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    中西醫(yī)結(jié)合痤瘡診治專家共識(shí)

    2021-12-04 15:02:41北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美容專業(yè)委員會(huì)
    實(shí)用皮膚病學(xué)雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:膿皰丘疹痤瘡

    北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美容專業(yè)委員會(huì)

    痤瘡(acne)是一種常見的皮膚病,高發(fā)人群為青少年,是毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病,臨床上以粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫為特征,好發(fā)于顏面、胸背部,易反復(fù)發(fā)作。遺傳、雄激素誘導(dǎo)皮脂異常分泌、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常、痤瘡丙酸桿菌增殖、免疫炎癥反應(yīng)等多種因素均與痤瘡發(fā)生相關(guān)。

    1 流行病學(xué)

    痤瘡的世界范圍內(nèi)人群發(fā)病率為9.4%,位居全球第八大疾病,其中男性發(fā)病率為8.96%,女性為9.81%[1]。因各個(gè)國(guó)家對(duì)痤瘡的定義和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)不同而出現(xiàn)差異。有研究表明中國(guó)人群痤瘡患病率為8.1~85.1%,3%~7%痤瘡患者會(huì)遺留瘢痕[2-4]。此病常于青春期發(fā)作,青年人中發(fā)病率為35%~100%[5];成年人痤瘡近些年逐漸增加,女性更常見[6]。據(jù)報(bào)道42%的妊娠婦女伴有此病,60%的患者孕期病情加重,而1/3患者孕前可能無癥狀而于妊娠期間出現(xiàn)[7]。

    2 病因和發(fā)病機(jī)制

    痤瘡是一種慢性炎癥性疾病,其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。雄激素的作用使皮脂分泌增多以及毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常是重要的發(fā)病原因。痤瘡丙酸桿菌的增殖,皮膚菌群的變化,以及固有免疫系統(tǒng)的改變等同時(shí)參與了痤瘡的發(fā)生過程。痤瘡丙酸桿菌的存在可以在細(xì)胞因子的參與下促使細(xì)胞產(chǎn)生抗菌肽和金屬蛋白酶,并促進(jìn)粉刺的發(fā)生[8]。痤瘡的發(fā)生與遺傳、皮膚類型、睡眠、情緒等多種因素相關(guān)[9]。

    中醫(yī)認(rèn)為本病多因肺胃蘊(yùn)熱或外感風(fēng)熱,循經(jīng)上沖,熏蒸肌膚;或飲食自倍、過食辛辣肥甘之品,胃腸生濕化熱,濕熱互結(jié)上行顏面及胸背而成;或憂思傷脾,水濕內(nèi)停成痰,郁久化熱,濕熱痰瘀互結(jié),凝滯肌膚;或情緒不暢、情志內(nèi)傷,肝氣郁滯,沖任失調(diào),氣郁化火,上犯顏面而發(fā);或素體陰虛,相火過旺,循經(jīng)上蒸頭面,肌膚舒泄失暢所致[2-4]。

    3 臨床表現(xiàn)

    皮損表現(xiàn)為粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等多形性損害。病程慢性經(jīng)過,反復(fù)發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重,部分女性可隨月經(jīng)周期有一定規(guī)律性。嚴(yán)重者可形成結(jié)節(jié)、囊腫、竇道、瘢痕,稱為聚合性痤瘡,少部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、貧血等癥狀,稱為暴發(fā)性痤瘡(acne fulminans)。

