverse cardiac and cerebrovascular events，MACCE）的發(fā)生率，改善患者預(yù)后［2］。新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情于2019年12月以迅雷不及掩耳之勢(shì)在全國(guó)爆發(fā)，在特殊形勢(shì)下，急性心肌梗死這類發(fā)病急、病死率高、最佳救治時(shí)間窗短且容易合并呼吸系統(tǒng)感染及呼吸循環(huán)衰竭的急危重癥，就更加需要積極、規(guī)范治療。為此，卜軍等［3］發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎防控形勢(shì)下急性心肌梗死診治流程和路徑的中國(guó)專家共識(shí)（第1版）》，為特殊時(shí)期的STEMI救治提供了參考。本文旨在研究COVID-19疫情期間，基于社會(huì)大環(huán)境及解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院疫情防控措施的管理，對(duì)比2019年同期胸痛中心STEMI患者的救治效果。

1 對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

通過(guò)回顧性研究方法，選取2020年1月25日至2020年5月25日COVID-19疫情防控期間就診于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院并成功行PPCI的STEMI患者80例為研究組，納入2019年同期行PPCI的STEMI患者130例為對(duì)照組，總數(shù)為210例，為本研究時(shí)間段所有符合標(biāo)準(zhǔn)的病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［4］，診斷為STEMI的患者；（2）成功行PPCI的患者，包括冠狀動(dòng)脈造影術(shù)+冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)和（或）支架置入術(shù)；（3）臨床資料完備。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非STEMI患者；（2）擇期行PCI的STEMI患者；（3）經(jīng)溶栓治療者；（4）臨床資料不完備者。

1. 2 研究方法

按照胸痛中心規(guī)范化流程要求［5］，解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院心血管內(nèi)科于2015年4月通過(guò)國(guó)家胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)版認(rèn)證，且與多家醫(yī)院及省級(jí)“120”院前急救中心通過(guò)微信群建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)體系。常態(tài)下對(duì)于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的STEMI患者，需滿足《中國(guó)基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》［6］的救治流程。而2020年COVID-19疫情期間研究組的STEMI患者還需滿足防控要求：（1）所有患者及家屬需完善我院指定的流行病學(xué)調(diào)查表填寫(xiě)；（2）所有的轉(zhuǎn)診患者均需行胸部CT檢查后視情況方可行PPCI，且需30 min以內(nèi)完成檢查；（3）若血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定者，經(jīng)初步COVID-19流調(diào)篩查后可在導(dǎo)管室介入人員三級(jí)防控條件下先行PPCI，術(shù)后立即完善胸部CT檢查。所有患者住院期間均嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫及炎性指標(biāo)。2019年對(duì)照組參照本院常規(guī)STEMI患者救治處理流程（圖1）。

圖1 STEMI 患者再灌注策略

1. 3 臨床資料收集

（1）通過(guò)電子病歷系統(tǒng)及病案室的病案管理系統(tǒng)收集入選患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、是否吸煙以及既往基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕翰?、糖尿病、高脂血癥、心肌梗死史、PCI史）、住院天數(shù)、費(fèi)用、術(shù)后超聲心動(dòng)圖結(jié)果、心功能情況、術(shù)后MACCE的發(fā)生情況、臨時(shí)起搏器和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）使用情況；（2）通過(guò)中國(guó)胸痛中心云數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，查詢?nèi)脒x患者手術(shù)的再灌注時(shí)間點(diǎn)，包括發(fā)病至首次醫(yī)療接觸（symptom-to-first medical contact，S2FMC）時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張（f irst medical contact-to-balloon，F(xiàn)MC2B）時(shí)間、發(fā)病至球囊擴(kuò)張（symptom-to-balloon，S2B）時(shí)間、首次醫(yī)療接觸至首份心電圖完成時(shí)間（first medical contactto-ECG，F(xiàn)MC2ECG）、入門(mén)至球囊擴(kuò)張（door to balloon， D2B）時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、入院途徑。D2B達(dá)標(biāo)時(shí)間及FMC2B達(dá)標(biāo)時(shí)間分別以《胸痛中心（標(biāo)準(zhǔn)版）建設(shè)與評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》［7］的90 min和120 min為標(biāo)準(zhǔn)。

