貓脂肪肝的胃管治療

(上海島戈寵物醫(yī)院，上海 200235)

0 引言

貓肝脂肪變性(FHL)，是貓中最常見的肝膽疾病，其特點是過量甘油三酸酯(TGs)的積累超過80%的肝細胞，繼發(fā)肝功能損害和肝內膽汁淤積。好發(fā)于肥胖家貓。通常厭食被認為是引起FHL的主要原因。在FHL的實驗模型中，脂質增多發(fā)生在厭食癥發(fā)展的15 d內。在臨床環(huán)境中，F(xiàn)HL被認為是在2～14 d的厭食癥期之后發(fā)展起來的。在原發(fā)性FHL中，厭食癥發(fā)生在健康動物繼發(fā)于減少的食物可得性，給不可口的食物，或減少的食物攝入量繼發(fā)于應激。繼發(fā)性FHL發(fā)展出的厭食癥是作為基礎疾病的后果。

1 病理生理學

由于進化的壓力，貓對脂質和蛋白質代謝產(chǎn)生了獨特的適應性，反應出嚴格的食肉狀態(tài)，這影響了貓對必需脂肪酸和必需氨基酸的需求。和其他哺乳動物一樣，貓也不能合成必需脂肪酸。此外，與其他哺乳動物不同，貓合成長鏈多不飽和脂肪酸能力有限。

貓適應蛋白質代謝途徑以保存氮的能力有限，它們在長期厭食癥后迅速發(fā)展為必需的氨基酸缺乏和蛋白質營養(yǎng)不良。

2 臨床病理特征

雖然FHL主要報道于中年貓，但任何年齡的貓都可能受到影響。實際BCS評分4/5以上或肥胖可能是FHL發(fā)展的一個誘因?；加蠪HL的貓存在厭食和體重減輕的病史。其他臨床體征包括前期發(fā)熱，后期低溫、黃疸、脫水、嘔吐、惡心和垂涎、便秘或腹瀉、消瘦以及毛發(fā)脫落。如果存在低血鉀性肝性腦病(HE)的貓的精神狀態(tài)會嚴重改變。在患有FHL的貓中，HE與精氨酸缺乏有關，并可因低鉀血癥和肝功能下降而惡化，從而進一步增加尿素循環(huán)?；加蠬E的貓可出現(xiàn)嚴重的精神抑郁、嘔吐和嚴重的惡心。

3 診斷

3.1 血液學檢查

常見的血液學異常包括紅細胞增多癥。22%的貓在初次評估中存在貧血，大多數(shù)貓在治療過程中出現(xiàn)貧血，原因有連續(xù)的靜脈采血。大約25%的貓需要輸注全血或補充紅細胞來治療嚴重的急性貧血。研究發(fā)現(xiàn)常見的生化特征包括肝酶活性增加，堿性磷酸酶ALKP(210-2000 U/L中位數(shù)600)異常及上升速率最快，丙氨酸轉氨酶ALT，天冬氨酸轉氨酶可能會升高AST和總膽紅素升高。

腹部X線攝影通常顯示肝腫大，并可能提示潛在或原發(fā)疾病的存在。腹部超聲檢查通常顯示肝實質的高回聲，比較肝組織回聲與鐮狀脂肪的關系。

3.2 凝血實驗

FHL患貓的凝血異常和臨床出血傾向很常見，尤其是在靜脈穿刺或置管或侵入性操作時，如放置食管喂食管或肝活檢凝血酶原時間延長是最常見的表現(xiàn)。對HL貓的研究中，75%的貓因缺乏VK而引起的凝血時間增加，而只有極小比例的貓延長了凝血酶原時間或激活了部分凝血酶時間。

4 治療

4.1 液體和電解質療法

患有FHL的貓容易嘔吐，厭食和肥胖。貓的腦灌注不足的特征是心動過速(心律>220 bpm)或不適當?shù)男膭舆^緩(心律<140 bpm)，黏膜蒼白，毛細血管充盈時間延長，需要每日進行多次體溫檢查血壓測量。脫水是最常見的臨床癥狀。早期液體療法，應指導其糾正灌注不足。進行等滲晶體溶液輸注(0.9%NaCl，乳酸林格液)是液體類型的選擇。糾正電解質異常應在住院的初始階段和營養(yǎng)開始之前進行，因為胰島素的釋放可導致血清/血漿鉀和磷酸鹽濃度的進一步降低。糾正低血鉀癥非常重要，當鉀離子的量等于或低于2.5 mEq/L 時，由于電傳導受損，常會引起明顯的神經(jīng)肌肉特征，如骨骼肌無力、心律失常等。

