基于推拉理論的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層行為的動(dòng)力模型構(gòu)建*

石曾萍，李勇，姚芳，王冬

(南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州，510515)

區(qū)域醫(yī)療資源不平衡已成為制約我國基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的關(guān)鍵問題。隨著老齡化與城鎮(zhèn)化的發(fā)展，居民日益增漲的健康需求與資源供給不匹配的問題愈加嚴(yán)峻。為此，“十四五”規(guī)劃綱要提出，要加快布局優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層人才隊(duì)伍建設(shè)能力，實(shí)現(xiàn)區(qū)域均衡[1]。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層服務(wù)被認(rèn)為是均衡衛(wèi)生人才分布、改善居民對基層醫(yī)院滿意度、提升基層服務(wù)能力的關(guān)鍵[2-3]。其中，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生是指在大型三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)中長期從事醫(yī)療保健活動(dòng)，專業(yè)知識(shí)技能較強(qiáng)的臨床醫(yī)生，與普通醫(yī)生下沉基層相比，高層次高年資的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生長期下沉基層，幫扶效果更好[4]。然而，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉缺乏長期選派機(jī)制及激勵(lì)機(jī)制，使得實(shí)際下沉效果與政策愿景之間存在較大差距，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提升遲緩。

推拉理論(Push-Pull Theory)視域下，優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層屬于遷移行為，該理論指出人口遷移過程中受到遷入或遷出地內(nèi)不同因素的作用，流動(dòng)行為動(dòng)機(jī)受“推、拉、阻”三種作用力影響[5-6]。然而鮮少研究使用推拉理論探索我國衛(wèi)生領(lǐng)域中的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉行為影響因素，多將其用于分析勞動(dòng)力城鄉(xiāng)轉(zhuǎn)移、移民現(xiàn)象、教師流動(dòng)等遷移過程。本研究基于推拉理論，分析影響優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉行為及其受力作用的關(guān)鍵因素，最終構(gòu)建動(dòng)力機(jī)制模型，為激勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層醫(yī)院提供政策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究采取多階段隨機(jī)抽樣方法，于2019年10月至2020年1月，以廣州市大型三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)生作為調(diào)查對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的醫(yī)務(wù)人員；(2)工作時(shí)間至少5年；(3)參與過醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下沉基層服務(wù)工作或?qū)︶t(yī)聯(lián)體內(nèi)下沉基層幫扶工作較為了解的臨床醫(yī)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)調(diào)查期間不在崗的醫(yī)務(wù)人員；(2)極不愿意配合調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員。根據(jù)廣州市行政區(qū)域規(guī)劃及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中分布特征選取廣州市的越秀、天河、海珠與白云4區(qū)，隨后分別在4個(gè)區(qū)的三級(jí)甲等醫(yī)院中隨機(jī)抽選1所醫(yī)院，調(diào)查醫(yī)院內(nèi)、外科室的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生各50名，共獲取調(diào)查對象400名。

1.2 調(diào)查工具

采用文獻(xiàn)法匯集優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉行為影響因素的原始指標(biāo)池，通過專家咨詢與訪談結(jié)果形成初始問卷，經(jīng)預(yù)調(diào)查后修改完善形成正式問卷，具體包括：一是人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息，包含性別，年齡，學(xué)歷情況和婚育狀況等；二是推力、拉力與阻力因素影響作用調(diào)查，采用Likert 5級(jí)量表，從1-5分別表示“沒有影響”到“非常有影響”。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

使用EpiData 3.1進(jìn)行雙人、雙盲同時(shí)錄入問卷，并進(jìn)行數(shù)據(jù)核對，保證數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確性，利用SPSS22.0建立標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，并通過降維因子分析對指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，評(píng)價(jià)問卷的信效度情況。此后，采用AMOS 22.0構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，以P<0.05為標(biāo)準(zhǔn)判斷差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，依據(jù)分析所得結(jié)果進(jìn)行擬合與修正。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象情況

研究共回收350份問卷，其中311份為有效問卷，問卷的有效應(yīng)答率為88.86%。其中190人為男性(61.09%)，121人為女性(38.01%)；25-44歲224人(72.02%)；碩士及以上學(xué)歷257人(82.64%)；已婚237人(76.21%)；月收入集中在1.5萬-2.5萬，為216人(69.45%)；171人(54.98%)無行政管理職務(wù)。

