ICU 重癥急性胰腺炎治療中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的應(yīng)用及有效性研究

蘇琴，白燕

1.曲靖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南曲靖 655000；2.曲靖市第二人民醫(yī)院腎病學(xué)科，云南曲靖 655000

急性胰腺炎特點(diǎn)是病死率高、發(fā)展快、發(fā)病急，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、惡心、腹脹、腹痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的健康和安全[1]。 根據(jù)研究，重癥胰腺炎患者長(zhǎng)期治療會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，不利于預(yù)后，影響最終治療效果。 重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎的一種特殊類(lèi)型，具有病死率高、并發(fā)癥多、病情危險(xiǎn)等特點(diǎn)，由于患者總是保持高代謝的狀態(tài)， 發(fā)病時(shí)患者的新陳代謝和能量消耗都很高，氮負(fù)平衡癥狀非常明顯[2]。 因此，及時(shí)有效的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重癥急性胰腺炎的治療非常重要[3]。 營(yíng)養(yǎng)支持是該病的基本治療方法。 營(yíng)養(yǎng)治療包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[4]。 過(guò)去常采用腸外營(yíng)養(yǎng)，但治療效果并不理想。 近年來(lái)，有報(bào)道稱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效改善營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，優(yōu)化臨床治療效果，因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人體消化吸收功能的特點(diǎn)， 因此醫(yī)學(xué)界普遍傾向于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)[5]。 該研究便利選擇該院2018 年3 月—2020 年3 月ICU 重癥急性胰腺炎患者共63 例， 分析ICU 重癥急性胰腺炎治療中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的應(yīng)用及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選擇該院ICU 重癥急性胰腺炎患者共63 例，按照隨機(jī)數(shù)表法分兩組，其中，對(duì)照組32 例，男21 例，女11 例；年齡23～74 歲，平均（38.21±4.34）歲。 觀察組31 例，男20 例，女11 例；年齡25～75 歲，平均（38.26±4.63） 歲。 兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 具有可比性。 該研究經(jīng)倫理批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)臨床和沖擊性診斷確診為重癥急性胰腺炎，經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；單器官或多器官不可逆性功能障礙持續(xù)48 h 以上；Rason 評(píng)分＞3 分；患者及家屬均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾病者；嚴(yán)重消化道出血者；腸梗阻者；臨床資料不完整者。

1.2 方法

入院后給予常規(guī)對(duì)癥治療，包括液體復(fù)蘇、解除痙攣、鎮(zhèn)痛、胃腸減壓、電解質(zhì)平衡、抗感染、禁食等，并給予生長(zhǎng)抑素抑制胰酶活性， 減輕患者的臨床和炎癥反應(yīng)。 在此基礎(chǔ)上，兩組給予不同的營(yíng)養(yǎng)治療。

對(duì)照組給予腸外營(yíng)養(yǎng)。 患者病情基本穩(wěn)定后（血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、器官功能好轉(zhuǎn)）1～3 d 進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。 對(duì)含有葡萄糖、氨基酸、維生素和多種微量元素的營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)中心靜脈進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療。 營(yíng)養(yǎng)液被注射到病人體內(nèi)。 連續(xù)治療15 d。

觀察組給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 入院后待病情基本穩(wěn)定后（血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、 器官功能好轉(zhuǎn)），1～3 d 內(nèi)使用營(yíng)養(yǎng)輸液泵進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療， 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療所用營(yíng)養(yǎng)液為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285）。起始量保持25 mL/h，24 h 后逐漸增加滴注量，應(yīng)根據(jù)患者的主觀反應(yīng)而定。 如果患者沒(méi)有任何不適，應(yīng)根據(jù)患者的主觀反應(yīng)增加。 在2～3 d 內(nèi)，劑量將增加80 mL/h。 連續(xù)治療15 d。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組住院時(shí)間、 治療前后患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況水平血清白蛋白、血紅蛋白、血清總蛋白和以及機(jī)體炎癥指標(biāo)腫瘤壞死因子-α、 超敏C 反應(yīng)蛋白、 總有效率（顯效：生命體征基本穩(wěn)定，患者癥狀體征消失，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥；有效：生命體征改善，病情改善；無(wú)效：無(wú)明顯改善甚至惡化。 總有效率=顯效率+有效率[1]）、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組住院時(shí)間比較[（±s）,d]

表1 兩組住院時(shí)間比較[（±s）,d]

