綜述微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術研究現(xiàn)狀

蒙德

廣西壯族自治區(qū)平南縣第二人民醫(yī)院，廣西平南 537307

全髖關節(jié)置換術（Total hip arthroplasty，THA）早在20 世紀40 年代已經(jīng)出現(xiàn)， 在髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等骨科疾病中有著顯著的治療效果[1]。 隨著人們對手術以及術后恢復要求的不斷提高，全髖關節(jié)置換術逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，傳統(tǒng)的入路方式也開始發(fā)生變化， 并且針對患者不同情況，演變出多種微創(chuàng)入路方式，在很大程度上加速了患者術后的康復進程，為患者預后提供更多支持。 文章以實踐工作經(jīng)驗為基礎， 結(jié)合權威文獻的報道內(nèi)容，針對國內(nèi)外微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術相關研究，對其多種手術入路方式進行總結(jié)。 現(xiàn)報道如下。

1 微創(chuàng)THA 的手術指征

雖然THA 具有多年的發(fā)展歷史， 并且隨著微創(chuàng)THA的應用，學界對其認識不斷加深，但是針對微創(chuàng)THA 的手術指征，目前仍沒有達到完全統(tǒng)一，而出現(xiàn)這種情況的主要原因在于微創(chuàng)THA 適用范圍比較廣泛，在多種骨科疾病中均有應用，而這些骨科疾病患者個人情況存在很大差異，因此很難形成相對統(tǒng)一的治療指征[2]?，F(xiàn)階段，無論是外國學者，還是國內(nèi)學者，在采用微創(chuàng)THA 治療骨科疾病過程中，在手術特點已經(jīng)達成一個基本共識，包括三點：①皮膚切口長度應該<8 cm。②手術操作應該盡量從肌肉間隙進入，從而避免切斷肌肉組織。③盡量完全保留患者的關節(jié)囊[3-4]。但是，在手術指征上，仍然存在較大爭議，但是國內(nèi)多數(shù)骨科醫(yī)師普遍認為微創(chuàng)THA 的指征應該包括以下4 點：①患者BMI 指數(shù)不應大于28 kg/m2。②無髖關節(jié)置換術史。③髖關節(jié)發(fā)育良好。④髖關節(jié)解剖關系正常，無多種原因?qū)е碌拿黠@變形情況[5]。

2 微創(chuàng)THA 的材料應用

髖關節(jié)是人體最重要的負重關節(jié)， 在進行微創(chuàng)THA 時，做好假體材料的選擇，關系到假體的使用壽命。 有文獻認為，鈦合金材料不僅強度高，同時質(zhì)軟，且具有耐腐蝕和耐高溫性能[6]。與此同時，鈦合金材料的假體，具有抗張力和抗疲勞作用，是現(xiàn)階段假體柄最常見的材料。 對于人工股骨頭假體來說，其材料主要是陶瓷頭和金屬頭，髖臼內(nèi)襯的主要材料則是陶瓷材料和聚乙烯材料[7]。有專門研究發(fā)現(xiàn)，對于人工全髖關節(jié)置換術患者， 術后假體磨損碎屑主要包括鈦合金、骨水泥、聚乙烯等，其中以聚乙烯碎屑作為常見，磨損后出現(xiàn)微粒能夠?qū)е戮奘杉毎l(fā)生吞噬和趨化作用，從而引發(fā)生物學反應，造成炎癥和細胞因子的釋放[8]。 研究發(fā)現(xiàn)，通過金屬顆粒、陶瓷顆粒和聚乙烯顆粒對組織的反應對比，陶瓷顆粒反應最低，聚乙烯最大，這是因為陶瓷相容性比較良好，即使出現(xiàn)磨損微粒，對周圍組織的反應也比較低，從而顯著提升假體的使用壽命[9-10]。 但是，陶瓷材料也有一個明顯的缺點，即易碎。通過技術改良，在陶瓷材料中添加氧化釔和氧化鋯，以改變陶瓷材料的晶體結(jié)構，提高陶瓷材料的韌度。 為保證人工關節(jié)的穩(wěn)定性，需要正確選擇假體材料[11]。

3 微創(chuàng)THA 的入路選擇

3.1 微創(chuàng)后外側(cè)入路

概述：此種手術入路方法就是常說的后外側(cè)小切口入路，如果嚴格定義微創(chuàng)THA，那么此入路方法不能算是完全的微創(chuàng)THA，改良后外側(cè)切口后，患者術后下床活動時間明顯提前，因此將其納入到微創(chuàng)范疇之內(nèi)。 經(jīng)過改良后的后側(cè)小切口入路方式，臨床效果良好，患者髖關節(jié)功能恢復時間明顯縮短，并且能夠顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[12]。

