五苓散去桂加芍湯合生龍蠣治療寒水內(nèi)停型不寐1例

黃雪英 張偉

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)系，咸陽(yáng)，712046； 2 西安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，西安，710021)

不寐，西醫(yī)稱(chēng)之為“失眠”，古書(shū)中稱(chēng)其為“不得臥”“不眠”等，是指通常無(wú)法正常進(jìn)行睡眠活動(dòng)的疾病。臨床上的表現(xiàn)各不相同，輕者表現(xiàn)為難以入睡，稍重者表現(xiàn)為醒后不能再寐，嚴(yán)重者則徹夜不能入睡[1]。除睡眠障礙外，部分患者還可能伴有頭暈乏力、潮熱盜汗、膽怯易驚、煩躁多夢(mèng)、痰多胸悶等癥狀[2]。中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[3]中，便對(duì)不寐的病因進(jìn)行了論述，從陰陽(yáng)角度、榮衛(wèi)角度分析了寤寐的機(jī)制，認(rèn)為營(yíng)者，榮氣也，故營(yíng)氣主內(nèi)；衛(wèi)者，衛(wèi)外也，故衛(wèi)氣主外；衛(wèi)氣從陽(yáng)入陰便可入睡，若陽(yáng)不入陰則發(fā)為不寐[4]。因此，在臨床治療時(shí)以調(diào)整陰陽(yáng)為總則。筆者跟師臨床時(shí)發(fā)現(xiàn)，在八綱辨證的基礎(chǔ)上加用生龍牡治療不寐療效突出，而尤以水濕內(nèi)停型較為常見(jiàn)，投以五苓散去桂加芍湯合生龍牡，療效顯著，本文選取1例典型病例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 病例詳情

某，女，65歲，初診時(shí)間2019年3月19日。主訴：入睡困難10余年。睡眠癥狀：入睡需3～4 h，眠淺易醒，醒后難以再次入睡，且夜尿多，每晚可達(dá)4～6次，多夢(mèng)，或模糊不清。一般癥狀：夜間口干，欲飲，飲不解渴，飲多尿多，無(wú)口苦，無(wú)胃脹、胃痛，心煩，無(wú)手腳燒灼感，大便1次/d，不干不稀。舌脈：雙脈難觸，舌暗紅苔薄白。診斷：不寐。辨證：里寒證夾水。方藥：五苓散去桂加芍湯合生龍牡加減。具體用藥：豬苓12 g，澤瀉24 g，生白術(shù)50 g，赤芍12 g，黑附片30 g(先煎)，茯苓12 g，生龍骨80 g(先煎)，生牡蠣80 g(先煎)。共7劑，水煎服，每日1劑。

2019年3月26日復(fù)診：入睡需2～3 h，仍醒后難以再入睡，夜尿經(jīng)常有5～6次，偶有夜尿2～3次，4多夢(mèng)，模糊，但無(wú)死人，眠淺易醒，較前稍好轉(zhuǎn)，一晚可睡4～5/5～6 h；口干減輕30%，多飲水，飲水可解渴，飲多尿多，心煩，雙脈中取可得，舌暗紅苔薄白，齒痕?？紤]脈象恢復(fù)至正常，故上方去赤芍，加桂枝15 g，其余不變，繼服7劑。

2019年4月8日復(fù)診：停藥1周，但入睡仍需1～2 h，每晚可睡6～7 h，口干明顯緩解，喝水較之前的5～6次減少到1～2次，醒后1 h可入睡。雙脈中取取可得，舌暗紅苔白膩。效不更方，繼續(xù)前藥7劑。

2019年4月19日復(fù)診：患者入睡需30～60 min，每晚可睡6～7 h，醒后可入睡，夜尿0～1次，多無(wú)夜尿，夜間口干飲水1次或不飲，雙脈中取可得，舌暗紅苔薄白。患者睡眠自覺(jué)尚可，停藥，不適隨診。