對于喂食開始后出現(xiàn)的反復嘔吐應首先檢查機體是否存在電解質紊亂(如低鉀血癥、低磷血癥等)、飼喂管并發(fā)癥(如扭結、腹脹、疼痛等)或潛在疾病(如腹瀉型腸病、胰腺炎等)。如未發(fā)現(xiàn)原因，可使用甲氧氯普胺0.2～0.5 kg/h恒速輸注，或者在飼喂前30 min皮下注射0.2～0.5 mg/(kg體重)，Tid。

4.2 營養(yǎng)支持

一旦確診原發(fā)性肝脂質沉積綜合癥，治療最重要的就是全價營養(yǎng)支持，同時治療已知并發(fā)癥和可能易發(fā)疾病。

營養(yǎng)支持是治療和預防FHL的基石。研究證明高蛋白飲食有助于促進康復，對于需要減肥的肥胖貓和患糖尿病的貓來說提供33%～45%卡路里的蛋白質是最好的。對于患有肝性腦病的貓，須飼喂限制蛋白的腸道流質食物。喂食主要通過飼管(鼻飼管、食道造口管、胃造口管)補充腸道可吸收的流質食物。攝取的食物必須提供足夠的能量和蛋白質。根據(jù)體重算出每天需要攝入的總能量。

1)胃管。胃管是一些臨床醫(yī)生的首選，因為其較大的管腔可允許更多的食物種類飼喂。對于患FHL的貓，最好是在內窺鏡的引導下放置。其好處是在內窺鏡下放置時，如果腸道疾病被認為是潛在原發(fā)疾病，可以收集胃和十二指腸的組織切片。由于長時間的麻醉和組織損傷，外科手術放置胃管會帶來較大的風險，并且扭曲了胃的正常位置并引起不適。與內窺鏡下放置的導管相比，手術放置的導管也可能無法實現(xiàn)快速的體壁粘連。在2～3周拔管可能導致化膿性腹膜炎。

放置胃造口管后24 h開始喂食。如果提早開始喂食，可能會在試管周圍漏出食物。通過導管為患者提供正確需求量的流質。導管需要每4 h沖洗1次，以防止阻塞。在移開試管之前，該試管需要在原位至少保留7 d，以便導管周圍產(chǎn)生粘連。胃造口管可以保存數(shù)周。建議以1/4的保養(yǎng)開始喂養(yǎng)，每天增加1/4的熱量攝入。如果動物表現(xiàn)出腹部不適，嘔吐或腹瀉，則攝入減少1/4。每天需要的食物量分為4～6個時段進行。

2)食管、胃管的維護。食管和胃管必須牢牢地固定在其穿刺部位，并保持周圍皮膚的清潔。每日須檢查穿刺部位是否有感染或過濾時的逆行食物。在穿刺部位和縫合區(qū)域可涂上抗生素軟膏，纏上無菌支持繃帶。飼管使用前需用少量溫水沖洗保持管道清潔和暢通。

5 營養(yǎng)補充

水溶性維生素的補充。由于肝臟對許多水溶性維生素的儲存和激活很重要，以及貓對VB1和VB12的耗竭有明顯的易感性。脂溶性維生素的補充所有患FHL的貓在住院的前12 h都應給予VK1建議肌肉注射或皮下注射，又因為膽汁酸的肝腸循環(huán)明顯減少，可能會影響腸內給藥。臨床已證明0.5～1.5 mg/(kg體重)以12 h間隔重復3次，可改善凝血異常。

6 結語

貓脂肪肝是一種常見的貓病，并且存在一定的死亡率，如果早期沒有及時就診送醫(yī)治療，則會極大地影響疾病的預后，早期根據(jù)病史和實驗室及影響診斷意義非常重大。大部分的貓早期經(jīng)過液體療法，全身癥狀改善，沒有再出現(xiàn)嘔吐等臨床癥狀，并通過胃管的放置補充營養(yǎng)，提高能量攝入。當動物重新開始通過口腔自主進食時，這是一個好的現(xiàn)象，但是不能過早的拔除飼管，通常需要在體重增加并且自主進食7 d以上，才能拔除。

對于已經(jīng)從脂肪肝中恢復過來的超重貓，可以通過完成嚴密監(jiān)督的減肥計劃來降低再次發(fā)作的風險。在拔除飼管后改變飲食可能有助于控制基本健康問題。使用具有改良營養(yǎng)成分和其他特定的治療性飲食，可以獲得好的效果。