組別住院時(shí)間對(duì)照組（n=32）觀察組（n=31）t 值P 值10.21±2.24 8.14±1.24 4.517 0.001

2.2 治療前后兩組機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況水平血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白以及機(jī)體炎癥指標(biāo)超敏C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 比較

治療前兩組患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況水平血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白以及機(jī)體炎癥指標(biāo)超敏C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而1 周后兩組機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況水平血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白以及機(jī)體炎癥指標(biāo)超敏C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 均改善，而觀察組血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白高于對(duì)照組，機(jī)體炎癥指標(biāo)超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者干預(yù)前后血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白比較[（±s）,g/L]

表2 兩組患者干預(yù)前后血清白蛋白、血清總蛋白和血紅蛋白比較[（±s）,g/L]

組別血清白蛋白干預(yù)前干預(yù)后血紅蛋白干預(yù)前干預(yù)后血清總蛋白干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=31）對(duì)照組（n=32）t 值P 值30.32±4.72 30.45±4.16 0.116 0.908 35.45±5.71 32.34±4.29 2.449 0.017 88.21±4.92 88.24±4.91 0.024 0.981 96.21±6.59 92.44±5.94 2.387 0.020 60.21±7.72 60.85±7.12 0.342 0.733 68.52±8.21 63.34±7.44 2.628 0.011

表3 兩組患者干預(yù)前后機(jī)體炎癥指標(biāo)超敏C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 比較（±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后機(jī)體炎癥指標(biāo)超敏C 反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α 比較（±s）

組別腫瘤壞死因子-α（ng/mL）干預(yù)前干預(yù)后超敏C 反應(yīng)蛋白（mg/L）干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=31）對(duì)照組（n=32）t 值P 值3.75±0.32 3.73±0.33 0.244 0.808 1.53±0.21 2.41±0.28 14.077 0.001 13.42±3.23 13.41±3.21 0.012 0.990 7.12±1.02 9.22±1.56 6.302 0.001

2.3 兩組患者總有效率比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者總有效率比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.45%少于對(duì)照組31.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

重癥急性胰腺炎是急性胰腺炎的一種， 患者有全身和局部并發(fā)癥，本病具有病情重、并發(fā)癥多、病死率高的特點(diǎn)，占急性胰腺炎的10%～20%[6-7]。 胰蛋白酶消化引起的疾病是胰腺炎， 而重癥胰腺炎則會(huì)導(dǎo)致代謝功能障礙， 增加對(duì)蛋白質(zhì)和卡路里等營(yíng)養(yǎng)素的需求[8]。由于重癥急性胰腺炎患者處于高代謝、高分解狀態(tài)，極易產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，增加治療難度，降低治療效果，影響患者預(yù)后[9]。 為此，應(yīng)給予患者有效的營(yíng)養(yǎng)支持，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高身體質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，加快治療進(jìn)程，保障患者的生命健康。 營(yíng)養(yǎng)支持是指在患者缺乏膳食或飲食攝入不足的情況下， 通過(guò)腸道和腸外渠道補(bǔ)充或提供必要的營(yíng)養(yǎng)素以維持人體健康[10]。由此可見(jiàn)，對(duì)重癥胰腺炎患者來(lái)說(shuō)，有效的營(yíng)養(yǎng)支持是非常必要的。

在目前重癥胰腺炎患者的臨床營(yíng)養(yǎng)治療中， 有兩種方法，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，其中腸外營(yíng)養(yǎng)可以避免營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)對(duì)腸道的直接刺激，減少胰腺分泌，使胰腺可以休息， 從而對(duì)疾病的恢復(fù)起到積極的促進(jìn)作用[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，在重癥胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)治療中，對(duì)胰腺的刺激與進(jìn)入消化道的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的位置和成分有關(guān)。

重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全確定， 但臨床上認(rèn)為與酒精中毒和膽結(jié)石有關(guān)， 是最常見(jiàn)的急腹癥之一，具有發(fā)病急、發(fā)展快的特點(diǎn)，病死率高達(dá)30%。 重癥急性胰腺炎可導(dǎo)致呼吸困難， 進(jìn)而導(dǎo)致多器官功能損害和衰竭，導(dǎo)致死亡[11]。在重癥急性胰腺炎的治療中，全腸外營(yíng)養(yǎng)支持非常重要。雖然不能改變胰腺炎的病理過(guò)程， 但可以幫助患者平穩(wěn)度過(guò)感染和急性反應(yīng)的危險(xiǎn)期。其對(duì)患者的預(yù)后有重要意義，因此受到普遍認(rèn)可。但是，如果長(zhǎng)期使用全腸外營(yíng)養(yǎng)支持，會(huì)引起一系列導(dǎo)管并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)液容易引起代謝紊亂和膽汁淤積[12]。 而且由于腸道功能不能長(zhǎng)期使用，容易引起腸黏膜萎縮、屏障功能受損、腸道細(xì)菌移位，進(jìn)而引起其他器官感染。

