右美托咪定聯(lián)合臂叢麻醉對(duì)上肢骨折手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果探討

劉繼東，李仁超

山東省菏澤市單縣中心醫(yī)院麻醉科，山東菏澤 274300

上肢骨折為骨科常見疾病， 較為常見類型為尺橈骨骨折、肱骨骨折與掌骨骨折，近年來其發(fā)病率有所上升。 觀察臨床對(duì)該病治療，以手術(shù)治療為主，以期能快速改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，降低對(duì)患者日常生活影響[1-2]。 觀察手術(shù)治療現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)，保障手術(shù)順利進(jìn)行與治療效果前提為選擇合理、適宜的麻醉方案，分析臨床在該類手術(shù)患者應(yīng)用的麻醉方案中， 較常使用臂叢麻醉， 其發(fā)揮作用主要是經(jīng)臂叢神經(jīng)將配置好的麻醉藥物泵入需阻滯的神經(jīng)部位，發(fā)揮麻醉效果。 但隨著臨床深入研究發(fā)現(xiàn)，使用該方法阻滯時(shí)，阻滯不全等與阻滯目的無關(guān)的不良事件發(fā)生頻率較高， 影響手術(shù)進(jìn)程同時(shí)，還會(huì)加大患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后疼痛感也較為劇烈，預(yù)后較差，易造成醫(yī)患糾紛，且研究還發(fā)現(xiàn)使用這一麻醉方式干預(yù)時(shí)， 應(yīng)用的羅哌卡因極易導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等情況發(fā)生，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此，有學(xué)者提出是否可在臂叢麻醉基礎(chǔ)上加以其他麻醉藥物干預(yù)，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果同時(shí)，保障安全性[3-4]。 鑒于右美托咪定在臨床的作用價(jià)值，該研究對(duì)該院2017 年8 月—2020 年6 月方便選取116 例患者展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院方便選取116 例上肢骨折手術(shù)患者按照隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，觀察組、對(duì)照組各58 例，研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組男36 例，女22 例；年齡22～58 歲，平均（40.54±2.12）歲；致傷原因，交通事故30 例，重物砸傷18 例，高空墜傷10 例。對(duì)照組男35 例，女23例；年齡23～58 歲，平均（40.51±2.05）歲；致傷原因，交通事故29 例，重物砸傷17 例，高空墜傷12 例。 兩組基本資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均屬于ASA 分級(jí)中的I～I(xiàn)I 級(jí)；②均進(jìn)行手術(shù)治療；③臨床資料完善；④知情研究，簽署協(xié)議書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者；②認(rèn)知功能異常者；③合并腎、肝等臟器疾病者；④依從性較差者。

1.3 方法

兩組均進(jìn)行上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前囑咐患者禁食、禁飲等腸道準(zhǔn)備，入室后建立靜脈通道、連接監(jiān)護(hù)儀等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。 在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組生理鹽水聯(lián)合臂叢麻醉干預(yù)，協(xié)助患者處于仰臥位，充分暴露手術(shù)部位， 采取神經(jīng)刺激儀器準(zhǔn)確定位并標(biāo)記前斜角肌與中斜角肌， 對(duì)定位部位消毒處理。 按照0.5 μg/kg 標(biāo)準(zhǔn)微量泵入生理鹽水， 維持劑量設(shè)置為0.4 μg/（kg·h）， 術(shù)畢10 min 前停止給藥， 用藥15 min后，于B 超引導(dǎo)下，經(jīng)鎖骨上路對(duì)患者進(jìn)行臂叢麻醉，使其保持仰臥位，頭偏向一側(cè)（健側(cè)），于鎖骨中線上方2 cm 處進(jìn)針， 標(biāo)記后選取25 G 神經(jīng)阻滯針進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)電流設(shè)置為1.5 mA， 依據(jù)患者耐受情況予以適當(dāng)調(diào)整。 回吸無血后， 注入1.5%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H20043676）250～300 mg 與2%羅哌卡因 （國藥準(zhǔn)字H20052716）250 mg，進(jìn)行手術(shù)。

