腹股溝疝患者的手術(shù)治療進(jìn)展

楊坤

天津市津南醫(yī)院普外科 (天津 300350)

腹股溝疝由于疝環(huán)的存在，可對疝內(nèi)容物產(chǎn)生壓迫而形成嵌頓疝，造成腸道機(jī)械性梗阻，隨著受壓時(shí)間的延長，腸道可出現(xiàn)水腫、滲出及血運(yùn)障礙。如果未能及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行治療，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物壞死、穿孔，甚至引發(fā)嚴(yán)重的腹膜炎，對患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[1]。手術(shù)是當(dāng)前唯一能治愈腹股溝疝患者的方案，且近年來經(jīng)歷了由傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)到達(dá)芬奇機(jī)器人疝修補(bǔ)術(shù)的改進(jìn)與變革。基于此，本研究旨在對腹股溝疝的手術(shù)治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為同行業(yè)學(xué)者提供借鑒。

1 傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)是腹股溝疝患者最為經(jīng)典的治療術(shù)式，主要有Bassini修補(bǔ)術(shù)及Shouldice修補(bǔ)術(shù)兩種，均是在高位結(jié)扎疝囊的基礎(chǔ)上實(shí)施后續(xù)的手術(shù)操作。

1.1 Bassini修補(bǔ)術(shù)

Bassini修補(bǔ)術(shù)能起到改善腹股溝疝嵌頓的目的，但存在術(shù)中張力高、術(shù)后疼痛感強(qiáng)及術(shù)后復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點(diǎn)[2]。分析其原因?yàn)?，Bassini修補(bǔ)術(shù)需對缺損的腹股溝疝周圍予以修復(fù)，在修復(fù)過程中需強(qiáng)行抻拉及縫合未在正常解剖位置的組織，故修復(fù)張力較大，與生理學(xué)不相符；且Bassini修補(bǔ)術(shù)中需縫合肌腱和腹股溝韌帶等組織，易引發(fā)肌肉切割及撕裂，會(huì)對手術(shù)愈合效果產(chǎn)生不良影響，增加術(shù)后疼痛感的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；另外，Bassini修補(bǔ)術(shù)中需縫合多種組織，常遺留有較多的線結(jié)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加。

1.2 Shouldice修補(bǔ)術(shù)

Shouldice修補(bǔ)術(shù)是傳統(tǒng)疝修復(fù)術(shù)發(fā)展的重要階段。有研究指出，Shouldice修補(bǔ)術(shù)能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[3]。分析其原因?yàn)?，該術(shù)式是在高位結(jié)扎疝囊后對腹橫筋膜層、聯(lián)合肌腱膜層及腹外斜肌腱膜層實(shí)施疊瓦式雙層縫合，能起到加固后壁修復(fù)的效果，有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。但該術(shù)式只在腹橫筋膜未被損壞的患者中較為適用，手術(shù)難度較大，且術(shù)后疼痛感、并發(fā)癥發(fā)生率與Bassini修補(bǔ)術(shù)相比無明顯差異，臨床應(yīng)用具有局限性[4]。

2 無張力疝修補(bǔ)術(shù)

無張力疝修補(bǔ)術(shù)是在不破壞腹膜、腹肌并確保正常張力的情況下利用人工高分子材料網(wǎng)片進(jìn)行修補(bǔ)的術(shù)式，具備術(shù)后疼痛感輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。常用的無張力疝修補(bǔ)術(shù)有疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)、平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)和網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)術(shù)3種類型。

2.1 疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是最常規(guī)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)式。相關(guān)研究指出，疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可促進(jìn)患者術(shù)后早日恢復(fù)，且術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低[5-6]。分析其原因?yàn)?，該術(shù)式術(shù)中高位結(jié)扎疝囊后將錐形網(wǎng)塞填入內(nèi)環(huán)中并予以固定，其突入腹腔部分能有效減少腹壓，將聚乙烯單絲編織的疝充填補(bǔ)片放于精索后修補(bǔ)腹股溝管后壁以堵塞內(nèi)環(huán)口，可有效消除縫合張力，使修補(bǔ)更牢固，與生物力學(xué)及生理學(xué)要求相符，患者術(shù)后疼痛感更輕，且有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后復(fù)發(fā)率也較低。

2.2 平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)

平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)是目前基層醫(yī)院中治療腹股溝疝患者應(yīng)用最廣泛的無張力修補(bǔ)術(shù)式。平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)操作流程簡單，可減輕患者的疼痛，減少創(chuàng)傷，尤其適用于老年患者[7]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，應(yīng)用平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者具有復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、治療總有效率高等優(yōu)勢[8]。分析其原因?yàn)?，平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)主要是利用聚丙烯補(bǔ)片、膨體聚四氟乙烯補(bǔ)片等人工生物材料作為補(bǔ)片，修剪至合適大小后與腹股溝管后壁、腹外斜肌背層進(jìn)行縫合的術(shù)式，不僅能夠強(qiáng)化腹股溝區(qū)強(qiáng)度，而且能確?？p合無張力，完全避免干擾正常的生理結(jié)構(gòu)，在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率同時(shí)能有效減輕術(shù)后疼痛感及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者早日康復(fù)。

