三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核管理

賀 婷 牛 琨 洪伊敏 明詩(shī)瀅 韓振龍 李東純 練康潮 袁 勇

中山市人民醫(yī)院 廣東中山 528403

公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供主體，醫(yī)院績(jī)效管理是醫(yī)院改革發(fā)展的重要工具和抓手，在新的改革背景下具有更加重要的戰(zhàn)略地位。公立醫(yī)院績(jī)效考核采用運(yùn)籌管理和財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)等測(cè)量統(tǒng)計(jì)方法[1]，采用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員完成的業(yè)務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、工作效率等情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇等切身利益密切相關(guān)。因此，公平的績(jī)效管理，是醫(yī)院未來(lái)的經(jīng)營(yíng)決策和組織管理工作提供保障。本研究嘗試構(gòu)建一套績(jī)效評(píng)價(jià)體系，堅(jiān)持以患者為中心的原則，以對(duì)國(guó)家、省、市的醫(yī)改政策和我院戰(zhàn)略導(dǎo)向進(jìn)行分析為核心，將三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)指導(dǎo)臨床業(yè)務(wù)科室的績(jī)效考核，以改革科室收支核算體系為關(guān)鍵手段，建立全方位多系統(tǒng)適用的績(jī)效考評(píng)體系，以期有效整合醫(yī)院資源、調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理。

1 建立多維度的臨床績(jī)效評(píng)價(jià)體系

在績(jī)效評(píng)價(jià)體系的總體設(shè)計(jì)上，始終堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放首位，圍繞辦院方向、社會(huì)效益、醫(yī)療服務(wù)等方面，建立健全績(jī)效考核指標(biāo)體系，具體包括設(shè)置學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量安全、工作效率、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)、患者滿意度五個(gè)維度的綜合考核，引導(dǎo)科室全面可持續(xù)發(fā)展，有效的避免了片面性評(píng)價(jià)。

1.1 學(xué)科建設(shè)

2017年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出加強(qiáng)臨床重點(diǎn)?？?、學(xué)科建設(shè)，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力[2]。學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略中的重要部署，尤其是對(duì)地級(jí)市三甲醫(yī)院的生存和發(fā)展而言更是擔(dān)任著舉足輕重的角色。因此，我院將學(xué)科建設(shè)納入了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系中。學(xué)科建設(shè)這一評(píng)價(jià)維度采用了可量化的指標(biāo)如DRG組數(shù)、CMI、權(quán)重等衡量?？颇芰?；同時(shí)還包含人才梯隊(duì)建設(shè)和學(xué)術(shù)任職的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2 醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療管理的核心和醫(yī)院參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)鍵，直接反映了醫(yī)院的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。為完善和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量保障體系，促使醫(yī)院質(zhì)量管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程，旨在從評(píng)優(yōu)獎(jiǎng)懲到主動(dòng)改進(jìn)質(zhì)量工作進(jìn)行全程的跟蹤，敦促科室落實(shí)質(zhì)量控制，提高醫(yī)療效益。在醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)計(jì)上，遵循了中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(CHQIS)的三個(gè)篩選標(biāo)準(zhǔn)[3]；在醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的內(nèi)容上，參考了國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系(IQIP)[4]，并根據(jù)不同臨床專科的屬性，設(shè)計(jì)出與各?？瓢l(fā)展契合的通用指標(biāo)和特色指標(biāo)。大致可分為直接反映醫(yī)療結(jié)果和患者安全；經(jīng)研究證實(shí)與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)的治療或護(hù)理等服務(wù)；側(cè)重反映患者利益的三類指標(biāo)。

1.3 工作效率

為應(yīng)對(duì)日益攀升的服務(wù)需求與相對(duì)有限的醫(yī)療資源之間的矛盾，醫(yī)院研究各臨床科室的發(fā)展重點(diǎn)和瓶頸，設(shè)立特色效率指標(biāo)納入績(jī)效評(píng)價(jià)體系。一方面，醫(yī)院引入DRGs[5]評(píng)價(jià)體系中的時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)，引導(dǎo)科室與省內(nèi)同級(jí)醫(yī)院比較，提升效率、減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，采用統(tǒng)一考核與分類考核相結(jié)合，不同的大類系統(tǒng)采用不同的特色指標(biāo)，以引導(dǎo)每個(gè)臨床?？铺嵘ぷ餍?。