    中醫(yī)學(xué)稱肺風(fēng)粉刺與西醫(yī)的痤瘡相似。由其所生丘疹如粉刺,可擠出白色碎米樣粉汁而得名[10,11]。以肺經(jīng)風(fēng)熱為主者,皮損以黑頭或白頭粉刺為主,伴紅色丘疹,伴隨顏面潮紅,皮膚灼熱,或有癢痛。以濕熱蘊(yùn)結(jié)為主者,皮損以丘疹、膿皰為主,間有結(jié)節(jié),自覺紅腫疼痛,皮膚油膩,可伴有口臭,大便干,小便黃。以血瘀痰凝為主者,皮損以結(jié)節(jié)、囊腫為主,顏色暗紅,也可見膿皰、丘疹、粉刺、瘢痕。伴納呆、腹脹、便溏,女性月經(jīng)色暗或有血塊。以沖任失調(diào)為主者,皮損多發(fā)于口周或下頜,以粉刺、丘疹為主,可有結(jié)節(jié)。無論何種皮膚損害,女性患者皮損的發(fā)生和加重與月經(jīng)周期有關(guān),經(jīng)前乳房脹痛或煩躁易怒,或伴月經(jīng)不調(diào),小腹脹痛。

    目前臨床上將兒童痤瘡分為:0~18歲青少年劃分為0~11歲和12~18歲兩個(gè)年齡組,前者稱為兒童痤瘡,后者稱為青春期痤瘡。兒童痤瘡中再進(jìn)一步細(xì)分為4個(gè)亞群,即新生兒痤瘡、嬰兒痤瘡,兒童中期痤瘡,青春期前痤瘡,青春期痤瘡[12]。

    痤瘡的嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)有多種,有基于臨床癥狀的Leed's分類、基于總體評(píng)價(jià)的全球聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)和歐洲指南、以及社會(huì)心理學(xué)和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)等??傮w上,臨床應(yīng)用傾向于采用更加簡(jiǎn)便可靠的評(píng)價(jià)方法[1-3]。國(guó)內(nèi)有用Pillsbury國(guó)際改良Ⅰ~Ⅳ級(jí)分類法,常用于臨床藥物研究觀察療效;而3度Ⅳ級(jí)法是目前臨床醫(yī)生常用法,按皮損性質(zhì)有無膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫分,而不考慮損害的數(shù)目[3],即:輕度(Ⅰ級(jí)):僅有粉刺;中度(Ⅱ級(jí)):有粉刺及炎癥性丘疹;中度(Ⅲ級(jí)):粉刺、炎癥性丘疹、膿皰;重度(Ⅳ級(jí)):除上述外,還有結(jié)節(jié)、囊腫、聚合性損害或潰瘍。

    4 診斷和鑒別診斷

    痤瘡發(fā)生與青春期有關(guān),兒童及成人也可以發(fā)病。痤瘡?fù)ǔ?筛鶕?jù)臨床癥狀做出診斷,即面部的開口或閉口粉刺、丘疹、膿皰及囊腫,嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)潰瘍及瘢痕。痤瘡可發(fā)生于胸背部,少數(shù)情況發(fā)生于四肢近端等其他部位。粉刺是非常重要的診斷要點(diǎn)。鑒別診斷包括玫瑰痤瘡、激素相關(guān)性痤瘡、細(xì)菌性毛囊炎、須瘡、嗜酸細(xì)胞性毛囊炎、蠕形螨病、丘疹壞死性結(jié)核疹、親毛囊型皮膚T細(xì)胞淋巴瘤等[13]。

    5 實(shí)驗(yàn)室檢查

    痤瘡丙酸桿菌是一種革蘭陽(yáng)性厭氧菌,是痤瘡的主要致病菌。然而,臨床工作中并不需要進(jìn)行該細(xì)菌的相關(guān)檢測(cè),因?yàn)樵摼挥绊懼委煼桨傅闹贫ǎ铱股刂委熀笤摼鷶?shù)目并不下降[14]。對(duì)革蘭陰性菌毛囊炎需要進(jìn)行微生物檢測(cè),常見菌包括克雷伯菌和沙雷氏菌;此外,對(duì)傳統(tǒng)治療無反應(yīng)、形態(tài)單一且位于軀干部位的痤瘡應(yīng)考慮馬拉色菌性毛囊炎,需要進(jìn)行真菌學(xué)檢測(cè)[13]。

