螺旋CT 在急性胸部創(chuàng)傷患者中的診斷及創(chuàng)傷類型評(píng)估的價(jià)值探討

葉慧

江蘇省泰興市中醫(yī)院影像科，江蘇泰州 225400

目前，我國工業(yè)、建筑業(yè)、交通業(yè)等迅猛發(fā)展，伴隨著生產(chǎn)意外、施工意外、交通意外發(fā)生率逐年升高，急性胸部創(chuàng)傷患者增多，對身心均造成危害。 人體胸部內(nèi)含多項(xiàng)臟器，一旦受損，危及生命，因此，及早診斷與治療對挽救患者生命至關(guān)重要[1]。 目前臨床常用診斷技術(shù)包括X 線、CT，前者優(yōu)勢在于價(jià)格便宜，但缺點(diǎn)在于影像質(zhì)量差，容易出現(xiàn)漏診、誤診情況，對醫(yī)生診斷及疾病治療均產(chǎn)生干擾。 而CT 診斷優(yōu)勢在于檢查迅速、掃描范圍廣、圖像清晰等，為臨床后續(xù)疾病判斷與治療提供保障[2]。 對于急性胸部創(chuàng)傷患者來講，如何選擇診斷技術(shù)評(píng)估創(chuàng)傷類型至關(guān)重要。 該研究以2018 年1 月—2020 年7 月該院收治的96 例急性胸部創(chuàng)傷患者為例，探討螺旋CT 臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的急性胸部創(chuàng)傷患者96 例進(jìn)行分析，男53 例，女43 例；年齡26～75 歲，平均年齡（44.8±1.3）歲；其中38 例患者因交通意外致傷，21 例患者因施工意外致傷，13 例患者由于高處跌墜致傷，20例患者因重物壓砸致傷，4 例患者因其他因素致傷。 患者入院時(shí)均存在不同程度胸痛、胸悶、呼吸困難、咳血等表現(xiàn)，該研究所選病例經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

患者均接受數(shù)字X 線攝影(DR)、 螺旋CT 進(jìn)行檢查，具體方法如下。

數(shù)字X 線攝影檢查：調(diào)整患者體位至平臥位，根據(jù)創(chuàng)傷位置進(jìn)行胸腹部正位、 斜位片， 設(shè)置電流參數(shù)為500 mA，電壓參數(shù)為55～85 kV，檢查后將結(jié)果上傳至工作站。

螺旋CT 檢查：采用西門子的16 排螺旋CT，檢查前叮囑患者屏息，設(shè)置管電流參數(shù)為200 mA，管電壓參數(shù)為120 kV，螺距參數(shù)為0.993，層厚參數(shù)為5 mm，設(shè)置掃描矩陣參數(shù)為512×512。調(diào)整患者體位至平臥仰臥位，掃描范圍由胸廓入口開始至肋骨下緣停止，觀察患者臟器、軟組織、骨折、縱隔等情況。 如果患者疑似出現(xiàn)骨折，對影像結(jié)果實(shí)施三維重建，設(shè)定厚度為1 mm。 進(jìn)行支氣管掃描時(shí)可通過最大密度投影方式。

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富影像學(xué)醫(yī)師共同閱片分析診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)， 對比分析X 線、 螺旋CT 診斷不同創(chuàng)傷類型患者的準(zhǔn)確性， 并分析患者螺旋CT 影像表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理， 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示， 比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，采用Fisher 精確概率法進(jìn)行分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X 線、螺旋CT 診斷準(zhǔn)確性分析

經(jīng)手術(shù)病理診斷，39 例患者確診為肋骨骨折，15例患者確診為肺挫傷，13 例患者為肺撕裂傷，11 例患者出現(xiàn)血?dú)庑兀?0 例患者診斷為創(chuàng)傷性濕肺，8 例患者診斷為創(chuàng)傷性膈疝。 螺旋CT 診斷不同急性胸部創(chuàng)傷類型準(zhǔn)確率均明顯高于DR 診斷，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 X 線、螺旋CT 診斷準(zhǔn)確性分析[n(%)]