2 討論

2.1 病機(jī)治法 五苓散出自《傷寒論》[5]，被認(rèn)為是治療水液代謝異常的經(jīng)典方劑之一。經(jīng)方大家胡希恕[6]認(rèn)為，五苓散在八綱辨證中，陰陽(yáng)屬性屬陰證，表里屬性屬里證，寒熱屬性屬寒證，虛實(shí)屬性屬實(shí)證。本案中患者的一般癥狀表現(xiàn)為：口干欲飲，飲不解渴，夜尿多，且口干欲飲尤以夜間為著，飲多尿多，可見(jiàn)患者水液代謝異常，所飲之水并未經(jīng)過(guò)“飲入于胃，游溢精氣……水精四布”[3]的途徑代謝，是明顯的水液停聚之癥。又多夢(mèng)見(jiàn)死人，脈難觸、舌暗，患者長(zhǎng)年不寐，未見(jiàn)熱象，故而表現(xiàn)為水液停聚而致的寒化之癥。

辨證施治時(shí)以調(diào)整陰陽(yáng)為總法則，謹(jǐn)遵“虛則補(bǔ)之，寒者熱之，實(shí)則泄之”的治療方法，投以五苓散去桂加芍湯加生龍牡，并配以黑附子。而臨癥時(shí)，又當(dāng)根據(jù)脈象來(lái)確定赤芍及桂枝的使用，本案中二診時(shí)，患者脈象中取可得，提示衛(wèi)氣恢復(fù)，則去赤芍，加桂枝以加強(qiáng)衛(wèi)氣之調(diào)節(jié)，效如桴鼓。而且，獲效后當(dāng)守方，以防復(fù)發(fā)。

2.2 組方用藥 五苓散由茯苓、豬苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝五味藥組成，其中，前四味藥皆可利水。茯苓性味最為平和，被廣泛應(yīng)用于利尿劑中，尤其適用于西醫(yī)疾病—神經(jīng)官能癥，例如，安神劑中酸棗仁湯，也是大劑量使用茯苓，在此案中取茯苓利水之效以求安神之功[6]。綜上所述，五苓散對(duì)人體水液代謝具有良好的調(diào)控功能，使得“通腠理，三焦行”[7]，最終達(dá)到化氣行濕的目的。因此，凡是由于三焦氣化功能失司導(dǎo)致的體內(nèi)水液代謝失常出現(xiàn)的各類(lèi)病癥，皆可用本方加減化裁治療，且往往療效顯著。但是需要格外注意，苓芍術(shù)類(lèi)方和苓桂術(shù)類(lèi)方屬利水劑中的2個(gè)不同體系，其中不同在于，桂枝善調(diào)氣分，芍藥善調(diào)榮分，因此臨癥時(shí)需根據(jù)水邪所在的病位決定五苓散，亦或五苓散去桂加芍湯的使用區(qū)別。

2.3 臨證加減 患者因水盛，故而陽(yáng)氣不足，臨證時(shí)，配伍炮附子，以補(bǔ)其陽(yáng)，進(jìn)而恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡。生龍骨、生牡蠣為仲景喜用之品，其性平、無(wú)表里屬性，二者合用重鎮(zhèn)安神，針對(duì)入睡困難、多夢(mèng)易醒、寐中惡夢(mèng)、膽怯易驚、驚悸、緊張、虛煩等病證往往出奇制勝?，F(xiàn)代藥理研究表明龍骨牡蠣有鎮(zhèn)靜、催眠的功效[8]，因此用于焦慮癥、抑郁癥、失眠等病可謂如虎添翼。因此，本案中投以生龍牡各80 g，配合五苓散去桂加芍以祛水飲之邪，附子溫陽(yáng)，使陰能斂陽(yáng)，陽(yáng)可入陰，故不寐自除。

3 小結(jié)

總之，不寐的病機(jī)關(guān)鍵就是陰陽(yáng)的調(diào)和與否。無(wú)論是陽(yáng)盛陰虛還是陰盛陽(yáng)虛，皆可以導(dǎo)致不寐。對(duì)于長(zhǎng)期失眠患者，大可遵循“若無(wú)禁忌證，便是適應(yīng)證”之言，在八綱辨證的指導(dǎo)下，以溫陽(yáng)祛邪為治療法則，有時(shí)可獲立竿見(jiàn)影之效。而且，對(duì)于陽(yáng)虛型不寐，仲景早有論述，《傷寒論》第61條干姜附子湯證所言的“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺?，用干姜附子湯治療，則陰陽(yáng)和而失眠愈[5]。在臨床時(shí)不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)下中醫(yī)治療失眠大多從陰虛陽(yáng)熱入手，少有醫(yī)家從水證著手者。水邪祛則氣機(jī)通暢，且寒熱無(wú)所依附，杜絕寒化、熱化之變證，出入升降有序，則不寐得除。