頸項(xiàng)透明層增厚預(yù)測胎兒染色體異常和妊娠結(jié)局的應(yīng)用價值

何凌，盧慶，黃愛萍，王朝紅，韋慶芳，黃建春

南寧市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科,廣西南寧 530021

胎兒頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency，NT)是指早孕期(孕1l～13+6周)超聲波下胎兒頸部皮下組織中的無回聲區(qū)域。1992 年Nicolaides 等[1]首次提出早孕期胎兒NT增厚是預(yù)測染色體異常的一個重要指標(biāo)。研究表明，NT值增厚與染色體異常、宮內(nèi)感染、胎兒結(jié)構(gòu)畸形、罕見遺傳綜合征及不良妊娠結(jié)局等密切相關(guān)[2-3]。 該研究對2017 年1 月—2020 年4 月南寧市第二人民醫(yī)院共204例NT 增厚胎兒的介入性產(chǎn)前診斷結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討NT 不同厚度、是否合并超聲篩查異常與胎兒染色體異常及妊娠結(jié)局的關(guān)系， 為產(chǎn)前遺傳咨詢提供幫助。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院行孕期檢查的孕婦為研究對象，在孕11～13+6周時測量胎兒NT 厚度， 以NT≥2.5 mm定義為NT 增厚， 納入NT 增厚且行介入性產(chǎn)前診斷的單胎妊娠孕婦一共204 例，孕婦年齡18～45 歲，中位年齡30.5 歲， 對所有接受檢測的孕婦提供遺傳咨詢并簽署知情同意書。 該研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 NT 厚度的測量

根據(jù)《產(chǎn)前超聲檢查指南（2012）》[4]進(jìn)行胎兒NT 測量， 于孕11～13+6周或胎兒頭臀長為45 ～84 mm 時進(jìn)行，在胎兒正中矢狀切面、胎兒自然伸展姿勢時測量，盡可能放大圖像至只顯示胎兒頭頸部及上胸部， 令測量游標(biāo)的輕微移動只能改變測量結(jié)果0.1 mm， 清楚顯示并確認(rèn)胎兒背部皮膚及NT 前后平行的兩條高回聲帶， 測量時應(yīng)在NT 最寬處測量， 且垂直于NT 無回聲帶， 測量游標(biāo)的內(nèi)緣應(yīng)置于無回聲的NT 外緣測量，測量胎兒NT 值，每個對象重復(fù)測量3 次，取最大NT 值。當(dāng)NT 值≥2.5 mm 時納入研究。 于孕17～26 周進(jìn)行胎兒系統(tǒng)超聲檢查了解有無結(jié)構(gòu)異常。

1.3 介入性產(chǎn)前診斷

對NT 增厚的孕婦進(jìn)行產(chǎn)前遺傳咨詢，同時提供介入性產(chǎn)前診斷方案和夫婦外周血染色體檢測， 染色體檢測技術(shù)包括染色體核型分析和基于下一代測序的基因組拷貝數(shù)變異測序（copy number variation sequencing,CNV-Seq）,若夫婦為同型地中海貧血基因攜帶者，則同時行胎兒地中海貧血基因檢測。羊膜腔穿刺孕周為17～24 周，手術(shù)前簽署知情同意書，超聲介導(dǎo)下行羊膜腔穿刺術(shù)， 抽取20 mL 羊水用于羊水細(xì)胞培養(yǎng)和常規(guī)G 顯帶染色體核型分析，5 mL 用于地中海貧血基因檢測（必要時），10 mL 羊水送博奧生物集團(tuán)有限公司進(jìn)行CNV-Seq 檢測。 未在該機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前診斷的孕婦進(jìn)行電話隨訪產(chǎn)前檢測結(jié)果， 以檢測機(jī)構(gòu)的遺傳學(xué)檢測報告為診斷結(jié)果。 電話隨訪孕婦妊娠選擇和妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比（%）表示，比較分析采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NT 增厚胎兒的總體情況

204 例胎兒中，2.5 mm≤NT＜3.0 mm 組有46 例（22.55%）,3.0 mm≤NT＜4.0 mm 組有92 例 （45.10%），4.0 mm≤NT＜5.0 mm 組有42 例 （20.59%，5.0 mm≤NT組有24 例（11.76%）。 按有無合并超聲篩查異常分組，單純NT 增厚組有166 例（81.37%）、NT 增厚合并超聲篩查異常組有38 例（18.63%）。