2.2 不同創(chuàng)傷類型患者螺旋CT 影像

15 例肺挫傷患者CT 影像表現(xiàn)為肺紋理較為模糊、出現(xiàn)增粗狀，且伴片狀陰影，肺葉出現(xiàn)大量絮狀陰影；13 例肺撕裂傷患者CT 影像表現(xiàn)為病灶處存在大片滲出性病變， 伴有高密度影， 少數(shù)患者伴有肺氣囊腫情況；11 例血?dú)庑鼗颊逤T 影像表現(xiàn)為大量液氣胸造成肺門萎縮， 縱隔移位；39 例肋骨骨折患者CT 影像表現(xiàn)為肋骨骨小梁、骨皮質(zhì)間存在連續(xù)中斷情況，其中8 例患者未見錯(cuò)位，7 例患者存在錯(cuò)位情況， 胸壁軟組織出現(xiàn)腫脹表現(xiàn)；10 例創(chuàng)傷性濕肺患者CT 影像表現(xiàn)為肺紋理出現(xiàn)磨玻璃樣病變；8 例創(chuàng)傷性膈疝患者CT 影像表現(xiàn)為腹部臟器經(jīng)破裂處進(jìn)入胸腔，可存在縱隔氣腫，少數(shù)患者可見肺不張。

3 討論

急性胸部創(chuàng)傷患者是由于外力沖撞胸部， 或銳利器具快速割傷所造成的， 其損傷類型大致可以分為兩大類：①表皮無創(chuàng)口型，在患者遭受沖擊力影響時(shí)會(huì)對皮下的骨骼、肺部形成挫傷，嚴(yán)重時(shí)可能引發(fā)無創(chuàng)骨折和肺組織撕裂；②表皮有創(chuàng)口型，該類患者體表皮膚存在明顯的創(chuàng)口，且創(chuàng)口深度可能達(dá)到肋骨或肋骨以下，可能直接對肺組織造成損傷[3-4]。

當(dāng)胸部受到巨大外力沖擊時(shí)， 會(huì)對人體造成三大主要傷害，分別是肋骨骨折、胸部組織壓縮、體內(nèi)外對沖損傷。 肋骨骨折屬于直接損傷，主要表現(xiàn)為骨骼本身損傷、骨折面位移導(dǎo)致肺部損傷。 胸部組織壓縮則是由于外力作用在軟組織上， 導(dǎo)致肺組織內(nèi)血管壓力短時(shí)間內(nèi)快速提升，肺泡、肺間質(zhì)的分支血管均呈現(xiàn)充血狀態(tài)，巨大外力將胸腔內(nèi)組織壓迫至密度增加。 在胸腔組織壓縮后會(huì)產(chǎn)生一定的彈性恢復(fù)過程， 這是由于組織自身特性決定的，驟然的壓力變化會(huì)導(dǎo)致肺門、支氣管等組織損傷，通常此類損傷會(huì)在發(fā)生沖擊后的6 h 內(nèi)顯現(xiàn)，且病灶具有散在性分布、多點(diǎn)分布等特點(diǎn)[5-6]。 根據(jù)病理研究顯示，肺部組織對沖性挫傷主要集中在中、下部，且并沒有明顯的節(jié)段性分布規(guī)律，通常位于損傷位點(diǎn)的周圍，且大多數(shù)患者的挫傷在出現(xiàn)后48～72 h 內(nèi)開始進(jìn)入吸收階段，于創(chuàng)傷發(fā)生后5～7 d 完全吸收。 利用CT 檢查可發(fā)現(xiàn)患者肺實(shí)質(zhì)組織當(dāng)中有散在分布的點(diǎn)狀、片狀陰影，且密度相對較高，其主要表現(xiàn)為肺泡內(nèi)出血。 部分病情較重的患者則會(huì)表現(xiàn)為大面積云霧狀陰影，這是由于內(nèi)出血范圍擴(kuò)張至肺間質(zhì)組織，使內(nèi)出血情況進(jìn)一步加重。 病情嚴(yán)重的患者CT 下則可見大面積致密陰影， 其主要是因?yàn)榉谓M織內(nèi)的毛細(xì)血管發(fā)生破裂，加之肺泡、肺間質(zhì)血腫，進(jìn)一步加重后會(huì)出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)撕裂狀損傷，導(dǎo)致病灶形態(tài)更接近于球形，此時(shí)如球形病灶內(nèi)充滿滲出的血液、體液，則會(huì)出現(xiàn)血腫樣病變；如病灶內(nèi)充滿氣體則會(huì)形成氣囊樣病變[7-8]。