至于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，如果胰腺的分泌部沒(méi)有受到刺激，食物直接送到空腸，那么胰液就不會(huì)分泌。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就是通過(guò)空腸營(yíng)養(yǎng)管，將人體需要的多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接輸送到腸黏膜， 減少對(duì)胰腺分泌部的刺激，減少胰液的分泌，降低炎癥發(fā)生的概率[13]。 因此，當(dāng)重癥胰腺炎患者胃腸功能恢復(fù)后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能更有效地提高存活率。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法是指給予患者胃腸道自身代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，具有給藥方便、費(fèi)用低、患者接受度高、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)利用價(jià)值高等優(yōu)點(diǎn)[14]。同時(shí)，有利于患者維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)完整性和屏障功能，有效減少對(duì)胰腺的刺激，減少胰腺分泌，提高患者的免疫力和抵抗力。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持利用遠(yuǎn)端空腸提供營(yíng)養(yǎng)支持，不僅可以減少非胰腺刺激，還可減少胰腺分泌，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)有重要意義。 同時(shí)， 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中，門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收營(yíng)養(yǎng)液并將其輸送到肝臟，這與正常人體的生理狀態(tài)受到抑制。 一方面，其可以維持較高的代謝消耗，為患者提供充足的營(yíng)養(yǎng)。 另一方面，還可以保持腸黏膜的完整性，減少細(xì)菌移位，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善臨床癥狀，從而達(dá)到治療的目的[15]。

該研究對(duì)照組32 例的患者給予早期腸外營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組31 例早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間（8.14±1.24）d 短于對(duì)照組的（10.21±2.24）d（P＜0.05）;觀察組總有效率（100.00%）高于對(duì)照組（75.00%）（P＜0.05）； 觀察組并發(fā)癥6.45%少于對(duì)照組的31.25%（P＜0.05）。 馬秉博[16]對(duì)100 例重癥急性胰腺炎分為對(duì)照組、觀察組，分別給予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察組住院時(shí)間(10.53±1.67)d、治療總有效率98%、并發(fā)癥發(fā)生率2%均優(yōu)于對(duì)照組的(14.74±1.64)d、88%、16%，與該研究結(jié)果基本一致。 在臨床治療中，營(yíng)養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)和兩種。 有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療可以保護(hù)患者的器官，減少并發(fā)癥的發(fā)生，控制感染，促進(jìn)患者的康復(fù)[17]。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合人體生理結(jié)構(gòu)，有利于改善患者代謝功能，促進(jìn)內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成，維護(hù)腸道功能，保護(hù)胃腸黏膜完整性。 與腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有操作方便、 價(jià)格低廉、 并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性，患者接受度較高。 重癥急性胰腺炎發(fā)病過(guò)程中可能存在不同程度的并發(fā)癥，包括免疫功能下降、軀體功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良等。 傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)雖然可以改善病情，但長(zhǎng)期會(huì)對(duì)肝功能和胰腺造成損害[18]。從該研究結(jié)果可見(jiàn)， 重癥急性胰腺炎患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減輕炎癥反應(yīng)，縮短臨床康復(fù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 考慮到營(yíng)養(yǎng)素會(huì)刺激腸道， 過(guò)去對(duì)重癥胰腺炎患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)。 近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)素能否刺激患者腸道，取決于營(yíng)養(yǎng)素的組成和進(jìn)入消化道的位置。 如果在治療期間向患者的空腸遠(yuǎn)端注入營(yíng)養(yǎng)素， 可以有效地減少刺激。 直接腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可改善患者的營(yíng)養(yǎng)吸收[12]。另外，這種營(yíng)養(yǎng)治療更符合人體的生理狀態(tài)，可以減少細(xì)菌的傳播，因此可以減少炎癥反應(yīng)，提高營(yíng)養(yǎng)狀況水平，降低炎癥水平，優(yōu)化臨床治療效果。

綜上所述， 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU 重癥急性胰腺炎患者效果確切，可更好改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)機(jī)體炎癥狀況進(jìn)行有效控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院的時(shí)間，值得推廣和應(yīng)用。