2.2 產(chǎn)前診斷結(jié)果

①204 例NT 增厚胎兒中共檢出染色體異常49 例，檢出率為24.02%（49/204）。檢出2 例單純NT 增厚胎兒為重型α 地中海貧血。 49 例中21 三體綜合征20 例（40.82%），18 三體綜合征3 例（6.12%），13 三體綜合征3 例（6.12%），性染色體異常10 例（20.41%），染色體不平衡易位/拷貝數(shù)變異（copy number variations，CNVs）11例（22.45%），染色體平衡易位1 例（2.04%），染色體多態(tài)性1 例（2.04%）。 見表1。

表1 NT 增厚胎兒的染色體異常種類及構(gòu)成比（%）

②2.5 mm≤NT＜3.0 mm 組46 例檢出染色體異常3例，3.0 mm≤NT＜4.0 mm 組92 例檢出20 例，4.0 mm≤NT＜5.0 mm 組42 例檢出15 例，5.0 mm≤NT 組24 例檢出11 例，4 組染色體異常檢出率依次為6.52%、21.74%、35.71%和45.83%，4 組染色體異常率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.384，P＜0.001）。 見表2。

表2 不同NT 厚度與胎兒染色體異常結(jié)果及妊娠結(jié)局

③166 例單純NT 增厚組和38 例NT 增厚合并超聲篩查異常組分別檢出25 例和24 例染色體異常，檢出率分別為15.06%和63.16%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.196,P＜0.001）。 見表3。

表3 NT 增厚不伴或伴有其他超聲異常兩組染色體異常情況及妊娠結(jié)局

2.3 超聲篩查結(jié)果

204 例胎兒中，NT 增厚合并超聲篩查異常有38例，其中合并其他軟指標(biāo)異常有16 例，包含鼻骨缺失6例 （其中4 例確診為21 三體綜合征）、 脈絡(luò)叢囊腫3例、單臍動脈3 例（其中1 例檢出意義不明CNVs）、雙側(cè)腎盂輕度分離1 例、腸管回聲增強(qiáng)1 例、左心室強(qiáng)回聲斑1 例和三尖瓣輕度返流1 例（檢出22q11.22 微重復(fù)綜合征）。 有22 例合并結(jié)構(gòu)異常，有全身水腫4 例、心血管畸形5 例（左心室發(fā)育不良、永存動脈干、法洛四聯(lián)癥、右位主動脈弓、室間隔缺損）、骨骼發(fā)育異常2例（四肢長骨短小、半椎體），以及其他異常如脊柱裂、腦積水、臍膨出、內(nèi)臟反位、唇腭裂、淋巴水囊瘤、腹腔積液、 羊水過多等。 這22 例中檢出5 例21 三體綜合征、2 例18 三體綜合征、2 例13 三體綜合征、1 例性染色體異常、5 例染色體不平衡易位/致病性CNVs、2 例意義不明CNVs 和1 例染色體平衡易位。

2.4 妊娠結(jié)局

204 例胎兒均有明確妊娠結(jié)局，隨訪率為100%。其中1 例自然流產(chǎn)（核型為21 三體綜合征），3 例死胎（1例胎兒多發(fā)畸形、核型為13 三體綜合征，1 例胎兒全身水腫、核型為mos 45,X[26]/46,X,dic(X;X)(q22;q22)，另1例胎兒全身水腫、 染色體核型和CNV-seq 檢查未見異常），41 例選擇引產(chǎn)，159 例正常分娩。 引產(chǎn)的病例中，有2 例胎兒為重型α 地中海貧血， 其余病例均合并染色體異?；驀?yán)重結(jié)構(gòu)異常。 正常分娩的新生兒中，1 例查體有右足內(nèi)翻，1 例有多指畸形， 這2 例孕期染色體核型和CNV-seq 檢查及超聲篩查均未見異常； 另有4例新生兒檢查同孕期結(jié)果：1 例頸后囊性包塊（染色體核型和CNV-seq 結(jié)果未見異常）、1 例半椎體[染色體核型為46,XN,t(4;6)(q32;q26)，CNV-seq 未見異常]、1 例內(nèi)臟反位[染色體核型為46,XN，CNV-seq 結(jié)果：seq[hg19]9p24.3(0.46 Mb-1.02 Mb)×3, 9 號染色體存在0.56Mb 的微重復(fù)，臨床意義不明]和1 例右位主動脈弓（染色體核型和CNV-seq 結(jié)果未見異常），其余活產(chǎn)兒外觀未見明顯異常。 根據(jù)NT 不同厚度分類，隨著NT 厚度增加，胎兒不良結(jié)局（流產(chǎn)/死胎/引產(chǎn)）的發(fā)生率也升高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.455，P=0.002）。根據(jù)是否合并超聲篩查異常分類，NT 增厚合并超聲異常組的不良結(jié)局明顯高于單純NT 增厚組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.881，P＜0.001）。