手術體位：標準側(cè)臥位。

手術方式： ①切口： 從大轉(zhuǎn)子尖端下方2 cm 處開始，向后上部弧形延伸4 ～8 cm，順序切割皮膚，皮下組織和深筋膜。 臀大肌由肌纖維的方向直接分開，然后將臀中肌，梨狀肌，孖上肌，閉孔肌，孖下肌和股骨方肌依次暴露。 在處理過程中，操作者應該盡量保證不去除肌肉組織，而是將上述肌肉拉開后，使髖關節(jié)囊暴露，然后取出股骨頸和股骨頭[13]。 ②髖臼擴髓：然后對髖臼周圍組織進行處理，包括打磨、拋光，保證軟骨表面均勻，同時需要對軟骨下骨進行保留。 根據(jù)患者實際情況，選擇適宜尺寸的假體，但是應該注意臼杯角度，安裝假體后進行復位處理。③關節(jié)活動：操作完成后，采用X 射線對假體位置進行確定，并且檢查其松緊度和穩(wěn)定性，無問題后關閉切口。

優(yōu)點：①此種入路方式能夠有效降低術中和術后出血量，對控制手術風險有明顯幫助，并且能夠明顯縮短術后恢復時間。 ②避免關節(jié)脫位，且術后疼痛感比較輕，特別是中老年患者，能夠明顯縮短其康復進程。 ③手術瘢痕比較小，適合用在對美觀性要求比較高的女性患者中[14]。

缺點： ①術中對臀中和小肌肉進行拉動過程中，如果操作不當，可導致肌肉、闊筋膜張肌缺乏神經(jīng)的支配。 ②如果后髖關節(jié)囊發(fā)生損傷，則容易造成髖關節(jié)后脫位，從而導致患者坐骨神經(jīng)發(fā)生嚴重損傷。 ③如果假體位置拜訪不正， 或者出現(xiàn)假體周圍骨折，則會失去治療意義[15]。

3.2 雙切口入路

概述：此種入路方式是指在前方切口將髖臼穿過股直肌， 然后在闊筋膜張力肌間隙之間進行假體安裝。 或者采用后方切口，通過臀大肌，臀中肌、臀小肌間隙，將假體安裝在合適位置，此種方式不僅不會對患者外旋肌和臀中肌功能造成損傷，還能降低術后疼痛感，對患者早期負重有明顯幫助。

手術體位：平臥位，墊高患側(cè)骨盆。

手術方式：于髖關節(jié)前方平行股骨頸縱軸的下端做一個小的6 cm 斜切口，然后對縫匠肌、張力筋膜的間隙進行分離，向外拉股直肌肉，使髖關節(jié)囊充分暴露。 在X 線放射的輔助下，對髓腔進行擴髓處理，然后將假體放置在合適位置，然后在前方適宜位置放入股骨。進行復位處理后，對假體位置、穩(wěn)定性等進行檢查，然后放置負壓引流，縫合切口[16]。

優(yōu)點：手術創(chuàng)傷小，術后恢復快；能夠?qū)y關節(jié)前關節(jié)囊和后關節(jié)囊進行保留，能夠保證術后髖關節(jié)自身的穩(wěn)定。

缺點：手術操作相對復雜，存在術中顯露不清的情況，因此對操作者技能要求比較高；術中需要對假體安裝情況進行反復透視， 對患者造成一定影響；術后切口感染風險比較高，并且容易出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)性損傷或者假體松動、下沉、脫位[17]。

3.3 OCM 前外側(cè)肌間隙入路

概述：OCM 前外側(cè)肌間隙入路也被稱為改良Watson-Jones 入路方式，于臀中肌、筋膜肌間隙進入到患者關節(jié)囊中，然后進行手術操作[18]。

手術體位：側(cè)臥位（可拆卸式手術臺） 。

手術方法： ①切口：1/4 位于大轉(zhuǎn)子上，3/4 位于大轉(zhuǎn)子的頂點，沿切口線分離皮下組織，并對深筋膜進行分離處理，操作者用手指對臀中肌前端位置進行探查，然后進行鈍性分離，暴露闊筋膜張肌與臀中肌間隙，然后進行股骨髓腔擴髓，放置股骨柄，保持前傾角位置合理（10～20°）。 安裝試模后，對髖關節(jié)進行復位，檢查無問題后將假體安裝在合適位置。

優(yōu)點：采用此種入路方式，不僅能夠保留關節(jié)囊，還能保留肌腱，從而降低對臀肌的損傷程度，并且增強髖關節(jié)穩(wěn)定性，降低關節(jié)脫位風險[19]。

