病毒性腦膜炎行腰椎穿刺術(shù)并發(fā)硬膜外膿腫一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姚本海，曾尤超，唐青青，郭霞，詹劍

遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 遵義 563000

病毒性腦炎的診斷主要依賴腰椎穿刺術(shù)腦脊液檢查[1]。硬膜外膿腫(spinal epidural abscess，SEA)是腰椎穿刺術(shù)的潛在并發(fā)癥之一，通常表現(xiàn)為發(fā)熱、腰痛、局部壓痛、神經(jīng)功能缺損或感染標(biāo)志物升高[2-4]。本文報(bào)告1例病毒性腦膜炎行腰椎穿刺術(shù)后并發(fā)腰椎硬膜外膿腫并軟組織感染患者，通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)腰椎穿刺術(shù)引起的硬膜外膿腫的誘因、診斷及治療進(jìn)行總結(jié)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，46歲，因“頭暈、頭痛3 d”于2020年6月15日入院?；颊? d前因受涼感冒后出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴嘔吐，頸部僵硬，臥位時(shí)減輕，坐位、行走時(shí)明顯，感行走不穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱、抽搐，病來(lái)精神、飲食差。既往史：有高血壓病史，未服藥。2+年前因右側(cè)乳腺癌行乳腺癌根治術(shù)，行放化療治療，長(zhǎng)期服用阿那曲唑片1 mg口服，1次/d，注射用醋酸亮丙瑞林3.75 mg皮下注射，1次/月。入院查體：生命體征平穩(wěn)，右側(cè)乳房缺如，見(jiàn)長(zhǎng)約8 cm陳舊手術(shù)瘢痕。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，頸強(qiáng)陽(yáng)性，Kernig征、Brudzinski征陰性，余無(wú)陽(yáng)性體征。輔助檢查：血常規(guī)、腎功能、血糖、凝血功能提示正常；肝功能提示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)46 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)40 U/L；電解質(zhì)提示血鉀3.18 mmol/L；心電圖、腦電圖檢查均正常；胸部CT提示右肺上葉滲出性病變，右乳術(shù)后改變；頸椎MRI提示頸椎退行性變；頭顱MRI提示顱腦未見(jiàn)異常。2020年6月16日第一次腰椎穿刺術(shù)：腦壓30 mmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)，腦脊液常規(guī)：潘氏試驗(yàn)++、白細(xì)胞14×106/L，腦脊液生化：蛋白1 255.8 mg/L，腦脊液涂片：未找到抗酸桿菌及隱球菌孢子。復(fù)查肝功能、電解質(zhì)提示正常。診斷：病毒性腦炎。予以阿昔洛韋(0.5 g靜脈輸液，1次/8 h)抗病毒、補(bǔ)液等治療。患者頭暈、頭痛癥狀改善不明顯，加用激素：倍他米松磷酸鈉(10.52 mg靜脈輸液，1次/d)治療，患者頭痛好轉(zhuǎn)，仍感頭暈，2020年6月28日第二腰椎穿刺術(shù)：腦壓60 mmH2O，腦脊液常規(guī)：潘氏試驗(yàn)+++、白細(xì)胞24×106/L，腦脊液生化：蛋白3 116.6 mg/L。繼續(xù)加強(qiáng)抗病毒、激素、補(bǔ)液治療。2020年7月4日第三腰椎穿刺術(shù)：腦壓90 mmH2O，腦脊液常規(guī)：潘氏試驗(yàn)++、白細(xì)胞9×106/L，腦脊液生化：蛋白1 320.5 mg/L?；颊哳^暈好轉(zhuǎn)，根據(jù)臨床癥狀、腦脊液表現(xiàn)，治療有效。但患者出現(xiàn)腰脹、左下肢行走費(fèi)力，本擬行腰椎MRI檢查，患者及家屬要求出院，囑出院后繼續(xù)抗病毒：泛昔洛韋分散片(0.25 g口服，3次/d)治療。出院后1 d患者出現(xiàn)腰骶部疼痛，為牽拉樣脹痛，疼痛時(shí)活動(dòng)受限，不能站立及行走，放射至下肢疼痛，口服止痛藥物后癥狀稍緩解，無(wú)肢體活動(dòng)不靈及麻木，無(wú)大小便障礙，因“腰骶部疼痛”再次入院。查體：體溫(T)36.2℃，心率(P)110次/min，(呼吸)20次/min，血壓(BP)135/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，平車推入病房，腰骶部壓痛、無(wú)紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無(wú)陽(yáng)性體征。輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞13.83×109/L、中性粒細(xì)胞0.93、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值12.86×109/L、淋巴細(xì)胞0.04、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.55×109/L，肝功能提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)258 U/L、AST 64 U/L、血清堿性磷酸酶(ALP)238 U/L、谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)226 U/L，C-反應(yīng)蛋白160.12 mg/L，降鈣素原<0.12 ng/mL，血沉53 mm/h，腰椎MRI(2020年7月13日)提示腰椎退行性變，L4～S1椎管膿腫或血腫，L4水平腰背部軟組織廣泛腫脹；腰椎MRI增強(qiáng)考慮腰段椎管感染、腰背部軟組織感染(圖1)。考慮椎管感染，故未行腰椎穿刺術(shù)。診斷考慮：腰椎硬膜外膿腫并組織感染、病毒性腦炎(恢復(fù)期)、藥物性肝損害。考慮患者感染重予以鹽酸莫西沙星0.4 g靜脈輸液(ivgtt)，1次/d(qd)，頭孢噻肟鈉2.0 g靜脈輸液(ivgtt)，1次/12 h(q12 h)聯(lián)合抗感染、保肝治療等治療。請(qǐng)骨科會(huì)診建議行腰背部彩超、局部穿刺行細(xì)菌培養(yǎng)，警惕厭氧菌感染，將頭孢類換為奧硝唑。腰背部彩超提示腰骶部低回聲團(tuán)塊。腰背部行細(xì)針穿刺未抽出液體，換用奧硝唑后患者出現(xiàn)頭痛，故停用，予頭孢聯(lián)合喹諾酮抗感染。治療兩周后復(fù)查腰椎MRI平掃(2020年7月31日)：腰椎退行性變，L4～S1椎管病變，L4水平腰背部軟組織廣泛腫脹，與2020年7月13日片比較椎管內(nèi)病變吸收減少，椎管內(nèi)病變稍縮??；患者腰骶部疼痛、下肢脹痛較前好轉(zhuǎn)。但患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.9℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞3.95×109/L、中性粒細(xì)胞0.87、淋巴細(xì)胞0.09、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.36×109/L；C-反應(yīng)蛋白14.20 mg/L；肝功能：GGT 58 U/L；抗核抗體譜+抗核抗體陰性，類風(fēng)濕因子22.7 IU/mL，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性；心臟彩超提示正常。結(jié)合患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)無(wú)明顯增高，腰椎MRI病灶縮小，發(fā)熱原因考慮藥物性，停用所有輸液治療，停用3 d后體溫逐漸恢復(fù)正常。再次請(qǐng)骨科會(huì)診：雖然腰椎膿腫感染較前吸收，但未完全吸收，仍需繼續(xù)加強(qiáng)抗感染治療，如患者同意可行手術(shù)治療。血培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。遵骨科會(huì)診意見(jiàn)：患者及家屬不同意手術(shù)，故予以左氧氟沙星、頭孢他啶聯(lián)合抗感染治療，先加用鹽酸左氧氟沙星0.3 g靜脈輸液(ivgtt)1次/d(qd)，觀察3 d未出現(xiàn)發(fā)熱等副作用，加用頭孢他啶2.25 g靜脈輸液(ivgtt)每8 h一次(q8h)聯(lián)合抗感染治療。先后經(jīng)規(guī)律系統(tǒng)抗感染治療約50 d，復(fù)查腰椎MRI平掃+增強(qiáng)(2020年8月29日)：腰椎退行性變，L4～S1硬脊膜增厚，L4～5軟組織腫塊，與2020年7月13日片比較椎管內(nèi)病變明顯縮小，腰背部病變稍縮小(圖2)；患者腰骶部、下肢無(wú)疼痛，下肢無(wú)腫脹，行走不受限，患者要求出院，囑出院后繼續(xù)口服左氧氟沙星片0.3 g，1次/d(qd)、頭孢克肟分散片0.1 g，2次/d(bid)抗感染。出院1個(gè)月后門診隨診，患者感腰部酸脹，無(wú)腰痛，行動(dòng)自如，本復(fù)查腰椎MRI，但患者未同意。

