免疫指標(biāo)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

林朝陽(yáng)，黃清勇，涂育臻，楊鋒

1.廈門市中醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建廈門 361000；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院思明分院檢驗(yàn)科，福建廈門 361000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要特征是自身抗體異常產(chǎn)生補(bǔ)體激活和免疫復(fù)合物沉積， 因免疫系統(tǒng)受累可導(dǎo)致全身多組織器官慢性損傷[1-2]。 但其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，臨床對(duì)其了解尚未全面， 目前研究認(rèn)為主要與個(gè)體遺傳、感染、機(jī)體激素水平等多種因素密切相關(guān)[4-6]。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的免疫指標(biāo)對(duì)此疾病的診斷和治療具有重要意義，但系統(tǒng)性紅斑狼瘡因病情發(fā)生、發(fā)展和個(gè)體因素而呈現(xiàn)不同嚴(yán)重程度的病情， 針對(duì)不同嚴(yán)重程度的病情臨床采用的治療措施和方法也不同， 但目前臨床尚未對(duì)免疫指標(biāo)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行報(bào)道。 為了探討免疫指標(biāo)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以指導(dǎo)臨床診斷和治療，該文主要回顧性分析了2019 年1 月—2020 年12 月該院確診并收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者108 例， 免疫指標(biāo)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性， 為臨床治療和診斷依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院確診并收治的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者108 例，其中男性26 例，女性82 例；年齡23～44 歲，平均（32.16±5.25）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)制定的《系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷及治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②可溝通、配合研究者；③未接受系統(tǒng)治療、未使用免疫抑制劑或激素類藥物者；④知情同意者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有心、肝、腎等臟器疾病者；②狼瘡腦病者；③妊娠及哺乳期女性。 該研究的步驟均經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（許可證編碼：IACU-20180313005）。

1.2 方法

采用SLEDAI 積分表進(jìn)行評(píng)定系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的嚴(yán)重程度， 分析不同嚴(yán)重程度的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者免疫指標(biāo)的情況， 分析免疫指標(biāo)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性[7]。

1.3 檢驗(yàn)方法

采集晨起空腹靜脈血5mL，分離血清，轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心處理10 min，取血清，存于-20 ℃的環(huán)境中待檢。血清免疫球蛋白Ig A、IgM、IgG 和補(bǔ)體C3、C4 水平由特種蛋白全自動(dòng)分析儀 （貝克曼庫(kù)爾特公司， 型號(hào)IMMAGE800）和相應(yīng)試劑進(jìn)行針對(duì)性檢測(cè)。采用間接免疫熒光法檢測(cè)抗ds-DNA 和抗體ANAS，采用免疫印跡法檢測(cè)ENA， 采用乳膠散射比濁法進(jìn)行血清C3、C4 和IgA、IgM、IgG 檢測(cè)。 所有補(bǔ)體和抗體的免疫檢測(cè)所需的試劑盒均為上海信裕生物科技有限公司生產(chǎn)， 操作流程需嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)執(zhí)行。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用SLEDAI 積分表進(jìn)行患者嚴(yán)重程度評(píng)定，其中癲癇發(fā)作、精神癥狀、器質(zhì)性腦部、視覺(jué)障礙、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外和脈管炎分別為8 分，關(guān)節(jié)炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿分別為4 分，脫發(fā)、新出現(xiàn)皮疹、黏膜潰瘍、胸膜炎分別為2 分，發(fā)熱、血小板減少和白細(xì)胞減少分別為1 分。1～4 分基本無(wú)活動(dòng)，5～9 分輕度活動(dòng)，10～14 分中度活動(dòng)和≥重度活動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該文所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，3 組及以上比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)；相關(guān)關(guān)系采用線性相關(guān)進(jìn)行分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有研究對(duì)象的嚴(yán)重程度

108 例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中， 基本無(wú)活動(dòng)者3例，占2.78%；輕度活動(dòng)者28 例，占25.93%；中度活動(dòng)者53 例，占49.07%；重度活動(dòng)者24 例，占22.22%。

