中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的中西醫(yī)治療進(jìn)展

商玉林 張茂菊

1 湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部，湖北省恩施州 445000； 2 恩施州中心醫(yī)院

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(Central Serous Chorioretinopathy，CSC)是眼科常見的病變之一，是黃斑區(qū)或者后極部由于色素上皮屏障功能受損，液體進(jìn)入神經(jīng)上皮下導(dǎo)致的神經(jīng)上皮脫離，部分可伴有視網(wǎng)膜色素上皮的脫離。主要表現(xiàn)為視力下降，視物模糊，視物變小。中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，也簡(jiǎn)稱中漿，是一種自限性疾病，可在3～6個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，但易復(fù)發(fā)，造成不可逆性損害，發(fā)病以男性為主。CSC有急性和慢性兩種形式，急性CSC病變可自行消退，在3個(gè)月內(nèi)無明顯視力損害，而慢性CSC病變具有潛在的破壞性，可導(dǎo)致較嚴(yán)重的視力損害、視網(wǎng)膜變薄、脈絡(luò)膜纖維缺損。Hanumunthadu等[1]發(fā)現(xiàn)急性CSC患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度、中型脈絡(luò)膜血管層厚度、大型脈絡(luò)膜血管層厚度較高，而慢性CSC患者脈絡(luò)膜血管增厚。近年來中西醫(yī)對(duì)于治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展如下。

1 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的病因及機(jī)制

中漿的發(fā)病機(jī)制目前尚不明了。Yu等[2]認(rèn)為性別、年齡、睡眠障礙是持續(xù)或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，脈絡(luò)膜增厚與靜水壓力增加和脈絡(luò)膜的通透性有關(guān)，從而導(dǎo)致神經(jīng)感覺性視網(wǎng)膜脫離，而睪酮可能通過增厚的脈絡(luò)膜與CSC的發(fā)展有關(guān)。隨著年齡的增加，視網(wǎng)膜色素上皮體積增大，可能易受靜水壓力升高和脈絡(luò)膜高通透性影響，視網(wǎng)膜色素上皮屏障功能的減弱導(dǎo)致CSC脈絡(luò)膜液漏之視網(wǎng)膜下間隙。睡眠障礙與皮質(zhì)醇和兒茶酚胺分泌的改變，而引起下丘腦—垂體—腎上腺軸和自主交感腎上腺系統(tǒng)的活動(dòng)增加有關(guān)。Ersoz等[3]發(fā)現(xiàn)類固醇的使用、懷孕、抗精神藥物(抗焦慮或抗抑郁藥)、吸煙、心理壓力、遠(yuǎn)視也是導(dǎo)致CSC的危險(xiǎn)因素，而近視是一種保護(hù)性的因素。類固醇的使用與CSC的發(fā)生、惡化、延長、復(fù)發(fā)有關(guān)。心理壓力增大可增加皮質(zhì)類固醇和兒茶酚胺的分泌，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙。近年來研究發(fā)現(xiàn)50歲以下的終末期腎病患者，產(chǎn)生CSC病變的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[4]。關(guān)于終末期腎病與CSC病變共同的機(jī)制，有兩種觀點(diǎn)，一種是與鹽皮質(zhì)激素受體活性相關(guān)的激素與皮質(zhì)類固醇有關(guān)，另一種是與補(bǔ)體因子H的遺傳變異有關(guān)，炎癥也可能導(dǎo)致ERSD后CSC病變風(fēng)險(xiǎn)增加。

2 中漿的西醫(yī)治療

目前常用的有常規(guī)藥物治療、激光光凝術(shù)(傳統(tǒng)激光局部光凝與微脈沖)、光動(dòng)力治療、抗血管內(nèi)皮生長因子治療等治療方法。

Moein等[5]給予CSC患者口服鹽皮質(zhì)激素抑制劑依普利酮，發(fā)現(xiàn)中央黃斑厚度和凹下脈絡(luò)膜厚度在治療4周后明顯低于基線，子視網(wǎng)膜流體高度、中央黃斑厚度與視力無顯著相關(guān)性，視力可能不是這些患者視力恢復(fù)的最佳指標(biāo)，短期治療可能有助于CSC患者脈絡(luò)膜厚度和中央黃斑厚度的降低，不會(huì)顯著降低或提高視力，較長的治療時(shí)間可能導(dǎo)致較好的最佳矯正視力。Wang等[6]發(fā)現(xiàn)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑對(duì)于CSC患者改善最佳矯正視力有一定的好處，預(yù)計(jì)將會(huì)被大多數(shù)CSC患者所耐受。