1. 4 隨訪

通過(guò)門(mén)診隨訪、電話隨訪、再入院隨訪查閱患者自術(shù)后起30 d的MACCE發(fā)生率（包括心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、非致死性卒中）以及術(shù)后30 d超聲心動(dòng)圖。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件完成。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q1，Q3）］表示。正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料以單因素方差分析進(jìn)行組間差異檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下用LSD法兩兩比較；偏態(tài)分布或不滿足方差齊性檢驗(yàn)的計(jì)量資料和等級(jí)資料組間用非參數(shù)檢驗(yàn)比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)兩兩比較。用Bonferroni法校正顯著性水平。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，無(wú)序多分類變量組間比較采用列聯(lián)表卡方檢驗(yàn)；單向有序變量組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。研究再灌注延遲時(shí)間之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，應(yīng)用Z檢驗(yàn)比較相關(guān)系數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者一般臨床資料比較（表1）

表1 兩組患者一般臨床資料比較

共納入210例患者，男165例（78.6%），平均年齡（62.56±12.76）歲。合并糖尿病38例（18.1%），高血壓病113例（53.8%），高脂血癥17例（8.1%），心肌梗死史8例（3.8%），PCI史12例（5.7%），平均住院天數(shù)（10.36±5.82）d，平均住院費(fèi)用（41 857.64±18 168.68）元。

兩組患者性別、年齡，合并糖尿病、高血壓病、高脂血癥，吸煙史、心肌梗死病史、PCI史，心率、收縮壓、舒張壓、靶血管病變、病變血管支數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2. 2 兩組患者救治時(shí)間點(diǎn)、來(lái)院方式、心功能分級(jí)等比較（表2）

表2 兩組患者救治時(shí)間點(diǎn)、來(lái)院方式、心功能分級(jí)及包含治療措施比較

與對(duì)照組比較，研究組S2FMC、FMC2B、S2B時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而FMC2ECG、D2B、D2B達(dá)標(biāo)率、FMC2B 達(dá)標(biāo)率、導(dǎo)管室激活時(shí)間、雙繞行比例、入院途徑、臨時(shí)起搏器使用率、IABP泵使用率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

由于Kiliip心功能分級(jí)為單向有序變量，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。Kiliip心功能分級(jí)兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2. 3 兩組患者術(shù)后30 d MACCE發(fā)生率及超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較（表3）

表3 兩組患者術(shù)后30 d MACCE 和超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

兩組患者心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建、非致死性卒中的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但總的MACCE發(fā)生率比較，研究組高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。研究組術(shù)后30 d左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）較對(duì)照組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.046），而左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）較對(duì)照組降低，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。

3 討論

根據(jù)《中國(guó)胸痛中心質(zhì)控報(bào)告（2019）》，截至2019年12月31日，全國(guó)共1000余家單位通過(guò)胸痛中心認(rèn)證［8］，且按胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)版結(jié)果，STEMI患者接受再灌注治療的比例持續(xù)上升，接受PPCI的STEMI患者D2B時(shí)間已降至71 min，達(dá)標(biāo)率已上升到81%，但S2FMC時(shí)間上仍無(wú)明顯改善。從本研究可以看出，COVID-19疫情期間，住院的STEMI患者數(shù)量下降，這與多項(xiàng)研究趨勢(shì)均相符合［9-11］，主要原因?yàn)椋海?）患者及家屬對(duì)醫(yī)院的恐懼心理；（2）交通管制的不便讓部分患者放棄就診；（3）部分患者因拖延加重病情無(wú)法到達(dá)醫(yī)院。再灌注指標(biāo)研究組S2B總?cè)毖獣r(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，決定性地影響了血流動(dòng)力學(xué)及臨床預(yù)后，使術(shù)后30 d內(nèi)MACCE發(fā)生率顯著增加、心功能預(yù)后差［12］。隨著防控措施的加強(qiáng)，也使院內(nèi)術(shù)前診療時(shí)間延長(zhǎng)，F(xiàn)MC2B較同期延長(zhǎng)，PPCI服務(wù)效率下降，且增加MACCE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究強(qiáng)調(diào)，在保持感染控制措施的同時(shí)，需要集中精力縮短FMC2B時(shí)間，優(yōu)化救治流程［13］。我國(guó)一項(xiàng)多中心研究，納入COVID-19疫情期間住院的28 189例患者，結(jié)果表明，因COVID-19疫情的影響，STEMI患者就診機(jī)會(huì)減少，S2FMC時(shí)間增加（P=0.01），同時(shí)也影響到再灌注策略的實(shí)施從而使死亡率及心力衰竭發(fā)生率增加，與本研究結(jié)果相符［14-15］。美國(guó)COVID-19疫情早期從9個(gè)大醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示導(dǎo)管室激活率下降38%［16］。西班牙全國(guó)多中心研究同2019同期比較STEMI就診人數(shù)下降40%，在COVID-19疫情爆發(fā)期間接受PPCI的患者S2B時(shí)間更長(zhǎng)［233（150，375）min比200（140，332）min，P＜0.001］，院內(nèi)死亡率也顯著增加（7.5%比5.1%），且發(fā)現(xiàn)多支血管病變患者比例增高，可能與既往有缺血性心臟病史患者回避就診有關(guān)［17-18］，與本研究相符合，但本研究中兩組多支血管病變患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（78.5%比82.5%，P=0.067）。