2.2 不同嚴(yán)重程度系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者免疫指標(biāo)水平比較

不同嚴(yán)重程度系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者免疫指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且IgA、IgM、IgG 的水平增高，而C3、C4 水平降低。 見(jiàn)表1。

表1 不同嚴(yán)重程度系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者免疫指標(biāo)水平比較[（±s），mg/L]

表1 不同嚴(yán)重程度系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者免疫指標(biāo)水平比較[（±s），mg/L]

類型Ig A IgM IgG C3C4基本無(wú)活動(dòng)者輕度活動(dòng)者中度活動(dòng)者重度活動(dòng)者F 值P 值1.94±0.18 2.09±0.23 4.15±0.34 5.08±0.52 348.360＜0.001 1.03±0.11 1.88±0.16 3.08±0.39 3.68±0.44 147.435＜0.001 13.74±1.81 14.96±3.75 17.59±3.85 26.25±3.96 43.371＜0.001 1.15±0.32 0.98±0.30 0.45±0.28 0.21±0.23 41.802＜0.001 0.48±0.12 0.45±0.11 0.21±0.08 0.16±0.05 70.676＜0.001

2.3 不同嚴(yán)重程度系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抗ds-DNA、抗體ANAS 和ENA 陽(yáng)性檢出情況比較

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抗ds-DNA 陽(yáng)性檢出率為26.86%，ANAS 陽(yáng)性檢出率為30.56%，ENA 陽(yáng)性檢出率37.96%。不同嚴(yán)重程度系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者抗ds-DNA（P=0.049）、抗體ANAS（P=0.028）和ENA 陽(yáng)性檢出率（P=0.004）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨著嚴(yán)重程度增加，陽(yáng)性率增加。 見(jiàn)表2。

表2 不同嚴(yán)重程度系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者[n（%）]

2.4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者不同嚴(yán)重程度與免疫指標(biāo)水平的相關(guān)性

采用線性相關(guān)分析， 發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者嚴(yán)重程度與與IgA 存在顯著性正相關(guān)，與IgM、IgG 存在高度正相關(guān)；與C3、C4 呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)，且與其呈現(xiàn)高度負(fù)相關(guān)；與ds-DNA（+）呈現(xiàn)高度正相關(guān)，與ANAS（+）和ENA 呈現(xiàn)一般正相關(guān)。 見(jiàn)表3、表4。

表3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者不同嚴(yán)重程度與免疫指標(biāo)水平的相關(guān)性

表4 系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者不同嚴(yán)重程度與抗ds-DNA、抗體ANAS 和ENA 的相關(guān)性