目前診斷急性胸部創(chuàng)傷時(shí)臨床推薦使用超聲影像學(xué)技術(shù)，可直接獲取皮下組織的影像，從而確定疾病程度和損傷類型。 其中傳統(tǒng)X 線胸片的檢查較為簡便，且醫(yī)療成本最低，已成為臨床胸部疾病診斷的首選方式。但該技術(shù)也存在明顯的缺陷， 即影像的密度分辨率相對較低，加之影像獲取方式為縱向面成像，使得胸部影像有高概率重疊情況，導(dǎo)致病變位置無法準(zhǔn)確評(píng)估[9-10]。CT 技術(shù)則有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)X 線胸片檢查的缺陷，采集影像數(shù)據(jù)時(shí)以橫斷面成像方式， 因而并不會(huì)出現(xiàn)影像重疊的問題， 且CT 技術(shù)自身的密度分辨率相對較高，對病灶及周圍組織的細(xì)節(jié)變化可更準(zhǔn)確地呈現(xiàn)， 還能對肺門旁、脊柱旁、心臟后側(cè)、肺底部、胸膈等相對隱蔽的死角予以準(zhǔn)確顯示， 使患者臨床診斷的準(zhǔn)確性大幅度提升。 尤其是對于胸部創(chuàng)傷較為嚴(yán)重的患者，其由于病情限制導(dǎo)致無法站立完成X 線胸片拍攝， 因而選擇CT 的平臥體位影像檢查，更有利于其病情需求。加之如患者合并廣泛性的皮下氣腫、氣胸、血胸等癥狀，則單純應(yīng)用胸片無法進(jìn)行區(qū)分，而CT 則可以準(zhǔn)確判斷損傷病灶和合并癥病灶的位置， 對于復(fù)合型的胸部損傷也可在不移動(dòng)患者體位的前提下給予掃描確定[11-13]。 由此可見，利用螺旋CT 技術(shù)不僅可以準(zhǔn)確評(píng)估急性胸部創(chuàng)傷情況，且可縮短檢查時(shí)間，也可避免不必要的移動(dòng)加重患者創(chuàng)傷，在臨床診斷時(shí)有著較為明顯的優(yōu)勢。

實(shí)際應(yīng)用螺旋CT 診斷時(shí)不同病癥具有不同的特點(diǎn)， 同時(shí)該技術(shù)也可用于評(píng)估急性胸部創(chuàng)傷治療效果的評(píng)估。 ①CT 檢查下可發(fā)現(xiàn)肺挫傷患者肺部實(shí)質(zhì)存在微血管斷裂情況，使得血液滲入肺間質(zhì)內(nèi)，也可能是組織液滲入肺間質(zhì)內(nèi)， 此類癥狀相對較輕， 無需特殊治療， 通常在急性胸部創(chuàng)傷的6 h 后出現(xiàn)，24 h 后開始被組織吸收， 通常在創(chuàng)傷發(fā)生的3～4 d 后可完全吸收，病情相對較重的患者也可在2 周內(nèi)完全吸收[14]。②肺撕裂傷主要指的是肺實(shí)質(zhì)的撕裂損傷，此類患者CT 檢查下可見肺實(shí)質(zhì)周圍存在大量外漏的血液、體液等，即可觀察到血腫病灶，同時(shí)如伴有肺內(nèi)支氣管破裂，則會(huì)在CT影像下形成局限性的假性肺囊腫，或氣胸囊腫癥狀。 利用CT 診斷可以有效分辨肺部挫傷和肺撕裂傷的具體部位，也能判斷兩者各自病情狀態(tài)，診斷的敏感性、特異性均明顯高于常規(guī)X 線片。 在CT 影響下觀察的血腫、 囊腫病灶均呈現(xiàn)橢圓形陰影， 且病灶邊緣清晰可見，能夠準(zhǔn)確與周圍健康組織進(jìn)行區(qū)分[15-16]。 正常情況下創(chuàng)傷治療后該病灶陰影會(huì)逐漸變小， 如連續(xù)3 d 后CT 影像仍不見縮小，或影像密度增加、病灶范圍擴(kuò)大，則判斷為肺內(nèi)仍存在未有效止血的損傷點(diǎn)， 或發(fā)生繼發(fā)性內(nèi)部感染等， 由此可見急性胸部創(chuàng)傷患者需在治療階段開展CT 動(dòng)態(tài)隨訪，以確保對其病情的恢復(fù)準(zhǔn)確的掌握。 ③血?dú)庑貙儆谛夭库g性損傷的最常見合并癥，也屬于急性胸部創(chuàng)傷中較為嚴(yán)重的類型， 該病癥患者發(fā)病早期在CT 檢查下不一定可見血?dú)庑氐挠跋瘢赡軙?huì)在數(shù)小時(shí)后或數(shù)天后才會(huì)形成病灶， 因而也將其稱為遲發(fā)性創(chuàng)傷血?dú)庑亍?究其原因可能是由于胸部創(chuàng)傷后伴有肋骨骨折的情況， 而骨折斷端受外力擠壓進(jìn)而損傷肺部，早期階段肺內(nèi)壓力可能處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，一旦由于患者活動(dòng)或治療操作等的影響， 肺內(nèi)壓力改變就會(huì)引發(fā)血腫[17-18]。 因此在接診具有肋骨骨折的患者時(shí)，如首次CT 檢查未發(fā)現(xiàn)血?dú)庑赜跋?，則需在隨后開展為期2～3 周的連續(xù)CT 隨訪，以確保可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血?dú)庑匕Y狀，并及時(shí)做出處理。 ④急性胸部創(chuàng)傷伴有肋骨骨折的患者通常表現(xiàn)為多發(fā)型，單發(fā)型概率相對較低，也可能存在單一肋骨多處骨折的情況， 且大概率會(huì)發(fā)生橫斷面骨折，并可能出現(xiàn)不同程度的移位、錯(cuò)位的情況。 其中第4～7 肋骨的長度最大，因此發(fā)生骨折的概率最高，在實(shí)際應(yīng)用CT 檢查時(shí)，不僅需確定骨折位點(diǎn)和數(shù)量，還應(yīng)觀察骨折后位移的斷面是否對胸膜、肺部實(shí)質(zhì)造成損傷，以便確認(rèn)血?dú)庑氐群喜Y的情況。 ⑤創(chuàng)傷性濕肺主要是由于胸部創(chuàng)傷對肺內(nèi)小型支氣管產(chǎn)生刺激，進(jìn)而導(dǎo)致支氣管痙攣，氣管的黏膜和周圍肺泡的分泌物也會(huì)隨之異常增加， 過多的分泌物會(huì)滯留于肺間質(zhì)內(nèi)，此時(shí)肺組織內(nèi)血管的通透性會(huì)提升，繼而出現(xiàn)肺水腫的情況，CT 掃描時(shí)需確診支氣管和肺泡的具體狀態(tài)，評(píng)估治療前后創(chuàng)傷性濕肺的發(fā)生概率[19]。 ⑥當(dāng)患者胸部創(chuàng)傷影響到膈肌，或外部力量擠壓胸腔時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腹內(nèi)壓力快速升高，可能引起胸腹膈肌損傷或破裂，腹腔內(nèi)的臟器從破裂處進(jìn)入胸腔內(nèi)，進(jìn)而形成胸腹膈疝。利用CT 薄層掃描檢查可獲取膈肌影像。 進(jìn)而判斷膈肌是否發(fā)生異常抬高，也可觀察膈肌是否發(fā)生中斷，可有效利用脂肪窗、CT 值評(píng)估疝入的組織類型。例如疝入脾臟時(shí)，可借助周圍肌肉、脂肪層的襯托，以中心腱帶征的影像特點(diǎn)判斷膈肌和中心韌帶的后側(cè)是否發(fā)生破裂，如具有中心腱帶征時(shí)，則可判斷為疝入脾臟。