3 討論

頸項(xiàng)透明層是早孕期所有胎兒均可出現(xiàn)的一種超聲征像。 正常胚胎發(fā)育過程中，頸部淋巴管和頸靜脈竇在10～14 周相通，在頸部淋巴管與頸靜脈竇相通前，少量淋巴液積聚在頸部，出現(xiàn)短暫回流障礙，形成暫時性的頸部NT 增厚[4-5]。 若頸部淋巴管與頸靜脈竇相通延遲，頸部淋巴回流障礙，淋巴液過多積聚在頸部，則出現(xiàn)NT 明顯增厚。 NT 增厚的病因和可能機(jī)制包括淋巴系統(tǒng)發(fā)育不全、先天性心臟畸形、骨骼肌肉系統(tǒng)異常、貧血、宮內(nèi)感染、染色體異常和罕見遺傳綜合征等[6]。 目前NT 增厚的截?cái)嘀等源嬖跔幾h，國際上多用NT≥3.5 mm為NT 增厚[7-8]，國內(nèi)大多數(shù)中心采用NT≥3.0 mm為NT增厚。 有研究報道NT 值在2.5～2.9 mm 范圍時胎兒染色體異常的風(fēng)險增加[9]，故該研究以NT≥2.5 mm 為NT增厚納入研究。

研究表明，NT 增厚與胎兒染色體異常密切相關(guān)。在既往報道中，NT 增厚胎兒染色體異常發(fā)生率為19.4%～39.2%，最常見為21 三體綜合征[10-12]。 該研究發(fā)現(xiàn)，染色體異常發(fā)生率為24.02%，其中21 三體綜合征占40.82%，與上述結(jié)果一致。以NT 厚度分類，4 組不同厚度的NT 值染色體異常的發(fā)生率分別為6.52%、21.74%、35.71%和45.83%，提示染色體異常率隨NT 厚度增加而增加，結(jié)果與先前報道一致[13]。 在2.5 mm≤NT＜3.0 mm 組中檢出6.52%的染色體異常， 均為21 三體綜合征， 表明NT 厚度在2.5～2.9 mm 范圍也存在較高的染色體異常風(fēng)險，符合先前的報道[9]。 NT 增厚胎兒的染色體異常，除了21 三體綜合征外，性染色體異常也很常見， 該研究檢出8 例Turner 綜合征、1 例47，XXX 和1 例47,XXY。 此外，NT 增厚也與染色體微缺失/微重復(fù)等不平衡易位有關(guān)[14]。 該研究檢出11 例染色體不平衡易位/CNVs， 其中有5 例致病性CNVs 小于10MB。 傳統(tǒng)的染色體核型分析可以檢出染色體非整倍體、較大的結(jié)構(gòu)異常、平衡易位和倒位，但無法發(fā)現(xiàn)較小片段的異常。 CNV-seq 技術(shù)在全基因組水平檢測，具有很高的分辨率， 可有效檢出傳統(tǒng)核型分析難以發(fā)現(xiàn)的亞顯微拷貝數(shù)變異， 兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高染色體異常的檢出率， 并使結(jié)果更加準(zhǔn)確， 有利于臨床咨詢。CNV-seq 技術(shù)可能會檢出意義不明的CNVs，由于目前數(shù)據(jù)庫的不完善，給遺傳咨詢帶來極大的挑戰(zhàn)，故應(yīng)做好檢測前的咨詢工作。