    雖然雄激素在痤瘡發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用,但并不需要對(duì)所有患者進(jìn)行性激素檢測(cè),因?yàn)榇蠖鄶?shù)痤瘡患者的激素水平正常。性激素檢測(cè)主要用于有臨床特征、懷疑高雄激素血癥的患者。進(jìn)行性激素檢測(cè)最好在月經(jīng)周期的1~5 d,且在早上8~10點(diǎn)進(jìn)行,這樣可大大減少月經(jīng)周期對(duì)激素變化的干擾[15]。生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、胰島素、性激素結(jié)合球蛋白、游離17-羥類固醇、催乳素、雌激素和孕酮也可能在重度痤瘡患者中有異常。胰島素抵抗也可能是某些重度痤瘡患者的危險(xiǎn)因素[16]。

    此外,雄激素代謝產(chǎn)物葡萄糖醛酸雄酮是成年女性痤瘡患者高雄激素血癥的一個(gè)有前景的生物標(biāo)志物,可非常準(zhǔn)確地評(píng)估患者的總雄激素活性[17]。

    6 治療

    痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度、皮膚及臨床類型而定,治療包括西藥、中藥、光電治療以及適當(dāng)?shù)钠つw護(hù)理等[18]。對(duì)于輕中度(Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí))痤瘡以外用藥物為主。此期中醫(yī)辨證大多為肺經(jīng)風(fēng)熱證,治法:疏風(fēng)清肺。中重度痤瘡在系統(tǒng)治療的同時(shí)輔以外用藥物治療。此期中醫(yī)辨證大多為脾胃濕熱證,治法:清熱利濕。

    6.1 口服藥物

    6.1.1 西藥治療 依據(jù)患者皮損的形態(tài)及嚴(yán)重程度,可以選擇以下幾種藥物: ① 抗菌藥物:首選四環(huán)素類藥物如多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。米諾環(huán)素50~100 mg/d,建議不超過8周。避免使用外用和口服抗生素作為單一療法,可將外用維A酸和外用抗菌劑(如過氧化苯甲酰)結(jié)合作為一線治療[18]。不建議長(zhǎng)期使用抗生素療法,相反,在全身抗生素治療的基礎(chǔ)上加用局部藥物可能會(huì)顯示出良好的療效和安全性。一旦停止全身抗生素治療,繼續(xù)使用局部維A酸或過氧化苯甲酰和局部維A酸可能有助于長(zhǎng)期維持治療[3,19]。②維A酸類:異維A酸和維胺酯。異維A酸類藥物,通常 0.25~0.5 mg/(kg·d) 作為起始劑量,之后可根據(jù)患者耐受性和療效進(jìn)行調(diào)整。③抗雄激素藥:避孕藥,起效時(shí)間需要 2~3 個(gè)月,療程建議在 6 個(gè)月以上。螺內(nèi)酯:推薦劑量60~200 mg/d,療程3~6個(gè)月。④糖皮質(zhì)激素:針對(duì)暴發(fā)性痤瘡、聚合性痤瘡及較重炎癥反應(yīng)的重度痤瘡,選擇潑尼松20~30 mg/d 或等量地塞米松治療,療程不超過 4 周,并聯(lián)合異維A酸口服治療,避免長(zhǎng)期大劑量使用糖皮質(zhì)激素,以免發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)[3]。