CT 屬于臨床診斷中應(yīng)用范圍最廣的方式之一，其分辨率相對較高，可以有效降低掃描層間的重疊情況，且屬于完全無創(chuàng)型診斷方式，可重復(fù)操作性較強(qiáng)。 隨著現(xiàn)代CT 技術(shù)的不斷完善，多層螺旋CT 技術(shù)對組織密度的分辨率進(jìn)一步提升，且掃描時(shí)間更短，可滿足急診患者病情快速評(píng)估的需求。 實(shí)際檢查時(shí)，多層螺旋CT掃描產(chǎn)生的偽影更小，對于處于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)的患者也能夠準(zhǔn)確檢測。 利用該技術(shù)可以對病變區(qū)域內(nèi)的細(xì)微病理變化予以確認(rèn)， 也可用于評(píng)估損傷程度、積液程度，從而為后續(xù)手術(shù)方案的擬定提供準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。 根據(jù)臨床調(diào)查顯示，螺旋CT 檢查用于閉合性胸腔損傷的準(zhǔn)確率可以達(dá)到95%以上，且具有較高的敏感性。

該研究結(jié)果指出，螺旋CT 檢出肺挫傷、肋骨骨折等準(zhǔn)確率均為100.00%，明顯高于DR 檢查（P＜0.05）。該研究結(jié)果與呂愛清[20]發(fā)表文章結(jié)果螺旋CT 檢查肺挫傷準(zhǔn)確率96.4%高于X 線檢查75.0%，檢查肋骨骨折準(zhǔn)確率100.0%高于X 線檢查84.6%相一致。

綜上所述，螺旋CT 診斷急性胸部創(chuàng)傷優(yōu)勢在于掃描速度快、圖像質(zhì)量清晰、分辨率高、更為準(zhǔn)確，能夠?yàn)榕R床疾病后續(xù)治療提供可靠數(shù)據(jù)支持，值得應(yīng)用推廣。