1.4 經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)

在新醫(yī)改背景下，藥品、耗材零加成等政策的實(shí)施，醫(yī)院高度重視醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)管理，為此，醫(yī)院根據(jù)臨床科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的實(shí)質(zhì)內(nèi)容，結(jié)合資產(chǎn)配置、工作效能、成本控制等因素，將指標(biāo)分成三類評(píng)價(jià)考核內(nèi)容：收益能力指標(biāo)、運(yùn)營(yíng)能力指標(biāo)和成本控制指標(biāo)。并重新調(diào)整了收入、支出的核算方式，取消雙重核算，實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用在申請(qǐng)科室和執(zhí)行科室之間按比例計(jì)入，以體現(xiàn)參與科室的勞動(dòng)價(jià)值。

1.5 患者滿意度

“患者滿意”是對(duì)醫(yī)院的最高評(píng)價(jià)，也是醫(yī)院提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的準(zhǔn)則和標(biāo)志[6]。我院在調(diào)查患者滿意度時(shí)充分考慮了患者體驗(yàn)的各個(gè)維度，并且參考國(guó)內(nèi)外滿意度調(diào)研模式，設(shè)計(jì)出符合中山市人民醫(yī)院特色的患者滿意度調(diào)查問(wèn)卷，并且通過(guò)第三方公司執(zhí)行問(wèn)卷的調(diào)研，以患者真實(shí)的就醫(yī)體驗(yàn)來(lái)考評(píng)科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.6 專項(xiàng)績(jī)效

為了保障績(jī)效考評(píng)體系更全面合理，醫(yī)院根據(jù)不同時(shí)期的發(fā)展重點(diǎn)，對(duì)四級(jí)手術(shù)、病案質(zhì)量、病例權(quán)重(RW)等進(jìn)行專項(xiàng)績(jī)效考核，使績(jī)效考評(píng)作為一項(xiàng)有力的管理工具，強(qiáng)化三級(jí)公立醫(yī)院的功能定位，同時(shí)建立績(jī)效管理方案提升醫(yī)院績(jī)效的作用機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)院向既定目標(biāo)發(fā)展。

2 建立醫(yī)護(hù)獨(dú)立考核與核算體系

采用醫(yī)護(hù)獨(dú)立考核與分配方式，在醫(yī)院層面明確要求醫(yī)療單元須進(jìn)行組間二次分配，通過(guò)強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，統(tǒng)計(jì)與分析醫(yī)療組各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)，并以此為分配依據(jù)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理效果，深化?？漆t(yī)療技術(shù)發(fā)展。為更合理地體現(xiàn)各護(hù)理單元工作強(qiáng)度，醫(yī)院落實(shí)護(hù)理單元的分級(jí)、定崗定編工作，并以綜合考評(píng)分、患者滿意度或工作量等指標(biāo)的考核結(jié)果為績(jī)效核算依據(jù)，優(yōu)化護(hù)理單元工作績(jī)效考核與分配。

2.1 醫(yī)護(hù)績(jī)效既是分開(kāi)考核，卻又互為一體

在醫(yī)護(hù)分開(kāi)考核的分配模式下，通過(guò)使用同一套績(jī)效評(píng)價(jià)體系下的綜合考評(píng)分結(jié)果，各考核單元的綜合考評(píng)分高低，對(duì)考核單元內(nèi)醫(yī)護(hù)的績(jī)效都有著直接影響。兩者既沒(méi)有二次績(jī)效分配上的矛盾，卻又因績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果需緊密協(xié)作。