2.2 信效度分析

問卷整體的Cronbach's α系數(shù)為0.897，內(nèi)部一致性較高。采用 KMO 統(tǒng)計(jì)量與Bartlett 球形度檢驗(yàn)對結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行測量，數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明， KMO 值為 0.891> 0.7，Bartlett 檢驗(yàn)的χ2值為5237.786，且P<0.05，問卷數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。利用主成分分析法抽取5個(gè)大于1的特征根，各因子載荷值大于0.4，旋轉(zhuǎn)后累計(jì)可解釋變異量為 81.638%，詳見表1。在資料分析與專家小組討論的基礎(chǔ)上，將14個(gè)指標(biāo)降維所形成的5個(gè)公因子分別命名為配套措施(F1)、實(shí)踐機(jī)會(huì)(F2)、晉升表彰(F3)、業(yè)務(wù)能力(F4)和交流互動(dòng)(F5)。

表1 因子分析結(jié)果表

2.3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層的動(dòng)力模型構(gòu)建

2.3.1 適配度檢驗(yàn)

運(yùn)用AMOS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉行為五因子結(jié)構(gòu)模型，初始指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，除χ2/df>5 、GFI<0.8 外，其他擬合指標(biāo)均在允許范圍之內(nèi)，在做出兩次修正后，如表2所示，擬合情況良好。

表2 修正后路徑分析擬合程度檢驗(yàn)指標(biāo)結(jié)果表

2.3.2 模型構(gòu)建

結(jié)構(gòu)方程模型路徑圖1及路徑分析結(jié)果表3顯示，模型中的各變量對模型具有較強(qiáng)的解釋能力。優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層推力因素中，晉升表彰因素對優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉行為有較強(qiáng)正向影響(β= 0.412，P<0.001)，而交流互動(dòng)因素(β= 0.237，P>0.05)有效性未通過驗(yàn)證；拉力因素中，實(shí)踐機(jī)會(huì)因素(β= 0.271，P<0.01)正向影響優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉行為；阻力因素中，配套措施(β=-0.562，P<0.001)、業(yè)務(wù)能力因素(β=-0.157，P<0.001)負(fù)向影響優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層行為。

注：***表示P<0.001，**表示P<0.01，*表示P<0.05圖1 優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層的動(dòng)力模型結(jié)果

表3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉服務(wù)影響因素路徑分析結(jié)果表

3 討論

本研究結(jié)合推拉理論構(gòu)建了優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層動(dòng)力模型，證實(shí)了晉升表彰對優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉行為有積極的正向推動(dòng)作用，實(shí)踐機(jī)會(huì)對優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉行為有積極的正向拉動(dòng)作用，配套措施與業(yè)務(wù)能力對優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉行為有負(fù)向阻礙作用。

3.1 建立推力機(jī)制，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層內(nèi)源動(dòng)力

推力因素根據(jù)因子分析包括晉升表彰和交流互動(dòng)，但結(jié)構(gòu)方程模型未得出交流互動(dòng)對下沉行為的顯著性影響。晉升表彰包括職業(yè)晉升、榮譽(yù)表彰、個(gè)人名聲內(nèi)容，科學(xué)清晰的晉升表彰路徑能夠起到引導(dǎo)和激勵(lì)作用[7]。由此來看，派遣醫(yī)院可采取以下措施有效營造推力，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層內(nèi)源動(dòng)力：一是需完善醫(yī)生職稱晉升機(jī)制，將下沉基層經(jīng)歷作為醫(yī)生職稱晉升的標(biāo)準(zhǔn)之一，并制定專項(xiàng)人才長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃，建立對有長期下沉基層經(jīng)歷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開放快速晉升通道[8]；二是應(yīng)制定表彰激勵(lì)機(jī)制，重點(diǎn)表彰有突出下沉服務(wù)效果的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生，并給予一定的榮譽(yù)表彰、住房補(bǔ)貼、教育培訓(xùn)、編制政策傾斜；三是搭建醫(yī)患交流平臺(tái)，注重醫(yī)患關(guān)系管理，以更貼近民生的方式為下沉的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生做好“醫(yī)德醫(yī)術(shù)”教育工作，向群眾傳遞優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層的正向訊息，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的職業(yè)影響力，并增加其對下沉行為的認(rèn)同感。