3 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是以機(jī)體產(chǎn)生過(guò)量的異常自身抗體為特征而廣泛累及全身多器官和系統(tǒng)的自身免疫性疾病之一， 其主要表現(xiàn)為自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病[8]。 通常認(rèn)為該病與免疫異常、感染、內(nèi)分泌以及遺傳等因素導(dǎo)致，但臨床主要認(rèn)為是機(jī)體的遺傳因素、環(huán)境因素共同作用于機(jī)體， 導(dǎo)致患者自身的免疫系統(tǒng)始終處于反復(fù)、慢性活化狀態(tài)過(guò)程中。 隨著免疫反應(yīng)的不斷循環(huán)導(dǎo)致產(chǎn)生過(guò)量的免疫自身抗體、 免疫復(fù)合物和其他免疫活性物質(zhì)的累積， 其沉積于血管壁而引起炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，最終使損傷組織。 因此免疫耐受破壞、 免疫穩(wěn)態(tài)失衡等免疫系統(tǒng)反應(yīng)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制的主要研究方向。 系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床癥狀多樣， 一般系統(tǒng)性紅斑狼瘡的主要臨床表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、腎臟受累、血管炎，關(guān)節(jié)炎，肌炎、皮膚黏膜表現(xiàn)、胸膜炎、心包炎、低補(bǔ)體血癥，DNA 抗體滴度增高，發(fā)熱，血三系減少，血沉增快等，常難以與臨床其他疾病進(jìn)行鑒別診斷，因此可存在較高的漏診、誤診率而延誤患者的病情。 目前臨床多采用免疫學(xué)檢驗(yàn)方式進(jìn)行系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷， 因系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫反應(yīng)主要為在自身抗原產(chǎn)生免疫耐受的同時(shí)，也可對(duì)外源性抗原產(chǎn)生排斥， 因此免疫指標(biāo)的檢驗(yàn)一般以識(shí)別內(nèi)源性和外源性抗原為主。 目前臨床對(duì)其檢查以一般檢查和免疫學(xué)檢查等為主， 但是目前對(duì)免疫指標(biāo)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性的研究報(bào)道較為罕見(jiàn)。該文分析了不同活動(dòng)嚴(yán)重程度的患者與其免疫指標(biāo)的關(guān)系，以為臨床診斷和治療提供新方向[9]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是機(jī)體產(chǎn)生自身抗體異常增多、補(bǔ)體上調(diào)激活和免疫復(fù)合物沉積等相關(guān)免疫機(jī)制導(dǎo)全身性的組織器官的免疫性反應(yīng)。 因此該文中采用SLEDAI 積分表評(píng)定系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者活動(dòng)性的嚴(yán)重程度， 其中SLEDAI 積分是根據(jù)患者的自身臨床體征、 生化指標(biāo)等情況對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者病情的判斷，其活動(dòng)性嚴(yán)重程度隨分?jǐn)?shù)的增加而增高。 該文108例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，主要中度活動(dòng)者為主，其次是輕度活動(dòng)者和重度活動(dòng)者。 該文對(duì)不同活動(dòng)嚴(yán)重程度的患者均進(jìn)行了IgA、IgM、IgG、C3、C4、 抗ds-DNA、抗體ANAS 和ENA 等免疫指標(biāo)的檢測(cè)， 發(fā)現(xiàn)隨系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者嚴(yán)重程度升高，IgA、IgM、IgG 的水平隨活動(dòng)程度的增高而增高， 而C3、C4 水平隨活動(dòng)程度的升高而降低；抗ds-DNA、抗體ANAS 和ENA 陽(yáng)性檢出率隨著嚴(yán)重程度增加，陽(yáng)性率增加，這與研究發(fā)現(xiàn)的自身抗體和抗體是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者核心問(wèn)題的結(jié)果類似， 提示患者的免疫球蛋白和補(bǔ)體水平均與活動(dòng)性的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[10-11]。 其中IgA、IgM、IgG 是人體內(nèi)主要的免疫球蛋白，三者水平升高，提示機(jī)體體液免疫功能增強(qiáng)；C3、C4 是機(jī)體的主要補(bǔ)體，是正常人血清與組織液中的一組經(jīng)活化后具有酶活性的蛋白質(zhì)， 正常情況下補(bǔ)體是血漿蛋白的組成成分， 該文中其C3、C4 水平隨著活動(dòng)嚴(yán)重程度的增加而下降， 提示補(bǔ)體合成能力下降[12-13]。 抗ds-DNA、抗體ANAS 和ENA 等均是B細(xì)胞活化的結(jié)果，三者在健康人群的血清中含量極低，只有其在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中水平升高。 其中抗ds-DNA 為天然的抗雙鏈DNA 抗體， 即其為細(xì)胞核中的DNA 雙螺旋結(jié)構(gòu)， 臨床已發(fā)現(xiàn)高濃度的抗ds-DNA 抗體僅存在于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者體內(nèi)，因此抗ds-DNA可作為特異性診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的重要指標(biāo)。 也有研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體產(chǎn)生抗ds-DNA 抗體與系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)， 因此其不但作為診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡的指標(biāo)， 也可以作為評(píng)估療效觀察的指標(biāo)；抗核抗體（anti-nuclear antibody，ANA）是指與核內(nèi)成分相同的物質(zhì)所產(chǎn)生的抗體， 其主要存在于T 細(xì)胞核內(nèi)，一般主要在細(xì)胞核、核仁、細(xì)胞骨架、細(xì)胞分裂周期等中； 抗可溶性抗原 （extractablenucler antigen，ENA）抗體，其主要存在于IgG，也可見(jiàn)于IgM 、IgA，甚至IgD 及IgE，其能識(shí)別各種細(xì)胞核組分，可特征性地出現(xiàn)于多種自身免疫性疾病中， 其常用于自身免疫性疾病的篩選試驗(yàn)，通過(guò)抗ds-DNA、抗體ANAS 和ENA在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的作用機(jī)制提示三者在診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中可存在互補(bǔ)作用， 可提高系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者診斷準(zhǔn)確率[14]。研究發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中的ANA 陽(yáng)性率超過(guò)95%，顯著高于該文中患者陽(yáng)性率30.56%， 更高于該文中重度活動(dòng)患者的陽(yáng)性率50%[15]。 相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)血清中抗dsDNA 陽(yáng)性率可達(dá)70%， 不但遠(yuǎn)高于該文中抗ds-DNA 陽(yáng)性檢出率為26.86%， 也顯著高于該文中重度活動(dòng)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的陽(yáng)性率41.67%， 上述兩個(gè)指標(biāo)與文獻(xiàn)顯著不同的原因可能為該文所納入的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者活動(dòng)期比例與報(bào)道不同及該文樣本量較小有關(guān)， 但該文通過(guò)比較不同活動(dòng)期抗體ANAS 和ENA 陽(yáng)性檢出率發(fā)現(xiàn)隨著嚴(yán)重程度增加而陽(yáng)性率增加， 提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的免疫功能異常隨病情發(fā)展而加重[16]。

