新生兒呼吸窘迫綜合征護理研究現狀

熊 茜，劉志新，王 曉，張 雷*

（1.承德醫(yī)學院護理學院，河北承德 067000；2.北京京北職業(yè)技術學院）

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）為肺表面活性物質缺乏所致，多見于早產兒和擇期剖宮產新生兒，生后數小時出現進行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。病理上出現肺透明膜，又稱肺透明膜?。╤yaline membrane disease，HMD）[1]。NRDS是引起新生兒死亡的主要原因之一[2]，是臨床治療和護理的重點。早產兒NRDS發(fā)病率約5%～10%，胎齡越小，發(fā)病率越高[3]，歐洲NRDS防治指南中指出，NRDS發(fā)病率在出生胎齡28周早產兒為80%，胎齡24周則高達90%[4]。擇期剖宮產新生兒NRDS發(fā)生率約0.9%～3.7%[5]。NRDS是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病，逐漸成為一個重要的臨床問題，受到國內外學者的關注和研究。本文從NRDS的體位護理、用氧護理、給藥護理等方面進行綜述，以期為臨床醫(yī)護人員提供參考。

1 NRDS的體位護理

1.1 體位護理概述

體位護理在呼吸窘迫綜合征的護理中具有重要意義，體位的安置包括仰臥位、俯臥位、左側臥位、右側臥位、1/4俯臥位、交替臥位等。近年來，在成人[6]及兒童[7]患者中，已經觀察到除了標準仰臥位之外的體位，例如俯臥位可以改善呼吸參數。但是對于NRDS的新生兒來說，不同的臥位是否能改善短期呼吸結局或長期并發(fā)癥等尚未明確。

1.2 國外NRDS體位護理現狀

國外對NRDS的體位護理研究起步較早。在對NRDS體位護理的隨機對照試驗中，Brunherotti等[8]對16例接受機械通氣的NRDS患兒進行隨機交叉試驗，比較了仰臥位、俯臥位、左側臥位、右側臥位四種體位對呼吸頻率、心率和氧飽和度的影響，結果顯示，在四種體位下，對心率和呼吸頻率的影響無差異，在氧飽和度方面，左側臥位和右側臥位明顯比仰臥位和俯臥位低。Hough等[9]對24例NRDS患兒進行了仰臥位、俯臥位、1/4俯臥位三種體位的隨機交叉對照試驗，結果顯示1/4俯臥位時的氧合指數最好，俯臥位和仰臥位時的動脈血氧飽和度沒有差異。Chang等[10]研究了仰臥位和俯臥位對28例NRDS患兒氧飽和度、去飽和度和運動活動的影響，采用隨機交叉設計，結果顯示俯臥位可降低患兒的運動活動，并可穩(wěn)定氧合，減少缺氧并發(fā)癥。Wu等[11]對67例NRDS患兒進行隨機平行對照試驗，比較了交替臥位和傳統(tǒng)的仰臥位的血氣分析指數、氧合指數、呼吸機相關參數等，結果顯示交替臥位的氧合癥狀比仰臥位有明顯改善。Gouna等[12]采用隨機交叉試驗設計，在19例NRDS患兒中比較了仰臥位、左側臥位和俯臥位三種體位對呼吸模式和肺功能的影響，結果表明，左側臥位和俯臥位均可通過優(yōu)化呼吸策略改善肺功能。Mendoza等[13]研究了仰臥位和俯臥位對33例NRDS患兒肺功能和心率的影響，結果顯示，在呼吸頻率方面，兩種體位無差異，俯臥位時的氧飽和度高于仰臥位，心率低于仰臥位。Schlessel等[14]采用隨機交叉設計的方法比較了16名NRDS患兒左側臥位、右側臥位與仰臥位對呼吸的影響，結果表明，短期的左側臥位或右側臥位不會對肺力學和氣體交換產生有害影響。國外對NRDS的不同體位干預的隨機對照試驗中，樣本量均偏小，且研究結果存在分歧，還有待進行高質量大樣本的隨機對照研究來證實體位干預的效果。

1.3 國內NRDS體位護理現狀

國內NRDS的體位護理一直受到醫(yī)護人員的重點關注。趙文慧等[15]采用隨機平行對照試驗對比了仰臥位和交替臥位對150例NRDS患兒的影響，結果表明，交替臥位能夠對血氣分析指標與呼吸動力學指標起到積極改善作用,且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。劉顯會等[16]也采用隨機平行對照試驗對62例NRDS患兒進行仰臥位和交替臥位的對比，結果顯示，交替臥位能較好地改善NRDS患兒血氣分析指標,提高氧合及預防并發(fā)癥。吳雅秋等[17]對52例NRDS患兒的研究顯示，交替臥位的干預措施能顯著改善動脈血氣，同時可減少治療天數、氧療時間及住院時間。黎亦和等[18]研究了仰臥位、側臥位和俯臥位三種體位變換的干預措施，對80例NRDS患兒進行隨機平行對照試驗，結果顯示，此種交替臥位能夠提高動脈血氧分壓、提高氧合指數、降低二氧化碳分壓、降低并發(fā)癥的發(fā)生率。凌其英等[19]采用隨機平行對照的方法對90例NRDS患兒在仰臥位和俯臥位下氧合指數進行對比，結果顯示俯臥位通氣能夠改善氧合，糾正缺氧。楊妙玲等[20]對 49例NRDS患兒進行仰臥位和俯臥位的對照研究，結果顯示俯臥位通氣有利于縮短NRDS患兒機械通氣時間，縮短患兒住院時間，減少醫(yī)療費用。陳錦秀等[21]對220例NRDS患兒的俯臥位與仰臥位、側臥位對照研究顯示，俯臥位通氣后的患兒動脈血氣各項指數改善明顯，平均機械通氣時間縮短，呼吸機相關肺炎發(fā)生率顯著下降。國內對于NRDS患兒的體位護理的研究中，近年來主要集中在俯臥位和交替臥位對于呼吸結局的改善，對于其他的體位（1/4俯臥位、左側臥位、右側臥位）干預措施或各種不同體位干預的系統(tǒng)對照研究尚沒有。