微脈沖是一種短促、高頻率的重復(fù)脈沖激光，只對(duì)色素上皮細(xì)胞起作用，對(duì)光感受器和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管影響小，可較好地保護(hù)患者的視功能 。有研究指出微脈沖與光動(dòng)力療法均是治療CSC的有效方法，微脈沖經(jīng)濟(jì)、副作用小，可作為半劑量光動(dòng)力療法的替代治療[7]。577nm微脈沖接近黃斑中心凹，有利于水腫的消退，與此同時(shí)，577nm微脈沖也可緩解慢性CSC視網(wǎng)膜下液，對(duì)于黃斑中心凹滲漏者安全、有效。另外，也可以促進(jìn)視網(wǎng)膜色素上皮層分泌，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子，預(yù)防視網(wǎng)膜新生血管[8]。

臨床上，傳統(tǒng)激光局部光凝術(shù)也是治療CSC的常用方法。有直接光凝和間接光凝兩種不同方式，對(duì)于病變位于視網(wǎng)膜黃斑中心凹以外的CSC患者，間接激光光凝術(shù)發(fā)揮著重要作用。傳統(tǒng)的激光也存在一些局限性，可造成視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層不可逆性損傷，而短脈沖可促進(jìn)神經(jīng)上皮層的修復(fù)[9]，逐漸大量應(yīng)用于臨床。半劑量維替泊芬光動(dòng)力療法治療CSC患者，對(duì)于促進(jìn)視網(wǎng)膜下液、改善患者視力，有較好的療效。畢燃等[10]使用光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)，運(yùn)用半劑量維替泊芬光動(dòng)力療法治療CSC病變，治療后6個(gè)月內(nèi)隨訪，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和其他并發(fā)癥，效果顯著。邱新文等[11]用光學(xué)相干斷層掃描血管成像引導(dǎo)光動(dòng)力療法治療慢性CSC病變，可縮短病程。Ladas等[12]通過3年隨訪CSC患者，發(fā)現(xiàn)熒光素血管造影引導(dǎo)下的光動(dòng)力療法治療慢性CSC病變的效果與改良光動(dòng)力療法相當(dāng)。Muslubas等[13]發(fā)現(xiàn)CSC患者接受半期光動(dòng)力療法1個(gè)月后，形態(tài)可恢復(fù)，功能也可得到改善，治療3個(gè)月后，視網(wǎng)膜敏感性顯著提高。石薇等[14]分別隨訪30例分別采用光動(dòng)力療法和577nm閾值下微脈沖激光治療的CSC患者，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法均有效，但光動(dòng)力療法起效快，隨著時(shí)間的延長，二者的效果無明顯差異。

脈絡(luò)膜新生血管是CSC病變的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致視力下降的主要原因，Lee等[15]研究發(fā)現(xiàn)及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷脈絡(luò)膜新生血管及抗血管內(nèi)皮生長因子治療脈絡(luò)膜新生血管，可改善視力，預(yù)后良好。姚亮等[16]給予慢性CSC患者玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普，6個(gè)月后黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度較前變薄，視網(wǎng)膜下液較前吸收。

光學(xué)相干斷層掃描血管成像(OCTA)是一種無創(chuàng)、非侵入性的新型檢查技術(shù)，通過低相干光產(chǎn)生斷層平面圖像，可清楚顯示視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、黃斑等結(jié)構(gòu)，對(duì)于視網(wǎng)膜及黃斑病變的診斷，具有較好的輔助作用。當(dāng)病變累及視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜時(shí)，視網(wǎng)膜表層、深層及脈絡(luò)膜淺層血流密度均降低[17]。目前，光學(xué)相干斷層掃描血管成像在眼底病變中得到了較為廣泛的應(yīng)用。

3 中漿的中醫(yī)治療方法

中漿病變屬于中醫(yī)內(nèi)障眼病的范疇，由于中漿病變主要表現(xiàn)為視力下降，視物模糊，視物變小，因此現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為亦隸屬于“視瞻有色”“視直如曲”“視瞻昏渺”范疇。本病的形成與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，當(dāng)某一臟腑出現(xiàn)偏勝偏衰，精氣不能上疏滋養(yǎng)于目，或者感受外邪，上沖于目，均可致病。該病病位在肝、脾、腎，“脾為生痰之源”，濕熱痰濁內(nèi)蘊(yùn)于脾，脾失健運(yùn)，上犯于目；或脾腎陽虛，脾運(yùn)化失職，腎不氣化，水濕停聚，上注于目；或肝腎陰虛，水不涵木，肝木乘脾土，脾虛濕郁，侵襲于目；或情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，玄府不利；或肝腎不足，精血虧虛，不能濡養(yǎng)肝目；或心脾兩虛，氣血虧虛，目失所養(yǎng)。