    6.1.2 中藥治療 依據(jù)患者皮損的形態(tài)及嚴(yán)重程度,還要根據(jù)患者的舌相、脈象進(jìn)行個(gè)體化的治療方案,主要有以下幾種證型:①肺經(jīng)風(fēng)熱證:皮損以紅色或皮色丘疹、粉刺為主,或有癢痛。伴隨癥狀可有口干,小便黃,大便干。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈數(shù)。相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)。治法:疏風(fēng)清肺。方藥:枇杷清肺飲加減。中成藥可選用梔子金花丸等。②脾胃濕熱證:皮損以紅色丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)為主,紅腫疼痛,面部、胸部、背部皮膚油膩。伴隨癥狀可有口臭、口苦,納呆, 大便粘滯不爽或便秘,尿黃。舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。治法:清熱利濕。方藥:芩連平胃散或茵陳蒿湯加減。便秘者可選用中成藥連翹敗毒丸、防風(fēng)通圣丸、潤(rùn)燥止癢膠囊等;便溏者可選用中成藥香連丸、參苓白術(shù)散等。③痰瘀結(jié)聚證:皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主,顏色暗紅,也可見膿皰、丘疹、粉刺等,日久不愈。伴隨癥狀可有納呆、便溏,舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn),脈沉澀。相當(dāng)于痤瘡分級(jí)中的Ⅳ級(jí)。治法:活血解毒,化痰散結(jié)。方藥:海藻玉壺湯或仙方活命飲加減。中成藥可選丹參酮膠囊、大黃蟄蟲丸、化瘀散結(jié)丸、當(dāng)歸苦參丸等。④沖任不調(diào)證:皮損以粉刺、丘疹為主,可有結(jié)節(jié),好發(fā)于額、眉間或兩頰,在月經(jīng)前增多加重,月經(jīng)后減少減輕。伴隨癥狀可有月經(jīng)不調(diào),經(jīng)前心煩易怒,胸脅乳房脹痛。舌質(zhì)暗紅苔薄,脈沉弦或細(xì)。相當(dāng)于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。治法:調(diào)和沖任、理氣活血。方藥:逍遙散或知柏地黃丸加減。 中成藥可選用逍遙丸、知柏地黃丸、左歸丸、六味地黃丸等。

    6.2 外用治療

    6.2.1 維A酸類藥物 可作為輕度痤瘡(以粉刺為主)的單獨(dú)一線用藥、中度痤瘡的聯(lián)合用藥以及維持治療。

    6.2.2 過氧化苯甲酰 炎性痤瘡首選外用抗菌藥物。

    6.2.3 抗生素 包括紅霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、夫西地酸等,適用于丘疹、膿皰等炎性皮損,但因抗生素的耐藥性,故不推薦作為抗菌藥物的首選,可與過氧化苯甲酰、維A酸類或者其他外用藥物聯(lián)合應(yīng)用。

    6.2.4 壬二酸、水楊酸等 也具有抗炎作用[3,13]。

    6.2.5 化學(xué)剝脫術(shù) 如水楊酸、果酸及復(fù)合酸等,可減少痤瘡皮損,用于輕中度痤瘡的治療[22]。益生菌作為一種外用或口服產(chǎn)品,在控制痤瘡方面也具有一定的療效[18]。

    6.3 特色外治[3]

    6.3.1 中藥濕敷 蒲公英、金銀花、紫地花丁、馬齒莧、大青葉等藥物局部冷濕敷,每日2次,每次20 min,用于炎性丘疹、膿皰皮損,起到清熱涼血、解毒斂瘡的作用。

    6.3.2 中藥面膜 顛倒散(大黃、硫磺等量研細(xì)末),用涼水或蜂蜜調(diào)成稀糊狀, 涂于皮損處,30 min后溫水洗凈,每晚1次。用于炎性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫皮損,起到破瘀活血,清熱散結(jié)的作用。白芨粉、三七粉調(diào)膏外涂,用于遺留紅斑、色素沉著及瘢痕形成,起到活血化瘀生肌的作用。

    6.3.3 耳穴貼壓 取內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、交感、面頰、額、腦、肺、心、胃等穴,每次選取4~5個(gè)穴位,用王不留行籽貼在穴位上,并囑患者每天輕壓1 min左右,2~3 d更換1次。