1.4 不同體位護理干預分析

經國內外文獻分析發(fā)現，優(yōu)勢臥位主要為俯臥位、交替臥位和1/4俯臥位。但是不同的體位所改善的結局指標均有所不同，包括血氧飽和度、動脈血氧分壓、呼吸頻率、心率等。關于左側臥位和右側臥位作用效果的研究較少，而且還存在分歧。因此，各種不同體位的作用效果還需進一步篩選隨機對照試驗進行系統(tǒng)、全面地評價。

2 NRDS的用氧護理

2.1 無創(chuàng)呼吸支持的護理

近年來提倡使用無創(chuàng)通氣治療NRDS，包括經鼻持續(xù)氣道正壓通氣、雙水平氣道正壓通氣、經鼻間歇正壓通氣、無創(chuàng)高頻通氣等[22]。給NRDS患兒進行無創(chuàng)呼吸支持輔助呼吸前，應先清除呼吸道及口腔分泌物，清潔鼻腔，保持呼吸道通暢，必要時予以吸痰。氧療期間，經常檢查裝置各連接處是否嚴密、有無漏氣，每小時觀察血氧飽和度、動脈血氧分壓等指數[23]，在動態(tài)監(jiān)測血氧飽和度和血氧分壓的同時，還要盡量降低吸入氧濃度，以避免氧損傷、氧中毒、早產兒視網膜病變的發(fā)生[24]。濕化器內滅菌注射用水要定時補充，保持在標準刻度線處，以保證吸入氣體的加溫濕化，濕潤呼吸道，避免鼻黏膜損傷[25,26]。

2.2 機械通氣的護理

對于嚴重NRDS或無創(chuàng)呼吸支持效果不理想的患兒，需要采用氣管插管機械通氣的方式輔助呼吸[22]。護理人員應妥善固定氣管插管以避免脫管，測量并記錄置管長度，檢查接頭有無松脫漏氣、管道有無扭轉受壓。濕化器內滅菌注射用水至標準刻度線處，吸入氣體要注意加溫濕化[25]。每次吸痰前后要確認導管固定位置是否正確，聽診呼吸音是否對稱，預防氣管插管非計劃性拔管。

3 NRDS的給藥護理

肺表面活性物質對于新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的治療具有革命性意義，目前，肺表面活性物質的藥物治療已成為NRDS的常規(guī)治療方法[22]，其應用的各個方面，包括藥品選擇、給藥時機、給藥劑量、給藥次數和給藥方法等，都已通過多中心臨床隨機對照試驗的驗證，許多研究已被收入系統(tǒng)綜述，護理人員應重點關注給藥的護理方法。歐陽霞[27]總結出的給藥護理措施包括：給藥前，檢測患兒生命體征與血氧飽和度，氣管插管予以插入同時將藥物溶解備好。用藥期間，通過氣管插管將肺表面活性物質注入，使藥液均勻分布在患兒肺內；若在給藥時患兒的心率或血氧飽和度出現下降，應立即停止注藥，并予以復蘇囊加壓給氧至血氧飽和度上升到95%，在患兒恢復生命體征穩(wěn)定的狀態(tài)再重新注藥。用藥后仍需密切觀察患兒的生命體征，尤其是呼吸參數。

4 其他護理措施

4.1 保暖

維持體溫正常對NRDS患兒十分重要。2013年[28]、2016年[29]、2019年[30]連續(xù)三版關于歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南中，均建議NRDS患兒體溫維持在36.5～37.5℃。早產兒復蘇時產房溫度應在25℃以上[27]。

4.2 喂養(yǎng)支持

保證營養(yǎng)供給，對NRDS患兒進行腸外營養(yǎng)支持，于出生后第1天開始補充氨基酸、脂肪乳劑[26-28]。如果血流動力學穩(wěn)定，應在生后第1天開始母乳腸內喂養(yǎng)[28-30]。

4.3 預防感染

由于NRDS的患兒多為早產兒，住院時間較長，抵抗力較差，極易發(fā)生院內感染，做好各項消毒隔離工作至關重要[31]。做好口腔護理，對氣管插管患兒可采用1%碳酸氫鈉漱口水進行擦拭，每4小時一次。在口腔護理過程中要適當抬高患兒頭位，避免液體返流，防止誤吸。在用氧過程中，呼吸管路、鼻塞等要定期更換，濕化罐定期消毒或更換，以防止呼吸機相關性肺炎[32]。

5 小結

隨著醫(yī)護人員對NRDS關注度的提高，臨床相關護理人員加強了對NRDS的認識，并采取積極的干預措施應對NRDS患兒。目前，國內外專家學者對于NRDS的體位護理、用氧護理、給藥護理等方面的研究已經取得了一定的成果，但是現有的對體位護理的研究中，尤其是國外的隨機對照試驗，對于不同體位引起的NRDS呼吸結局的影響尚存在分歧。國內外的研究樣本量偏小，研究結果缺乏說服力，且現有的研究均采用的是兩種或三種、最多四種不同體位的對照研究設計，尚無六種不同體位干預的系統(tǒng)對照研究，因此，還有待未來進行更為深入全面的研究。