觀察組右美托咪定干預(yù)， 觀察組于對(duì)照組基礎(chǔ)上加以右美托咪定。 選取右美托咪定 （國藥準(zhǔn)字H20183390）， 應(yīng)用微量泵按照0.5 mg/kg 標(biāo)準(zhǔn)泵入，保障10 min 內(nèi)泵完，維持劑量為0.4 mg/（kg·h），術(shù)畢10 min停止給藥。

1.4 觀察指標(biāo)

①觀察各時(shí)間點(diǎn)OAA/S 評(píng)分。 應(yīng)用警覺/鎮(zhèn)靜評(píng)分OAA/S 量表，評(píng)估觀察組、對(duì)照組入室時(shí)、臂叢麻醉前、切皮時(shí)、骨折復(fù)位時(shí)、術(shù)畢等時(shí)間段鎮(zhèn)靜情況，滿分為5分，分值高低與鎮(zhèn)靜效果成正比。

②觀察各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分。 應(yīng)用視覺模擬評(píng)估量表VAS， 評(píng)估術(shù)后4、8、16、24 h 等時(shí)間段疼痛狀況，滿分為10 分，分值高低與疼痛程度成正比。

③觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 實(shí)時(shí)記錄觀察組、對(duì)照組術(shù)前、手術(shù)30 min、術(shù)后即刻的HR（心率）、MAP（平均動(dòng)脈壓）。

④觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)OAA/S 評(píng)分比較

入室時(shí)、臂叢麻醉前，觀察組、對(duì)照組OAA/S 評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；切皮時(shí)，骨折復(fù)位時(shí)及術(shù)畢觀察組與對(duì)照組上述指標(biāo)比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)OAA/S 評(píng)分比較[（±s）,分]

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)OAA/S 評(píng)分比較[（±s）,分]

組別入室時(shí)臂叢麻醉前切皮時(shí)骨折復(fù)位時(shí)術(shù)畢對(duì)照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值4.87±0.01 4.87±0.02 0.000 0.500 4.67±0.12 4.65±0.10 0.975 0.166 2.83±0.45 3.78±0.12 15.535＜0.001 3.01±0.87 3.76±0.77 4.916＜0.001 4.01±0.56 4.78±0.76 6.121＜0.001

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較

術(shù)后4、8 h 等時(shí)間段VAS 評(píng)分觀察組與對(duì)照組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較[（±s）,分]

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較[（±s）,分]

組別4 h 8 h 16 h24 h對(duì)照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值3.44±0.06 2.12±0.17 55.763＜0.001 3.56±0.55 2.54±0.08 13.977＜0.001 2.09±0.08 1.89±0.07 14.329＜0.001 1.88±0.05 1.34±0.01 80.653＜0.001

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，觀察組、對(duì)照組HR、MAP 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)30 min，術(shù)后即刻觀察組與對(duì)照組上述指標(biāo)比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：同術(shù)前相比，*P＜0.05

組別HR（次/min）術(shù)前手術(shù)30 min術(shù)后即刻MAP（mmHg）術(shù)前手術(shù)30min術(shù)后即刻對(duì)照組（n=58）觀察組（n=58）t 值P 值81.45±7.52 81.43±7.55 0.014 0.494 75.24±3.33（79.54±4.34）*5.986＜0.001 78.66±3.12（80.65±3.09）*3.451 0.030 96.15±7.45 96.16±7.43 0.007 0.497 101.44±1.34（97.65±1.12）*16.527＜0.001 99.33±2.13（97.12±8.34）*1.955 0.026

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組呼吸抑制1 例、惡心嘔吐2 例、心動(dòng)過緩1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.90%；對(duì)照組呼吸抑制1 例、惡心嘔吐1 例、心動(dòng)過緩1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.17%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