圖1 患者治療前腰椎MRI影像

圖2 患者治療后腰椎MRI影像

2 討論

臨床上SEA是一種罕見(jiàn)且嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，典型的診斷三聯(lián)征包括背部疼痛、發(fā)熱和神經(jīng)功能障礙，通常只有2%～33%存在三聯(lián)征[5]。SEA最常見(jiàn)于腰椎(48%)、胸椎(31%)和頸椎(24%)[6]。根據(jù)最近研究表明，在大型三級(jí)診療中心，住院患者中發(fā)生率從2/10 000增加至10/10 000[7-8]。全世界死亡率為5%～16%[9]。SEA幾乎50%通過(guò)血行播散到達(dá)脊髓硬膜外間隙，其次是相鄰組織播散和醫(yī)源性播散(腰椎穿刺和硬膜外鎮(zhèn)痛)[10]。感染的危險(xiǎn)因素包括高齡、慢性疾病(糖尿病、肝硬化、癌癥、風(fēng)濕病等)、醫(yī)源性、使用免疫抑制劑、獲得性免疫缺陷綜合征(HIV)、靜脈注射毒品[11]。本例患者有乳腺癌病史，行放化療，免疫力低，因病毒性腦炎行腰椎穿刺術(shù)(三次腰椎穿刺均在同一間隙L3/4)導(dǎo)致硬膜外膿腫，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。SEA感染最常見(jiàn)的細(xì)菌是金黃色葡萄球菌，其次是革蘭氏陰性桿菌、鏈球菌凝固酶陰性葡萄球菌、多種微生物、厭氧菌和未知細(xì)菌[12-13]。發(fā)病機(jī)制為病源微生物由血行播散通過(guò)鄰近的脊柱、椎間盤間隙、關(guān)節(jié)突、肋椎關(guān)節(jié)進(jìn)入硬膜外腔。大多數(shù)SEA是脊柱感染的一部分，少數(shù)SEA由醫(yī)源性引起[14]。

MRI為首選檢查方法，其具有清晰顯示軟組織、硬膜外區(qū)域、椎間盤及椎間隙的優(yōu)勢(shì)，靈敏度為96%，特異度為93%[15-17]。

該病例結(jié)合病史特點(diǎn)診斷為腰椎硬膜外膿腫。但臨床上SEA需和下列疾病相鑒別：(1)脊髓硬膜外血腫，病因包括醫(yī)源性因素，抗凝及抗血小板治療、脊椎穿刺，非醫(yī)源性因素，代謝或遺傳導(dǎo)致的凝血功能障礙、創(chuàng)傷、懷孕、血管畸形，突發(fā)急性劇烈疼痛、癱瘓、括約肌功能障礙，CT或MRI發(fā)現(xiàn)梭形腫塊，血腫常位于硬脊膜背側(cè)，盡早手術(shù)治療。(2)脊髓蛛網(wǎng)膜炎，多慢性起病，病前有感染性疾病、外傷史、腫瘤等，臨床表現(xiàn)多樣性，腦脊液蛋白高，脊髓造影脊髓腔不規(guī)則狹窄，MRI有時(shí)可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜囊腫，治療以原發(fā)病為主，有囊腫時(shí)可行手術(shù)摘除。(3)脊柱結(jié)核，臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動(dòng)受限、消瘦、發(fā)熱、盜汗，脊膜和脊髓受累時(shí)出現(xiàn)肢體疼痛、麻木、乏力、活動(dòng)障礙、尿便障礙等，影像學(xué)表現(xiàn)為椎體破壞，椎管內(nèi)硬膜外膿腫呈梭形，壓迫脊髓或硬膜囊，導(dǎo)致椎管狹窄，治療以抗結(jié)核為主，膿腫壓迫可行手術(shù)清除。(4)脊髓硬膜外血管畸形，突發(fā)起病、癥狀反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，多數(shù)表現(xiàn)為急性腰部疼痛，肢體麻木、無(wú)力及尿便障礙，診斷主要依靠脊髓血管造影(DSA)、CTA、MRI及MRA，影像學(xué)表現(xiàn)為脊髓表面血管擴(kuò)張、引流靜脈迂曲擴(kuò)張，脊髓水腫增粗，治療采取介入栓塞、手術(shù)。(5)脊髓硬膜外腫瘤，起病緩慢，疼痛是常見(jiàn)的癥狀，脊髓受壓出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，MRI表現(xiàn)病變位于脊髓硬膜外，T1低信號(hào)，T2等信號(hào)或高信號(hào)，病變?cè)鰪?qiáng)異常強(qiáng)化。

關(guān)于SEA治療，有神經(jīng)功能障礙者應(yīng)立即外科手術(shù)減壓；無(wú)神經(jīng)功能障礙者給予抗生素治療，標(biāo)準(zhǔn)療程為6周左右[14]。本例患者采取保守治療，抗生素總療程達(dá)12周，患者預(yù)后較理想。本例報(bào)道提示，在臨床上遇到有慢性疾病、免疫力低下的患者，行腰椎穿刺術(shù)時(shí)需警惕并發(fā)硬膜外膿腫的可能。