甲氨蝶呤片聯(lián)合溫針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

王美素

(山西省太原市中心醫(yī)院,山西 太原 030009)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是主要累及關(guān)節(jié)的一種慢性全身性自身免疫性疾病,臨床常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、麻木、變形、僵硬、足跛難行,嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、骨強(qiáng)直、殘疾,甚至功能喪失,同時(shí)也會(huì)累及其他臟腑及組織[1]。我國(guó)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.34%～0.36%[2],該病患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。甲氨蝶呤片是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常規(guī)藥物,具有抗炎及免疫抑制作用,可有效緩解患者疼痛。中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎歷史悠久,積累了較多臨床經(jīng)驗(yàn),溫針灸具有溫經(jīng)散寒、活血化瘀、止痛、舒筋活絡(luò)等作用,常用于治療痹證[3]。本研究觀察甲氨蝶呤片聯(lián)合溫針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年3月至2020年3月太原市中心醫(yī)院收治的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組男11例,女19例;年齡44～75歲,平均(59.13±5.21)歲;X線分期:Ⅰ期13例,Ⅱ期10例,Ⅲ期7例;受累部位:踝關(guān)節(jié)6例,膝關(guān)節(jié)7例,手關(guān)節(jié)4例,腕關(guān)節(jié)3例,肘關(guān)節(jié)5例,肩關(guān)節(jié)5例;病程1.59～15.37年,平均(3.54±1.05)年。觀察組12例,女18例;年齡33～75歲,平均(59.82±5.32)歲;X線分期:Ⅰ期12例,Ⅱ期10例,Ⅲ期8例;受累部位:踝關(guān)節(jié)6例,膝關(guān)節(jié)5例,手關(guān)節(jié)3例,腕關(guān)節(jié)4例,肘關(guān)節(jié)7例,肩關(guān)節(jié)5例;病程1.65～15.69年,平均(3.51±1.02)年。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)(審批號(hào):187752)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ARA)修訂的標(biāo)準(zhǔn):至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液;對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)1 h以上;近端指尖、掌指、腕關(guān)節(jié)區(qū),至少有1個(gè)關(guān)節(jié)腫脹;血清類風(fēng)濕因子(RF)陽(yáng)性;類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié);手和腕有典型X線片改變,包括骨質(zhì)脫鈣或骨侵蝕[4]。前4項(xiàng)癥狀持續(xù)時(shí)間≥6周,符合上述診斷中的4項(xiàng)即可確診。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診療指南?中寒濕痹阻證的診斷標(biāo)準(zhǔn):肢體關(guān)節(jié)腫脹、冷痛,局部膚色不紅,晨僵,遇寒疼痛加劇,遇熱疼痛緩減,局部畏風(fēng)怕寒,關(guān)節(jié)屈伸不利,肌膚麻木不仁,舌質(zhì)淡紅或淡,苔白膩,脈浮緩或沉緊或弦緊[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);能堅(jiān)持治療;年齡40～75歲;患者同意本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有凝血功能障礙、感染、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者;合并嚴(yán)重肝、心、腎功能缺陷者;嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形病變,需手術(shù)治療者;過敏及虛弱體質(zhì)者;干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他風(fēng)濕類疾病者;對(duì)本研究藥物有禁忌或過敏者;精神障礙及無法正常溝通者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予甲氨蝶呤片治療。甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31020644)口服,每次5 mg,每周2次,連續(xù)治療2個(gè)月。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予溫針灸治療。選穴:太沖、懸鐘、陽(yáng)陵泉、三陰交、足三里、關(guān)元、氣海、外關(guān)、曲池、風(fēng)池、腎俞、脾俞、大椎。除大椎、氣海穴外,其余穴位均取雙側(cè)穴位。在此基礎(chǔ)上加受累關(guān)節(jié)局部穴位,如踝關(guān)節(jié)受累,取昆侖、解溪;膝關(guān)節(jié)受累,取鶴頂、犢鼻;手關(guān)節(jié)受累,取八邪、合谷;腕關(guān)節(jié)受累,取陽(yáng)溪、陽(yáng)池;肘關(guān)節(jié)受累,取手三里、天井;肩關(guān)節(jié)受累,取肩髃、肩髎。選用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針(固始公元醫(yī)療器械有限公司),針具及皮膚表面消毒,常規(guī)針刺上述穴位,直刺進(jìn)針,實(shí)施捻轉(zhuǎn)手法,得氣后加薄紙板,選取長(zhǎng)度為3 cm艾灸條,插于針柄處,點(diǎn)燃艾條后施灸,每處灸2次,留針30 min,每15 min行針1次。每日治療1次,每周治療5 d,連續(xù)治療2個(gè)月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平。治療前后分別抽取兩組患者晨起空腹靜脈血5 m L,轉(zhuǎn)速為3 500 r/min離心15 min,分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、抗環(huán)瓜氨酸肽(CCP)水平,采用速度散射比濁法測(cè)定RF水平。②疼痛情況。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)兩組患者治療前后疼痛情況,在紙上畫一條0～100 mm的直線,0 mm處代表無痛,100 mm處代表劇痛,中間代表不同程度的疼痛,讓患者根據(jù)自我感覺在直線上做標(biāo)記,表示自己的疼痛程度:0分無痛;＜3分為輕微疼痛;4～6分為疼痛,會(huì)影響睡眠,可忍受;7～10分為逐漸強(qiáng)烈的疼痛,難以忍受。③記錄兩組患者晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、20 m步行時(shí)間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

(1)hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較 治療前,兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后超敏C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6水平比較(±s)

表1 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后超敏C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6水平比較(±s)