缺點：由于此種入路方式切口比較小，一旦發(fā)生偏移，一方面影響顯露，另外一方面增加假體安裝難度。在此基礎上，分離走行過程中，可能會對臀上神經(jīng)造成一定損傷，從而導致術后髖關節(jié)外展乏力，導致患者跛行行走[20]。

3.4 直接前入路（DAA）

概述： 該入路方式首次報道時間是2004 年，是Heuter 前入路的改良方式，是指操作者通過縫匠肌和張力筋膜肌間隙進入后，顯露患者髖關節(jié)，操作過程中不需要切割外旋肌群，如臀中肌、梨狀肌等。

手術體位：平臥位。

手術方法：對患者股骨上髂前上棘位置進行確定后，確定股骨大轉(zhuǎn)子位置，在患者髂前外側(cè)脊柱遠端取切口，長度控制在6～7 cm，逐層分離皮膚和皮下組織，并且分離筋膜，使闊筋膜和縫匠肌間隙顯露，分離旋股動脈外側(cè)血管上行分支，并對其進行結(jié)扎，然后將股直肌、張力筋膜之間的筋膜切開，拉開肌肉組織后，顯露并切除前關節(jié)囊，切除股骨頭。擴髓后放入假體買關節(jié)復位，常規(guī)評估髖關節(jié)情況。

優(yōu)點： 此種入路方式能夠避免運動神經(jīng)受到損傷，不僅術后并發(fā)癥比較少，如關節(jié)脫位，同時患者恢復快。

缺點：容易導致旋股外側(cè)血管損傷，或者股外側(cè)皮神經(jīng)損傷；手術操作相對復雜，需要顯露旋股外側(cè)血管分支，并對其進行結(jié)扎；需要嚴格控制手術切口長度，但是小切口情況下容易導致暴露不充分；此種入路方式很難暴露股骨端，因此術中發(fā)生假體周圍損傷或者骨折的風險比較大[21]。

3.5 Super PATH 入路

概述：首次提出時間也是2004 年，是一種經(jīng)皮管道處理髖臼側(cè)技術， 隨著此種入路方式研究的深入，于2008 年提出不脫位髖關節(jié)原位處理股骨側(cè)。 美國骨科專家James Chow 在2009 年對上述兩種理念進行結(jié)合， 此種入路方式于2014 年被我國骨科轉(zhuǎn)接引入到臨床中[22]。

手術體位：標準側(cè)臥位。

手術方法：于股骨大粗隆頂點至髂后上棘做6～8 cm長的切口，手術過程中不需要切斷外旋短肌和梨狀肌的肌腱，而是直接通過經(jīng)皮穿刺方法打開上關節(jié)囊通路，然后進入到髖關節(jié)，利用經(jīng)皮穿刺套筒完成微創(chuàng)手術，然后對髖關節(jié)進行復位處理，觀察假體位置和關節(jié)穩(wěn)定性，無問題后常規(guī)留置負壓引流裝置，關閉切口[23]。

優(yōu)點：手術切口小，創(chuàng)傷低，操作迅速，術野清晰且暴露時間短，術中出血量可控，術后恢復快，能降低患者住院時間。同時，不需要切斷任何肌腱組織，能夠保留關節(jié)囊，降低術后并發(fā)癥。

缺點：由于該入路方式開展時間比較短，因此缺乏病例對其臨床療效進行深入探討， 目前對其中遠期總體療效的評價仍需要進行長期的隨訪工作才能確定。

4 小結(jié)

綜上所述，微創(chuàng)髖關節(jié)置換術在多種骨科疾病中有廣泛的應用，在為患者提供治療過程中，不僅要選擇好假體材料，也要根據(jù)患者實際情況選擇正確的手術入路方式，從而最大程度保證患者治療效果，改善預后，提高假體使用壽命。通過研究證實，不同手術入路選擇方式有其應用優(yōu)勢， 但也存在各自的缺點，選擇時應結(jié)合患者情況，綜合考慮多種因素。與此同時，隨著醫(yī)療技術的不斷進展，微創(chuàng)髖關節(jié)置換術得到顯著發(fā)展， 并且開始向著智能化手術方向發(fā)展， 如3D打印技術、智能化計算機輔助手術等，不僅能夠克服傳統(tǒng)手術方式的弊端，還能保證假體安裝位置更加準確，必將為手術帶來更多選擇。但是，新型技術的高昂的手術費用，也是不能被忽視的，并且在如何在基層醫(yī)院進行推廣，也是未來研究應該關注的重點問題。