成嵐,張志中,王敏
泰州市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科,江蘇泰州 225500
子宮瘢痕是指子宮剖宮產(chǎn)或子宮壁內(nèi)腫瘤切除后的狀態(tài),對(duì)妊娠、分娩和產(chǎn)后有很大影響[1]。 瘢痕子宮主要發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮穿孔或破裂修補(bǔ)術(shù)、子宮成形術(shù)以及其他婦科和產(chǎn)科手術(shù)后[2]。 剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮的主要病因, 再次妊娠可發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤等[3]。 瘢痕子宮妊娠婦女的剖宮產(chǎn)、損傷、感染、粘連加重、傷口愈合不良和其他手術(shù)并發(fā)癥增加[4]。 并且再次妊娠,子宮下段瘢痕愈合不良,有規(guī)律宮縮的產(chǎn)婦子宮下段瘢痕處肌層被拉伸變薄甚至消失,瘢痕組織彈性降低,失去了原來的器官結(jié)構(gòu)[5]。 行再次剖宮產(chǎn)時(shí), 對(duì)于子宮下段過薄的產(chǎn)婦應(yīng)切除原手術(shù)瘢痕再行子宮縫合。 該研究分析2018 年7 月—2020年6 月的84 例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)子宮下段切口位置選擇對(duì)臨床效果影響,現(xiàn)報(bào)道如下。
方便選擇瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦84 例,根據(jù)切口位置不同,分為兩組。 研究組42 例,年齡23~40 歲,平均(30.26±3.13)歲;孕周38~40 周,平均(39.02±0.53)周。 對(duì)照組42 例,年齡23~39 歲,平均(30.37±3.02)歲;孕周38~40 周,平均(39.07±0.51)周。 兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn):符合瘢痕子宮的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征。 排除標(biāo)準(zhǔn):伴有妊娠期合并癥及并發(fā)癥;不配合研究;惡性腫瘤;精神疾?。辉煅?、凝血功能障礙。 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有產(chǎn)婦或其家屬均知情同意。
研究組:進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉,術(shù)中切斷臍帶后,宮體內(nèi)注入縮宮素10 U(國藥準(zhǔn)字H32025281;規(guī)格:1 mL:支:10 支),卡前列素氨丁三醇注射液250 μg,手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn),采取子宮下段橫切口,在瘢痕組織上2 cm 做切口。 首先切開子宮的漿膜層和部分肌層,再鈍性向兩側(cè)撕開2~3 cm, 然后將拇指和食指置于子宮和胎先露之間,組織剪向兩側(cè)呈弧形銳性剪開約10~14 cm,即“先切,后撕,再剪”,長度取決于胎兒的大小,胎兒胎盤娩出后,清理宮腔,第一層利用1 號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮全肌層, 第二層利用1 號(hào)可吸收線連續(xù)褥式包埋縫合淺肌層及漿膜層,查切口無滲血,腹腔內(nèi)予0.9%氯化鈉沖洗血液和羊水,常規(guī)關(guān)腹。
對(duì)照組:進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉,術(shù)中切斷臍帶后,宮體內(nèi)注入縮宮素10 U,卡前列素氨丁三醇注射液250 μg,手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn),采取子宮下段橫切口,在瘢痕組織下2 cm 做切口。 首先切開子宮的漿膜層和部分肌層,再鈍性向兩側(cè)撕開2~3 cm,然后將拇指和食指置于子宮和先露之間, 組織剪向兩側(cè)呈弧形銳性剪開約10~14 cm,即“先切,后撕,再剪”,長度取決于胎兒的大小,胎兒胎盤娩出后,清理子宮腔,第一層利用1 號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮全肌層, 第二層利用1 號(hào)可吸收線連續(xù)褥式包埋縫合淺肌層及漿膜層, 查切口無滲血,腹腔內(nèi)予0.9%氯化鈉沖洗血液和羊水,常規(guī)關(guān)腹。
①對(duì)兩組的切口愈合效果, 并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間,術(shù)中出血量等。
②切口愈合效果:根據(jù)有無瘢痕,傷口是否出現(xiàn)紅腫等分為完全愈合、基本愈合和未愈合。