2.2 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療單元內(nèi)的醫(yī)療組二次分配

在醫(yī)院層面明確醫(yī)療單元須進(jìn)行組間二次分配，通過(guò)強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)，統(tǒng)計(jì)與分析醫(yī)療組各項(xiàng)相關(guān)數(shù)據(jù)，并以此為分配依據(jù)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療組的工作積極性，同時(shí)促使科室明確醫(yī)院下達(dá)的考核指標(biāo)(如均次費(fèi)用、藥占比等)責(zé)任主體，有效解決考核指標(biāo)執(zhí)行不到位，同時(shí)避免分配上的矛盾。

2.3 實(shí)現(xiàn)護(hù)理單元分級(jí)、分類考核及核算

隨著護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)士崗位管理的要求[7]，護(hù)理績(jī)效管理更趨全面、客觀、科學(xué)和個(gè)體化。傳統(tǒng)護(hù)理績(jī)效考核以科室為單位，醫(yī)生護(hù)士采用相同指標(biāo)進(jìn)行考核，如經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、平均住院日、診斷符合率、搶救成功率、醫(yī)療投訴發(fā)生率等。為了更合理地體現(xiàn)各護(hù)理單元工作強(qiáng)度，根據(jù)各護(hù)理單元的工作性質(zhì)、工作量、工作風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)要求等將全院護(hù)理單元?jiǎng)澐譃榘藗€(gè)層級(jí)，各護(hù)理單元績(jī)效核算以護(hù)理單元級(jí)別系數(shù)、綜合考評(píng)分、患者滿意度或工作量等指標(biāo)的考核結(jié)果為依據(jù)，合理地評(píng)價(jià)各護(hù)理單元工作價(jià)值。在護(hù)理單元分級(jí)考核的情況下，結(jié)合崗位定編的績(jī)效核算辦法，既保證了人員薪酬水平的穩(wěn)定，也有利于醫(yī)院內(nèi)部人力資源的管理與人力成本控制。

3 建立績(jī)效評(píng)價(jià)體系提升醫(yī)院績(jī)效的作用機(jī)制

績(jī)效考核是組織控制的手段、人事決策的依據(jù)、績(jī)效改進(jìn)的動(dòng)力、公平創(chuàng)造的杠桿，也是激勵(lì)員工最重要和最有效的方式之一[8]。醫(yī)院強(qiáng)調(diào)績(jī)效考核的目的不僅是將考核結(jié)果作用于薪酬分配，更為重要的是將考核結(jié)果作為不斷提高醫(yī)務(wù)人員的能力以及持續(xù)改進(jìn)科室績(jī)效的動(dòng)力，因此績(jī)效考核結(jié)果的有效反饋是績(jī)效評(píng)價(jià)體系運(yùn)行過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，它極大影響到績(jī)效評(píng)價(jià)體系的實(shí)施效果和持續(xù)改進(jìn)方向。在醫(yī)院績(jī)效考評(píng)體系下，我院以信息系統(tǒng)為支撐，以PDCA(Plan-do-check-act)循環(huán)為保障，建立績(jī)效管理方案提升醫(yī)院績(jī)效的作用機(jī)制，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭、各行政部門(mén)進(jìn)行縱向?qū)ｍ?xiàng)負(fù)責(zé)、?？平?jīng)營(yíng)助理深入臨床科室，圍繞績(jī)效管理相關(guān)指標(biāo)開(kāi)展運(yùn)營(yíng)分析，有效促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)績(jī)效管理指標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)。

4 應(yīng)用效果

醫(yī)院堅(jiān)持“以患者為中心”，建立以公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核管理制度，通過(guò)建立綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及設(shè)立專項(xiàng)考核激勵(lì)機(jī)制，同時(shí)引入DRGs評(píng)價(jià)體系，重點(diǎn)考核臨床科室收治疑難重癥病例的情況，調(diào)動(dòng)專科收治疑難重癥患者的積極性，堅(jiān)持公益性，引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)一步落實(shí)功能定位：主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。此外，在整體醫(yī)療服務(wù)供給中，要求醫(yī)務(wù)人員不僅要為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，也要不斷增進(jìn)醫(yī)患溝通與交流，做到讓患者滿意和放心。