該文通過(guò)線性相關(guān)分析顯示系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者嚴(yán)重程度與IgA 存在顯著性正相關(guān)，與IgM、IgG 存在高度正相關(guān)，與C3、C4 呈現(xiàn)高度負(fù)相關(guān)，與ds-DNA（+）、ANAS（+）和ENA 呈現(xiàn)正相關(guān)，與ds-DNA（+）呈現(xiàn)高度正相關(guān)，與ANAS（+）和ENA 呈現(xiàn)一般正相關(guān)。 研究也顯示狼瘡活動(dòng)與ds-DNA（+）、ANAS（+）呈正相關(guān)，與C3 成負(fù)相關(guān)[17]。 狼瘡患者機(jī)體自身免疫反應(yīng)發(fā)生增加時(shí)，IgA、IgM、IgG 升高， 導(dǎo)致機(jī)體補(bǔ)體大量參與免疫反應(yīng)而無(wú)法得到補(bǔ)充，使得C3、C4 含量下降，提示患者自身免疫活動(dòng)強(qiáng)烈，且隨病情加重免疫球蛋白升高，補(bǔ)體持續(xù)降低[18]。 抗ds-DNA、抗體ANAS 和ENA 是診斷自身免疫疾病的重要指標(biāo)，其中抗ds-DNA、ANAS 是自身免疫抗體，ENA 是溶解于氯化鈉溶液中的部分抗原，三者均參與機(jī)體自身免疫活動(dòng)， 其陽(yáng)性率提示自身免疫活動(dòng)的發(fā)生情況[19]，因此當(dāng)其自身免疫免疫反應(yīng)越強(qiáng)烈，抗ds-DNA、抗體ANAS 和ENA 陽(yáng)性率越高。

綜上所述，系統(tǒng)性紅斑狼瘡是自身性免疫病之一，其因發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，因此可檢測(cè)出多種自身抗體，臨床應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)， 參考多項(xiàng)免疫指標(biāo)和其他輔助檢查綜合分析作出診斷， 且多種免疫指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可評(píng)估患者活動(dòng)嚴(yán)重程度，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。