臨床上肢手術(shù)患者中首選麻醉方式為臂叢神經(jīng)阻滯，具有操作簡(jiǎn)單、阻滯效果佳，對(duì)呼吸影響小等優(yōu)勢(shì)，患者較易接受。 但因上肢骨折發(fā)生多與外傷密切相關(guān)，術(shù)前患者感受的疼痛較為顯著，心理情緒較為緊張、激動(dòng)，多數(shù)患者術(shù)前已出現(xiàn)心率與血壓升高的應(yīng)激反應(yīng)[5-7]。同時(shí)，手術(shù)過程中，受牽拉、內(nèi)固定等操作，亦會(huì)致使患者疼痛加劇，因此，對(duì)患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，提示臨床需考慮添加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物，減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)手術(shù)進(jìn)程與手術(shù)效果影響[9-10]。

該研究為增強(qiáng)痛、鎮(zhèn)靜效果，保障手術(shù)進(jìn)程不受影響， 對(duì)該院觀察組予以了右美托咪定聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯干預(yù)，對(duì)該藥物進(jìn)行分析，右美托咪定其發(fā)揮鎮(zhèn)痛機(jī)理作用主要為激動(dòng)α2腎上腺能受體亞型， 通過抑制交感神經(jīng)興奮性，作用于負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，阻礙腎上腺素釋放， 進(jìn)一步發(fā)揮鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果， 此次研究結(jié)果顯示， 術(shù)后4、8 h 等時(shí)間段VAS 評(píng)分觀察組與對(duì)照組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），切皮時(shí)，骨折復(fù)位時(shí)及術(shù)畢觀察組與對(duì)照組OAA/S 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），由此可知，對(duì)上肢手術(shù)患者予以右美托咪定聯(lián)合臂叢麻醉能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[11-12]。 再分析其對(duì)血流動(dòng)力作用，因右美托咪定具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，一定程度能減少手術(shù)中牽拉、手術(shù)相關(guān)操作及氣管插管刺激患者機(jī)體所致的血壓升高情況， 對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有積極作用。 該研究結(jié)果顯示，術(shù)前，觀察組、對(duì)照組HR、MAP 等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)30 min，術(shù)后即刻觀察組與對(duì)照組上述指標(biāo)比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），且觀察組術(shù)中、術(shù)后即刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與術(shù)前相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步證實(shí)右美托咪定對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定確有積極作用。 此外，因右美托咪定分布半衰期與清除半衰期較短， 便于醫(yī)師更好控制麻醉藥物，減輕對(duì)呼吸、循環(huán)影響，且聯(lián)合臂叢阻滯，能有效避免阻滯不全情況，促使手術(shù)順利進(jìn)行，減輕患者術(shù)后疼痛，改善預(yù)后。 最后觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.89%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.17%， 不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且在劉海萍等[13]研究中報(bào)道， 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.75%， 對(duì)照組為4.17%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與該研究結(jié)果保持一致性，由此可知，右美托咪定聯(lián)合臂叢麻醉在上肢骨折手術(shù)患者中安全性亦較高。 最后觀察臨床已有研究發(fā)現(xiàn)，在上肢骨折手術(shù)患者中有不少研究應(yīng)用到咪達(dá)唑侖聯(lián)合臂叢麻醉， 對(duì)咪達(dá)唑侖進(jìn)行分析，其為短效的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物，具有一定鎮(zhèn)靜效果，但該藥持久性較差，為維持鎮(zhèn)靜效果多需加大劑量，患者極易出現(xiàn)呼吸抑制情況，增大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 影響患者預(yù)后， 增大醫(yī)患糾紛等不良事件發(fā)生率，不利于醫(yī)院和諧穩(wěn)定發(fā)展。

綜上所述， 對(duì)上肢骨折手術(shù)患者予以右美托咪定聯(lián)合臂叢麻醉干預(yù)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果顯著，且對(duì)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有積極作用，安全性亦較高。