NT 增厚與胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常也存在明顯相關(guān)性。先前的研究中，NT 增厚的胎兒結(jié)構(gòu)異常率較高， 先天性心臟畸形最常見，腦膨出、全前腦、唇腭裂、膈疝、骨骼發(fā)育不良、多發(fā)畸形綜合征等均有報道[15-16]。 一項(xiàng)多中心研究分析了1 901 例NT≥3.0 mm 胎兒，發(fā)現(xiàn)43%的病例至少合并一項(xiàng)異常[17]。該研究中，NT 增厚合并結(jié)構(gòu)異常一共22 例，以全身水腫、心血管畸形多見，還檢出骨骼發(fā)育異常、脊柱裂、腦積水和唇腭裂等，其中18例（81.82%）檢出染色體異常，染色體異常發(fā)生率明顯高于單純NT 增厚組。表明若NT 增厚伴隨有結(jié)構(gòu)異常，則染色體異常的發(fā)生率明顯升高， 與既往報道一致[18]。此外，有研究表明，NT 增厚時，排除胎兒染色體非整倍體異常和致病性CNVs 后，在孕中、晚期胎兒出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常的危險性仍增加[17]。 該研究中，有2 例在晚孕期出現(xiàn)四肢長骨短小、全身水腫，可能與一些潛在的結(jié)構(gòu)異常或某些單基因遺傳病有關(guān)， 此類病例可考慮行全外顯子測序進(jìn)一步查明原因。 此外，胎兒超聲軟指標(biāo)如鼻骨缺失、脈絡(luò)叢囊腫、側(cè)腦室增寬、單臍動脈等與染色體異常相關(guān)，NT 增厚合并其他超聲軟指標(biāo)改變時，發(fā)生染色體異常的風(fēng)險升高[19]。該研究中，NT 增厚合并其他超聲軟指標(biāo)改變有16 例，以鼻骨缺失常見，其次為脈絡(luò)叢囊腫，共檢出6 例染色體異常，其中4 例為21 三體綜合征，1 例合并脈絡(luò)叢囊腫的胎兒檢出22q11.2 微重復(fù)綜合征。 該綜合征臨床表型差異較大，可能表型輕微，也可能出現(xiàn)智力低下、學(xué)習(xí)障礙和精神運(yùn)動發(fā)育遲緩等，有表現(xiàn)度不一、外顯不全的特點(diǎn)，該胎兒孕期超聲監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)異常， 經(jīng)遺傳咨詢孕婦考慮保留胎兒，新生兒娩出后外觀未見明顯異常，目前仍在隨訪中。

文獻(xiàn)報道，隨著NT 厚度增加，胎兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率升高，胎兒健康存活率降低。 該研究結(jié)果顯示，胎兒總體活產(chǎn)率為77.94%，胎兒NT 厚度增加，染色體異常發(fā)生率升高，不良妊娠結(jié)局（流產(chǎn)/死胎/引產(chǎn)）也隨之升高[11-12]。 單純NT 增厚胎兒存活率為87.35%，若NT增厚合并超聲篩查異常，存活率降至42.11%。這也提示NT 增厚合并超聲異常時不良妊娠結(jié)局也明顯升高，健康存活率下降，與唐慧榮等[16]報道一致。 在159 例分娩的新生兒中，2 例孕期染色體核型和CNV-seq 檢查及超聲篩查均未見異常， 出生后查體1 例有右足內(nèi)翻，1例有多指畸形； 另有4 例新生兒檢查同孕期結(jié)果：1 例頸后囊性包塊、1 例半椎體、1 例內(nèi)臟反位和1 例右位主動脈弓。均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常。這也說明，NT 增厚不是胎兒異常的唯一指征，NT 厚度增加有預(yù)后不良的風(fēng)險， 但排除致病性染色體異常和嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形后，大多數(shù)胎兒仍然結(jié)局良好，這些結(jié)果與以往文獻(xiàn)相符[17-20]。

綜上所述，胎兒NT 增厚是一個有效的早孕期產(chǎn)前篩查指標(biāo)，NT 厚度增加、 合并超聲異常時提示胎兒染色體異常的風(fēng)險升高， 與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)。 但NT 增厚并不完全等同于胎兒異常，排除染色體異常和嚴(yán)重結(jié)構(gòu)異常后，胎兒仍然有良好結(jié)局。 該研究結(jié)果可為NT 增厚病例的臨床咨詢提供幫助。