本研究得出交流互動(dòng)包括情感聯(lián)系和業(yè)務(wù)交流，該維度對優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層行為推動(dòng)作用的統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著性，究其原因，一方面可能是由于下沉模式多為短期幫扶，流動(dòng)性大，派出優(yōu)質(zhì)醫(yī)生對基層醫(yī)院的情感關(guān)系不深；另一方面優(yōu)質(zhì)醫(yī)生可能也認(rèn)為下沉到基層醫(yī)院更多是付出，學(xué)習(xí)新知識(shí)和技術(shù)較少，會(huì)有一種付出大于回報(bào)的失衡感，缺少主人翁使命感，達(dá)不到業(yè)務(wù)交流的效果。

3.2 完善拉力機(jī)制，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層行為動(dòng)機(jī)

來自基層醫(yī)院的實(shí)踐機(jī)會(huì)可有效營造推力推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉，在實(shí)踐機(jī)會(huì)的參與管理、培訓(xùn)帶教及出診查房機(jī)會(huì)三個(gè)指標(biāo)中，參與管理因素對優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉行為影響程度最大。此外，有研究表明醫(yī)生參與管理將為醫(yī)療組織產(chǎn)生更大效益，有助于服務(wù)質(zhì)量改善[9-10]。因此，基層醫(yī)院在提供實(shí)踐機(jī)會(huì)時(shí)，應(yīng)以提供參與管理機(jī)會(huì)為重點(diǎn)，結(jié)合下沉醫(yī)生的實(shí)際表現(xiàn)，綜合技術(shù)素質(zhì)、能力表現(xiàn)、品格修養(yǎng)等因素，提供相應(yīng)的管理崗位，并建立優(yōu)質(zhì)醫(yī)生培訓(xùn)帶教、出診查房等規(guī)范化、可視化制度，如將培訓(xùn)帶教任務(wù)與出診查房次數(shù)納入年度績效考核體系中，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生發(fā)揮價(jià)值，重點(diǎn)傳授經(jīng)驗(yàn)技術(shù)，提高基層醫(yī)生團(tuán)隊(duì)診療服務(wù)能力水平[11]。

3.3 優(yōu)化保障機(jī)制，夯實(shí)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層外部基礎(chǔ)

構(gòu)建柔性保障機(jī)制可削弱來自原單位和基層單位的阻力影響，需要政府與醫(yī)院協(xié)同配合，重點(diǎn)關(guān)注基層醫(yī)院與派遣醫(yī)院的保障機(jī)制設(shè)計(jì)，減輕優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉顧慮[12]。為此，政府不僅需要加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層財(cái)政保障機(jī)制[13-14]，如設(shè)立下沉工作專項(xiàng)補(bǔ)助基金，根據(jù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生職務(wù)職稱、技術(shù)水平、下沉年限等條件給予不同補(bǔ)貼政策，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的下沉待遇；還應(yīng)構(gòu)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，從政策法規(guī)角度明確三方責(zé)任(派遣醫(yī)院、基層醫(yī)院與優(yōu)質(zhì)醫(yī)生)，嚴(yán)格劃分醫(yī)療責(zé)任事故與醫(yī)療技術(shù)事故的責(zé)任范疇，探索建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)制度，可提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉基層服務(wù)的安全感[15]。與此同時(shí)，派遣醫(yī)院應(yīng)建立健全優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的績效考核體系，強(qiáng)化過程性考核和結(jié)果運(yùn)用，從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、幫扶能力等角度綜合評(píng)價(jià)醫(yī)生下沉服務(wù)效果，重點(diǎn)考評(píng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉期間“傳、幫、帶”能力，而非下沉期間“門診、查房、會(huì)診”等服務(wù)數(shù)量的考核，并將考評(píng)結(jié)果與優(yōu)質(zhì)醫(yī)生的自身職業(yè)發(fā)展與待遇保障相掛鉤；基層醫(yī)院需加強(qiáng)自身軟硬件能力建設(shè)，可與城市醫(yī)院加強(qiáng)協(xié)作搭建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，建立數(shù)據(jù)資源共享機(jī)制，如對病例檢查檢驗(yàn)結(jié)果實(shí)時(shí)共享，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)生下沉后仍能開展相關(guān)臨床科研項(xiàng)目，提高基層醫(yī)生參與科研、精進(jìn)醫(yī)術(shù)的主觀意愿[16]。