③并發(fā)癥主要包括:腹腔粘連、大出血、新生兒窒息、子宮下段撕裂、切口延伸等發(fā)生情況。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,組間差異比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組切口總愈合效果為95.24%, 對(duì)照組切口總愈合效果為78.57%, 研究組與對(duì)照組的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比顯著更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者切口愈合效果對(duì)比[n(%)]
研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.38%,對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率為21.43%, 研究組與對(duì)照組的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比明顯更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]
與對(duì)照組結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,研究組手術(shù)時(shí)間(46.59±10.37)min、住院時(shí)間(5.34±1.26)d 均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量(131.06±25.12)mL 少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間,術(shù)中出血量比較(±s)
表3 兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間,術(shù)中出血量比較(±s)
組別手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d) 術(shù)中出血量(mL)研究組(n=42)對(duì)照組(n=42)t 值P 值46.59±10.37 59.65±11.05 5.585<0.001 5.34±1.26 7.86±1.56 8.144<0.001 131.06±25.12 208.28±32.33 12.223<0.001
女性瘢痕性子宮是指已經(jīng)進(jìn)行過手術(shù)的子宮,如最常見的剖宮產(chǎn)、 子宮肌瘤切除術(shù)或?qū)m角妊娠后楔形切除的子宮角,均屬瘢痕性子宮[6]。 在愈合過程中,瘢痕的彈性和韌性逐漸恢復(fù), 但不同于正常的子宮肌壁[7]。如果妊娠在手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)沒有完全恢復(fù), 可能會(huì)造成妊娠期子宮破裂、腹痛、出血、失血性休克等現(xiàn)象[8]。有些婦女在懷孕期間,由于子宮有某些缺陷,如疤痕血液循環(huán)不暢, 會(huì)出現(xiàn)不正常的妊娠卵子植入、 胎盤植入、胎盤粘連等,引起產(chǎn)后出血[9-11]。
對(duì)于再次妊娠的產(chǎn)婦, 子宮疤痕下的子宮肌層較薄,部分存在缺陷,它很容易造成撕裂,直接影響子宮收縮,導(dǎo)致子宮下段收縮不良,增加出血[12]。 該次研究中,研究組切口愈合效果為95.24%,顯著高于對(duì)照組的78.57%(P<0.05); 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.38%,低于對(duì)照組的21.43%(P<0.05); 研究組的手術(shù)時(shí)間(46.59±10.37)min、住院時(shí)間(5.34±1.26)d、術(shù)中出血量(131.06±25.12)mL 等指標(biāo)情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組 (P<0.05,)。 該結(jié)果與劉小燦[13]的研究結(jié)果基本一致,其選取98 例產(chǎn)婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn), 觀察組切口愈合效果為95.92%,顯著高于對(duì)照組的79.59%(P<0.05);觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%, 低于對(duì)照組的20.41%(P<0.05);觀察組的手術(shù)時(shí)間(48.78±12.34)min、住院時(shí)間(5.02±1.13)d、術(shù)中出血量(145.31±28.57)mL,也明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。 切口位置越低,越容易損傷血管,造成大出血。 如果選擇原始子宮疤痕切口,則可能是因?yàn)樵及毯劢M織增生,脆硬,容易撕裂切口兩側(cè),不易愈合。 因此,子宮切口位置的選擇較高,尤其是高于原切口的疤痕,可避免粘連、損傷和粘連治療引起的出血,也可避免推壓膀胱,減少對(duì)膀胱的刺激[14]。
綜上所述, 瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)子宮下段切口位置選擇對(duì)治療效果存在影響,在瘢痕組織上2 cm 做切口,可以顯著縮短手術(shù)、住院時(shí)間,減少出血量,并且降低并發(fā)癥,治療效果顯著。