注:1.hs-CRP,超敏 C-反應(yīng)蛋白;TNF-α,腫瘤壞死因子-α;IL-6,白細(xì)胞介素-6。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

images/BZ_73_1281_1328_2289_1382.png觀察組 30 治療前 13.48±3.39 82.74±21.61 42.15±11.20治療后 6.66±1.74△▲21.14±5.45△▲ 14.45±3.74△▲對(duì)照組 30 治療前 13.03±3.65 83.69±21.58 42.06±11.14治療后 10.11±3.13△ 37.07±10.26△ 22.32±6.83△

(2)VAS評(píng)分及RF、CCP水平比較 治療前,兩組患者VAS評(píng)分及RF、CCP水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評(píng)分及RF、CCP水平較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2。

表2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分、類風(fēng)濕因子水平、抗環(huán)瓜氨酸肽水平比較(±s)

表2 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬評(píng)分法評(píng)分、類風(fēng)濕因子水平、抗環(huán)瓜氨酸肽水平比較(±s)

注:1.VAS,視覺模擬評(píng)分法;RF,類風(fēng)濕因子;CCP,抗環(huán)瓜氨酸肽。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 VAS評(píng)分(分)RF水平(IU/m L)CCP水平(RU/m L)觀察組 30 治療前 8.21±2.16 158.56±35.21 590.56±42.83治療后 2.51±0.65△▲ 41.33±10.56△▲ 148.12±20.65△▲對(duì)照組 30 治療前 8.54±2.18 158.89±35.17 601.10±43.19治療后 4.36±1.05△ 58.35±12.84△ 402.54±31.15△

(3)晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、20 m步行時(shí)間比較 治療前,兩組患者晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、20 m步行時(shí)間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、20 m步行時(shí)間較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、20 m步行時(shí)間比較(±s)

表3 兩組類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療前后晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、20 m步行時(shí)間比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

images/BZ_74_189_603_1194_653.png觀察組 30 治療前 6.68±1.04 17.26±5.18 13.58±3.52 21.23±6.05治療后 3.01±0.87△▲10.12±3.14△▲ 7.11±1.56△▲ 17.28±3.12△▲對(duì)照組 30 治療前 6.62±2.02 17.91±5.73 13.85±3.83 21.65±6.31治療后 4.15±1.06△ 13.52±3.89△ 9.65±2.89△ 19.63±3.87△

4 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以滑膜慢性炎癥為特征的自身免疫性疾病,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞及滑膜炎癥[6]。滑膜病理表現(xiàn)主要為骨組織損傷、侵蝕性軟骨、血管翳形成、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滑膜增生,進(jìn)而導(dǎo)致不可逆性或進(jìn)行性的關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能喪失[7]。該病致病因素較多,主要與環(huán)境、性激素、遺傳、微生物感染等誘發(fā)有關(guān)[8]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前尚未明確,免疫系統(tǒng)功能紊亂可能是導(dǎo)致該病發(fā)生的重要環(huán)節(jié),免疫復(fù)合物的形成會(huì)激發(fā)機(jī)體免疫性炎性反應(yīng),引起侵蝕性、破壞性病變[9]。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“骨痹”“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”范疇,致病因素有內(nèi)因、外因之分,外因?yàn)轱L(fēng)、寒、濕邪侵襲,痹阻經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉,氣血不暢,不通則痛;內(nèi)因?yàn)樗伢w虛弱,正氣不足,衛(wèi)外不固[10]。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),年老者腎精虧虛,氣血不足,營(yíng)衛(wèi)不和,筋骨失養(yǎng),骨節(jié)空虛;風(fēng)、寒、濕邪侵襲,久而入里,化為痰、瘀、毒,痹阻經(jīng)絡(luò),關(guān)節(jié)腫脹、變形[11]。治宜扶正固本,攻補(bǔ)兼施。大椎位于督脈,可通督振陽(yáng),散寒祛風(fēng);曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴,可祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、行氣血、利關(guān)節(jié);關(guān)元、氣海祛寒外出,補(bǔ)陽(yáng)氣;足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,可益氣扶正、調(diào)理脾胃;三陰交為足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)交會(huì)處,可養(yǎng)血活血、補(bǔ)腎調(diào)肝;太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴,可和血通絡(luò)、養(yǎng)肝、清利濕邪;陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì),可舒筋絡(luò);風(fēng)池為搜風(fēng)要穴,可祛風(fēng);外關(guān)通經(jīng)活絡(luò);脾俞、腎俞補(bǔ)益脾腎。諸穴合用,標(biāo)本兼治。溫針灸通過針刺作用可化瘀止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益肝腎,又借助艾灸的溫?zé)嵝?yīng)促進(jìn)溫養(yǎng)益腎、散寒利濕的作用。

甲氨蝶呤為葉酸類似物,對(duì)二氫葉酸還原酶有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用,可限制二氫葉酸轉(zhuǎn)化和DNA合成;還可增加細(xì)胞內(nèi)腺苷及腺苷酸濃度,升高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量,產(chǎn)生免疫抑制作用,達(dá)到抗炎、緩解關(guān)節(jié)疼痛的效果[12]。高潔等[13]采用溫針灸聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,可明顯改善患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀、免疫功能,提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示,兩組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α、IL-6、RF、CCP水平及VAS評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者晨僵時(shí)間、20 m步行時(shí)間均短于治療前(P＜0.05),且觀察組短于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)少于治療前(P＜0.05),且觀察組少于對(duì)照組(P＜0.05),提示甲氨蝶呤片聯(lián)合溫針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可抑制患者炎癥,緩解其疼痛,降低其RF、CCP水平,縮短晨僵時(shí)間、20 m步行時(shí)間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)。