2.3 網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)術(shù)

網(wǎng)塞加平片修補(bǔ)術(shù)也是臨床常用的無張力修補(bǔ)術(shù)式。相關(guān)研究指出，應(yīng)用無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝患者時(shí)，平片式和網(wǎng)塞加平片式修補(bǔ)術(shù)能取得較為理想的手術(shù)效果[9]。手術(shù)醫(yī)師需依據(jù)患者的實(shí)際情況選擇最適合患者的手術(shù)方式，以便促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

3 LIHR

LIHR是基于無張力修補(bǔ)術(shù)發(fā)展而來的微創(chuàng)手術(shù)，因具備創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢越來越被臨床重視。LIHR主要包括經(jīng)腹膜外路徑的修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)及經(jīng)腹腔的腹膜前修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，兩者均可同時(shí)對腹股溝雙側(cè)斜疝和股疝進(jìn)行修補(bǔ)。

3.1 TEP

TEP是一種需在腹壁和腹膜外之間通過隧道建立操作空間，從臍部入路，不進(jìn)入腹腔，在腹膜外疏松間隙擴(kuò)大空間，并在腹膜外解剖閉孔動(dòng)脈、閉孔、精索等腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)，將疝囊拖入腹腔，將補(bǔ)片放置在肌肉后方的手術(shù)術(shù)式。TEP具有術(shù)中損傷小、修補(bǔ)確切、出血量較少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[10]。相關(guān)研究指出，應(yīng)用TEP治療腹股溝疝患者能取得較好的手術(shù)效果[11]。分析其原因?yàn)?，TEP術(shù)中創(chuàng)傷小，且無需進(jìn)入腹腔，對腹腔臟器干擾少，利于促進(jìn)患者早日康復(fù)。但該術(shù)式術(shù)中操作空間較小，難以幫助術(shù)者辨認(rèn)解剖標(biāo)志，不易發(fā)現(xiàn)隱匿性疝及對側(cè)疝，手術(shù)難度較大，對醫(yī)師的技術(shù)要求較高，臨床需選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。

3.2 TAPP

TAPP與TEP的入隙途徑不同。TAPP經(jīng)由腹腔直接進(jìn)入腹膜間隙，易辨認(rèn)解剖標(biāo)志物，手術(shù)操作空間較為開闊[12]。相較于TEP，在老年腹股溝疝患者中實(shí)施TAPP治療，能有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[13]。分析其原因?yàn)椋琓APP既能有效進(jìn)行疝修補(bǔ)，又可防止修補(bǔ)網(wǎng)片直接與腹腔臟器接觸，因而解剖結(jié)構(gòu)更好；TAPP有較大的手術(shù)操作空間，便于實(shí)施解剖操作，經(jīng)分離后可直接暴露直疝、斜疝及股疝間隙，有效縮短手術(shù)時(shí)間；TAPP疝補(bǔ)片置入后利于組織生長，能形成堅(jiān)固的腹股溝管后壁，減少疝的復(fù)發(fā)。

4 達(dá)芬奇機(jī)器人疝修補(bǔ)術(shù)

目前，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已逐漸被用于腹股溝疝、切口疝患者的臨床治療中，且能取得較好的手術(shù)效果[14]。相關(guān)研究指出，與常規(guī)疝修補(bǔ)手術(shù)相比，利用達(dá)芬奇機(jī)器人實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加[15]。蔣會(huì)勇等[16]應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人對12例腹股溝疝患者行TAPP或TEP手術(shù)，均成功完成手術(shù)，且術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。由此可見，利用機(jī)器人實(shí)施疝修補(bǔ)術(shù)是安全的、有效的，但其長期療效仍需納入更多的樣本進(jìn)行多中心對比分析。

5 小結(jié)

最早用于治療腹股溝疝患者的術(shù)式是傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)，但該術(shù)式存在術(shù)后疼痛感較重、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率高等不足。腹股溝疝手術(shù)發(fā)展至今操作技術(shù)日益成熟，無張力疝修補(bǔ)術(shù)可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的不足，是臨床應(yīng)用最廣泛的術(shù)式。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也逐漸被推廣，可起到有效緩解患者術(shù)后疼痛感、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的效果。相信隨著未來疝修補(bǔ)材料的不斷推陳出新以及達(dá)芬奇機(jī)器外科系統(tǒng)在疝修補(bǔ)方面的不斷普及，結(jié)合腹腔鏡微創(chuàng)及機(jī)器人操作精準(zhǔn)的優(yōu)勢，定會(huì)為患者帶來更好的手術(shù)體驗(yàn)與療效。