4.1 以收治疑難重癥的三級(jí)公立醫(yī)院功能定位得到了更好地體現(xiàn)

《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》[9]中，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、單體規(guī)模等進(jìn)行了闡述，政府相關(guān)部門(mén)需要優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局，控制醫(yī)院規(guī)模，明確各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，弱化大型醫(yī)院普通門(mén)診，強(qiáng)化其急診和專科門(mén)診服務(wù)。根據(jù)廣東省政務(wù)中心公布的《三級(jí)綜合醫(yī)院基于DRGs的評(píng)價(jià)指數(shù)》中，病例組合指數(shù)(Case Mix Index)，CMI值是國(guó)際上作為評(píng)判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度、反映疑難重癥病種治療能力的重要指標(biāo)[10]。2017—2019年中山市人民醫(yī)院全省CMI值排名分別為第5位、第7位、第5位，連續(xù)三年位居地級(jí)市醫(yī)院第一位。進(jìn)一步明確了我院收治疑難重癥的三級(jí)公立醫(yī)院功能定位，整合醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)和布局。

4.2 醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)有效控制，收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化

在醫(yī)院績(jī)效管理方案改革指導(dǎo)下，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)收入明顯增加，藥占比、材料消耗逐年下降。逐步提高診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)院總收入中的比例，使得2019年醫(yī)療服務(wù)收入同比增加了10.74%，提高了醫(yī)院收入的“含金量”。

4.3 多舉措控制醫(yī)保費(fèi)用，減輕患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高患者滿意度

通過(guò)綜合運(yùn)用平均住院天數(shù)、醫(yī)保盈虧、門(mén)診預(yù)約率、患者滿意度等與患者就醫(yī)密切相關(guān)的績(jī)效考核指標(biāo)，提升了?？圃\治水平和服務(wù)質(zhì)量，使得患者平均住院天數(shù)從2016年的8.80天持續(xù)縮短至2019年的8.05天，共縮短近0.75天。

4.4 工作效率提升

2019年，我院的手術(shù)量顯著增加，較2016年增加超過(guò)3 000臺(tái)次，增長(zhǎng)8.54%。同時(shí)，大力支持科室發(fā)展“高精尖”技術(shù)，引導(dǎo)?？剖罩我呻y雜癥、危急重癥，2019年出院患者手術(shù)占比較2017年增長(zhǎng)7.56%，四級(jí)手術(shù)量較2017年增長(zhǎng)40.32%。

4.5 患者滿意度進(jìn)一步提升

患者滿意度是患者對(duì)于就診醫(yī)院提供各項(xiàng)服務(wù)的直觀感受，是了解評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)[11]。我院引入第三方滿意度調(diào)查機(jī)構(gòu)對(duì)患者滿意度展開(kāi)調(diào)查，建立各部門(mén)整改機(jī)制，尋找存在的主要問(wèn)題，并以問(wèn)題為導(dǎo)向，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，針對(duì)性地提出改進(jìn)對(duì)策和建議，通過(guò)PDCA循環(huán)持續(xù)提升患者滿意度，并且得到了較好的成效。2019年我院患者滿意度達(dá)93.75%，較2018年提升3.15%。

5 結(jié)語(yǔ)

一套高效的績(jī)效評(píng)價(jià)體系被認(rèn)為能夠?yàn)榻M織帶來(lái)整體績(jī)效的提升并體現(xiàn)出巨大的戰(zhàn)略價(jià)值。以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系是一套具有適用性、可操作性、可復(fù)制性的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效管理體系；提出適應(yīng)醫(yī)療政策改革的績(jī)效考核體系；綜合考慮醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、成本控制、學(xué)科建設(shè)等方面的要求，也強(qiáng)調(diào)員工績(jī)效提升與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相一致，使得目標(biāo)醫(yī)院能本著以患者為中心的理念，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)提升、學(xué)科發(fā)展、效率提高、醫(yī)療費(fèi)用控制、流程優(yōu)化、品牌效應(yīng)提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理模式的優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。