    6.3.4 放血 耳穴放血可選取耳尖、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下,常規(guī)消毒后,用三棱針在耳穴上點(diǎn)刺,然后在點(diǎn)刺部位擠出瘀血6~8滴,每周1~2次。亦可在皮損局部點(diǎn)刺放血,減輕局部炎癥,預(yù)防和改善皮損消退后紅斑、色素沉著、萎縮性瘢痕等問題。

    6.3.5 針灸 主穴為百會(huì)、尺澤、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴,配穴為四白、攢竹、下關(guān)、頰車及皮損四周穴。方法:施平補(bǔ)平瀉手法,針刺得氣后留針30 min,每日1次。

    6.3.6 火針 皮損局部常規(guī)消毒后,取火針在酒精燈上將針尖燒紅后,快速直刺膿皰、囊腫、結(jié)節(jié),每處皮損可連刺數(shù)針,7~10 d治療1次,刺后24 h不沾水。

    6.3.7 刺絡(luò)拔罐 取穴多為肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大腸俞、膈俞、腎俞等。 每次取背俞穴4~6個(gè),三棱針刺破皮膚,然后在點(diǎn)刺部位拔罐,留罐10~15 min,3 d 1次。

    6.3.8 物理治療 中重度或重度痤瘡在系統(tǒng)藥物治療失敗或患者不耐受,可采用光動(dòng)力療法(PDL)。藍(lán)光殺菌抗炎,紅光修復(fù)組織,可作為中度痤瘡的備選治療。PDL聯(lián)合PDL/Nd:YAG激光治療炎癥性和非炎癥性尋常痤瘡是一種有效、安全、耐受性好的治療方法[20]。點(diǎn)陣射頻微針可有效改善炎性痤瘡、抑制皮脂腺分泌[19]。

    6.4 皮膚護(hù)理

    在醫(yī)學(xué)治療和合理飲食基礎(chǔ)上,采用恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)護(hù)膚,有輔助治療作用。如含有硫磺等成分的產(chǎn)品,可以抑制油脂分泌,并起到抑菌作用;含有水楊酸、果酸等成分的產(chǎn)品,可以適當(dāng)剝脫皮膚,維持正常的細(xì)胞代謝周期;含有抗菌肽等成分的產(chǎn)品,可以抑制金黃色葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌等。

    注意選擇具有保濕、修復(fù)皮膚屏障作用的產(chǎn)品。正確選擇和使用護(hù)膚品是痤瘡基礎(chǔ)治療的方法之一。每天使用保濕霜、控油潔面乳和防曬霜可以減少炎癥性和非炎癥性痤瘡皮損的數(shù)量。潔面乳應(yīng)該盡可能短暫地停留在皮膚上,以最大限度地減少對(duì)皮膚角質(zhì)層的損害。

    防曬是必要的,長(zhǎng)波紫外線(UVA)可能有抗炎作用,但中波紫外線(UVB)會(huì)引起炎癥,增加皮脂的產(chǎn)生和角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖[21]。

    6.5 其他

    除了藥物治療、皮膚護(hù)理和一些輔助治療外,對(duì)痤瘡的治療還建議包括心理支持及對(duì)痤瘡嚴(yán)重程度的自我感知[22]。還應(yīng)該控制飲食、規(guī)律作息、避免熬夜和過度日曬等,這將有助于預(yù)防和改善痤瘡。

    兒童痤瘡治療基本同成人治療原則??股厥走x四環(huán)素類,其次是大環(huán)內(nèi)酯類,其他如復(fù)方磺胺甲唑和甲硝唑可酌情使用,也可同時(shí)使用過氧化苯甲酰外用。但四環(huán)素類藥物可用于8歲以上兒童,8歲以下中重度青春期前痤瘡患兒,口服抗生素應(yīng)首選紅霉素或其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素[12,23]。其他如聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)光、PDL、果酸、復(fù)合酸等物理療法也可采用??诜惥SA酸是Ⅳ級(jí)兒童痤瘡最有效的治療方法,可用作一線治療[12,23]。

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