研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療中漿病變的過程中，取得了較為理想的效果?？簼煞灞孀C治療中漿病變，認(rèn)為病變?cè)缙邳S斑水腫屬于氣機(jī)不暢，聚濕生痰，全身癥狀不明顯者，用五苓散加味治療；對(duì)于后期恢復(fù)期的患者，以補(bǔ)益肝腎、通絡(luò)化瘀為主。全身癥狀明顯者，確立證型時(shí)還應(yīng)兼顧四診合參[18]。韋薇等[19]通過探析李慶生治療中漿病變的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)中漿病變以肝郁脾虛、陰虛火旺證為主，少量腎陰虛證、肝郁脾虛證、脾虛證。在治療過程中，以補(bǔ)虛、清熱、利水滲濕為主，兼以解表、活血化瘀、安神、收澀、化濕、消食、理氣、祛風(fēng)濕等治療方法。主要以茯苓、山藥、牡丹皮、甘草、山茱萸、何首烏、枸杞子、澤瀉、赤芍、生地黃、黃芩、女貞子、黃柏、遠(yuǎn)志、丹參、柴胡、葛根、知母、菊花、薏苡仁、蒼術(shù)、川芎、楮實(shí)子、熟地黃、車前子等藥物為主。曹興偉等[20]通過研究發(fā)現(xiàn)實(shí)脾飲加減可以縮短中漿病變的病程，促進(jìn)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液的吸收消退，從而減輕對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮層功能的損害。“急則治標(biāo)，緩則治本”，急性期以利水滲濕為主、配以疏肝解郁的五苓散合小柴胡湯，后期肝腎虧虛，以補(bǔ)益肝腎，培本固元為主，予以四物五子湯合杞菊地黃湯治療[21]。薛嶼[22]分別用四苓湯、三仁湯、四物五子湯加減治療肝腎陰虛、氣滯血瘀、脾腎兩虛型中漿病變患者有效率為92.86%，6個(gè)月復(fù)發(fā)率為3.57%。朱華英等[23]使用化痰祛濕、清肝明目中藥(半夏、黃連、竹茹、浙貝、茯苓、豬苓、菊花、夏枯草等)治療痰熱內(nèi)蘊(yùn)型CSC患者2個(gè)月，患者視力得到提高，水腫有所改善，取得了一定療效。

楊曉峰[24]用祛瘀湯配合復(fù)方樟柳堿注射液，第一療程祛瘀湯主要用當(dāng)歸、麥冬、桂枝、茱萸、川芎、黨參、甘草、生姜、阿膠、丹皮、制半夏等滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀；第二療程以桔梗、羌活、白芷、荊芥子、柴胡、防風(fēng)、川芎、黨參、甘草、枳殼、當(dāng)歸、薄荷、獨(dú)活、紅花等解表為主，第三療程用白芍、川芎、柴胡、茺蔚子、羌活、甘草、當(dāng)歸、黨參、薄荷、生地、菊花、防風(fēng)、蒺藜等活血、解表藥物。觀察組在服用中藥的同時(shí)，連續(xù)注射復(fù)方樟柳堿注射液30d；對(duì)照組則單純注射復(fù)方樟柳堿注射液。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者患眼中心暗點(diǎn)情況及視物發(fā)生變形的改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。高路等[25]分別采用常規(guī)西藥，常規(guī)西藥合用復(fù)明地黃湯連續(xù)治療中漿病變30d，服用常規(guī)西藥合用復(fù)明地黃湯的患者視力，眼底改善的時(shí)間相對(duì)于服用常規(guī)西藥者明顯縮短。張敏等[26]用參苓白術(shù)散加減聯(lián)合西藥治療該病，取得了較好臨床效果。朱文順等[27]運(yùn)用丹參注射液中藥離子導(dǎo)入法輔助常規(guī)藥物治療中漿病變，總有效率較常規(guī)藥物治療明顯提高，同時(shí)也縮短了病程，副作用小，操作簡(jiǎn)單。

4 展望

到目前為止，CSC的病因與發(fā)病機(jī)制尚不明確，CSC病變病程遷延，對(duì)視力影響大，臨床上，口服藥物、激光光凝術(shù)、光動(dòng)力療法、抗血管內(nèi)皮生長因子治療有一定療效，但易反復(fù)發(fā)作，有研究表明慢性CSC對(duì)脈絡(luò)膜、視網(wǎng)膜的損害遠(yuǎn)大于急性發(fā)作，慢性可繼發(fā)脈絡(luò)膜新生血管[28]。而中醫(yī)藥在縮短病程、改善水腫方面有著一定的療效，閾下微脈沖、抗血管內(nèi)皮生長因子與中藥聯(lián)合治療該病可能是一種較好的選擇。