本研究已排除溶栓患者，關(guān)于溶栓治療，COVID-19疫情期間對(duì)STEMI患者的治療具有挑戰(zhàn)性，盡管溶栓可能是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，但許多患者有禁忌證，如果進(jìn)行溶栓，最終將在這些有限的醫(yī)院環(huán)境中使用更多的資源。同樣，由于在急性感染和COVID-19疫情期間冠狀動(dòng)脈血管造影顯示出正常冠狀動(dòng)脈的可能性很高，因此在這些壓力較大的情況下，醫(yī)師必須使用主要的PCI作為最初的首選策略，而不是盲目地選擇溶栓劑。此外，對(duì)介入手術(shù)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行個(gè)人防護(hù)設(shè)備的使用培訓(xùn)對(duì)于控制感染風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要［19］。本院胸痛中心介入團(tuán)隊(duì)在COVID-19疫情期間做好防護(hù)的同時(shí)，仍保持D2B時(shí)間，和去年同期基本相當(dāng)（32 min比30 min），表明本院心血管內(nèi)科導(dǎo)管室介入團(tuán)隊(duì)秉承“時(shí)間就是心肌、時(shí)間就是生命”的救治理念，高效有序運(yùn)轉(zhuǎn)，為院內(nèi)救治贏得更多機(jī)會(huì)。

從本研究可以看出，在COVID-19疫情影響下，胸痛中心各環(huán)節(jié)救治時(shí)間均有不同程度的延長(zhǎng)，對(duì)于院前，加強(qiáng)急性胸痛典型癥狀的知識(shí)宣講、提高群眾對(duì)疾病的就診意識(shí)、增強(qiáng)心肌梗死的時(shí)間概念及自救和呼救意識(shí)可進(jìn)一步縮短心肌缺血時(shí)間，基本健康管理及醫(yī)療常識(shí)也應(yīng)從個(gè)人開(kāi)始行動(dòng)；對(duì)于院內(nèi)，在醫(yī)護(hù)人員得到有效防護(hù)的同時(shí)應(yīng)盡量保障胸痛中心綠色通道的暢通，且聯(lián)合多學(xué)科做好STEMI患者就診“零等待”的無(wú)縫銜接，提高救治效率，做好生命接力［20］。

本研究為COVID-19疫情期間單中心回顧性研究，且隨訪時(shí)間較短，死亡率以及MACCE時(shí)間發(fā)生率較國(guó)內(nèi)外報(bào)道及本院2019年同期均增高，后期應(yīng)長(zhǎng)期隨訪并完善相關(guān)數(shù)據(jù)，觀察研究組患者的長(zhǎng)期結(jié)局。同時(shí)，要加強(qiáng)居民對(duì)疾病的防治意識(shí)，改進(jìn)COVID-19疫情期間急危重癥患者就診流程，以降低總?cè)毖獣r(shí)間，改善STEMI患者的臨床預(yù)后。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突