“低溫假死”技術在二次心臟手術意外大出血中應用1例

劉 宇， 石 云， 方敏華， 王輝山

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽 110016

“低溫假死”技術是通過各種途徑誘導患者全身低溫，使其處于無心跳、無呼吸的“假死”狀態(tài)，以便后續(xù)進一步復蘇危重患者的救治策略[1]。動物實驗已證實了“低溫假死”技術在心臟、大血管外傷后救治中的安全性和有效性[2]。二次心臟手術由于可能存在主動脈、右心室及右心房等部位與胸骨粘連的情況，因此，在二次開胸過程中可能出現(xiàn)右心房、右心室，甚至主動脈的損傷[3]。由于粘連導致解剖結構變化及尚未完全顯露，一旦發(fā)生上述情況，將出現(xiàn)危及生命的大出血，臨床上處理十分困難。將“低溫假死”技術，用于上述緊急情況，可為手術創(chuàng)造無血環(huán)境，為繼續(xù)開胸及修復損傷部位提供機會。本研究在1例雙向Glenn、主-肺動脈分流術后，鋼絲取出過程中致升主動脈損傷患者中應用該技術，效果較佳。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女性，14歲，2014年1月以“主-肺動脈分流術后7個月，切口愈合不良入院”。患者5年前因先天性心臟病、右室雙出口、室間隔缺損、房間隔缺損、肺動脈縮窄入院，行雙向Glenn、主-肺動脈分流術，術后恢復良好。1年前因分流管狹窄，于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院再次行主-肺動脈分流術。術后切口愈合稍差，此次為治療切口愈合不良再次入院。

患者于全身麻醉下行“鋼絲取出術”。麻醉成功后常規(guī)消毒、鋪無菌手術單，原切口切開皮膚及皮下，見胸骨部分壞死缺如，剪斷并取出鋼絲，鋼絲取出后見大量鮮血自鋼絲眼及胸骨缺如部分涌出，緊急填塞壓迫止血，考慮鋼絲摩擦致主動脈壁變薄或鋼絲劃傷主動脈，可能存在主動脈破裂可能。緊急行股動脈、股靜脈插管，建立體外循環(huán)。由于二次手術，胸骨無法迅速鋸開，無法顯露升主動脈，遂對患者出血部位壓迫止血，同期迅速體外循環(huán)降溫，實施“低溫假死”。體外循環(huán)后迅速降溫，溫度降至30℃時，通過膜式氧合器迅速推注10%氯化鉀注射液60 ml，使全身血鉀迅速達到16.2 mmol/L，誘導心臟停搏，而后繼續(xù)降溫，當溫度降至20℃時停循環(huán)，而后，通過股靜脈盡可能引流出體內血液，成功實施“低溫假死”。此時，出血部位再無血液涌出，鋸開胸骨，充分顯露創(chuàng)面，探查見主動脈前壁有約3 cm破口，立即予以縫合。主動脈修補完畢后，恢復體外循環(huán)(低溫假死期間，向膜式氧合器靜脈回流室內加入等量的復方電解質注射液以稀釋氧合器內血鉀濃度，并通過氧合器自循環(huán)超濾，濾除多余液體)，心臟恢復竇性心律，此時鉀離子濃度為7.8 mmol/L。繼續(xù)通過平衡超濾等方法處理高鉀血癥，待循環(huán)穩(wěn)定后，停體外循環(huán)。拔出股動脈、股靜脈插管，手術完成。

患者體外循環(huán)時間137 min，停循環(huán)即“假死”時間19 min，溫度20℃，術后恢復良好。術后次日，全身麻醉清醒，呼吸機輔助時間36 h，ICU停留時間63 h，術后17 d出院。切口愈合良好，無其他并發(fā)癥。

2 討論

“低溫假死”指通過低溫使患者進入無生命體征的“假死”狀態(tài)。在此狀態(tài)下，可以增加患者耐受缺血、缺氧的時間，同時，由于患者體內血液已經(jīng)停止流動，原本出血的血管亦可以暫時止血。因此，“低溫假死后送”理論可用于救治難治性大出血導致的失血性休克[1-2]。面對各種原因導致的難治性大出血，常規(guī)方法無法止血或無法確定出血部位，且大出血已嚴重威脅患者生命，此時可以采用“低溫假死”這種積極的有創(chuàng)方法，誘導全身低溫、引流體內血液，使患者處于無血的“假死”狀態(tài)，可為患者的轉運后送及查找出血位置贏得寶貴時間。

由于首次心臟手術引起的組織粘連，二次心臟手術時，患者縱膈與心包因粘連而固定，在使用擺動鋸鋸開胸骨及解剖分離時可能會損傷重要組織，存在較大難度，且有造成右心房、右心室及主動脈破裂的風險[3-5]。臨床中通常采用股動脈、股靜脈插管，體外循環(huán)后行鋸開胸骨等操作，目的是為了盡可能地減少二次心臟手術時由鋸開胸骨引起的副損傷。但對于部分未進行股動、靜脈插管準備或未計劃進行體外循環(huán)的二次心臟手術，一旦出現(xiàn)主動脈、右心室損傷，處理十分困難。本例患者的手術目的主要為進行清創(chuàng)并拔除固定胸骨的鋼絲，當出現(xiàn)主動脈破裂時，大量血液自切口涌出，無法判斷出血部位，亦無法再進行鋸開胸骨等操作，只能壓迫止血。此時，“低溫假死”技術就為這種患者的救治提供了可能。通過全身高鉀誘導心臟停搏后，全身迅速降溫至“假死”溫度，停止循環(huán)即可贏得無血的手術環(huán)境，即可行鋸開胸骨、修補主動脈等操作。

“低溫假死”得以安全實施，需要兩方面基礎作為保障。一方面是對高鉀誘導心臟停搏的認識。在動物實驗中,心臟停搏的鉀離子濃度為(17.20±6.31)mmol/L，心臟復跳的鉀離子濃度為(8.30±1.82)mmol/L[6]。本例患者誘導全身高鉀共計使用10%氯化鉀60 ml，全身鉀離子濃度迅速提高至16.2 mmol/L，從而使心臟停搏，降溫停循環(huán)后通過稀釋及超濾技術使鉀離子濃度降至7.8 mmol/L，使恢復循環(huán)后心臟可以復跳，與動物實驗結果相符[6]。另一方面，對停循環(huán)即“假死”安全時限的認識。“低溫假死”來源于心臟外科手術的深低溫停循環(huán)，由于腦是對缺血缺氧較敏感的器官，成功的腦保護是全身臟器保護的基礎。有研究顯示，20℃時腦代謝率是37℃時的24%，缺血安全時限為21 min[7]。本研究中，停循環(huán)即“假死”時間為19 min，在安全時限內。臨床上，可以根據(jù)患者疾病的情況預估需要“假死”時間，從而選擇合適的“假死”溫度。動物實驗表明，在10℃時安全時限可達180 min[7]；15℃時90min是安全的[1]。但這些均是動物實驗的結果，需要后續(xù)經(jīng)過臨床實踐驗證。

綜上所述，“低溫假死”技術可用于二次心臟手術中應對意外的大出血情況，為明確出血部位和接受合理治療贏得寶貴時間。但由于“低溫假死”技術屬于有創(chuàng)的治療策略，臨床應用過程中需要慎重，以免對患者造成不必要的副損傷。