血清補(bǔ)體及免疫球蛋白與慢性腎臟疾病關(guān)系的研究

顧琳婷，劉大軍

0 引言

許多腎臟疾病與免疫功能障礙密切相關(guān)，原發(fā)性腎臟疾病的發(fā)病機(jī)制有自身免疫和炎癥反應(yīng)因素的參與[1-2]。然而，隨著腎功能不全研究的進(jìn)展，這類疾病的免疫功能紊亂程度是否加重、是否持續(xù)存在，都是研究熱點(diǎn)，需要進(jìn)一步探討。針對一些繼發(fā)性腎病，如缺血性腎病和糖尿病腎病，盡管免疫功能紊亂不是發(fā)病的始動(dòng)原因，但是腎功能的減退是否誘發(fā)免疫功能紊亂而進(jìn)一步造成腎臟損傷，也需要進(jìn)一步探討。本研究檢測了100例不同病因和不同程度的慢性腎病患者血清中的免疫球蛋白及補(bǔ)體水平，探討其在腎功能不全的不同階段、慢性腎臟疾病的不同病理類型與體液免疫機(jī)能異常的關(guān)系，旨在探討免疫功能與慢性腎臟疾病患者疾病進(jìn)展程度的相關(guān)性，為臨床干預(yù)慢性腎臟疾病進(jìn)展及治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018年12月至2019年4月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的慢性腎臟疾病患者作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常至少3個(gè)月，包括出現(xiàn)腎臟損傷標(biāo)志(白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變、組織學(xué)檢查異常及影像學(xué)檢查異常)，伴或不伴有腎小球?yàn)V過率(Glomerular filtration rate,eGFR)下降；或不明原因的GFR下降(<60 ml/min)持續(xù)時(shí)間至少3個(gè)月。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性腎臟疾病患者100例，男49例，女51例，平均年齡(53.60±12.72)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間有嚴(yán)重感染及惡性腫瘤的患者；②研究期間有輸血漿史；③近半年內(nèi)使用過干預(yù)免疫功能的藥物；④有風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病;⑤以補(bǔ)體下降為特點(diǎn)的相關(guān)腎?。虎抻型肝鲋委熓?；⑦病例資料不完整。

1.2 研究方法 數(shù)據(jù)收集通過電子病歷系統(tǒng)完成。收集患者年齡、性別、臨床診斷、生化指標(biāo)[包括肌酐(Scr)、補(bǔ)體(C1q、C3、C4)、免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)]。采用免疫投射比濁法測定血清中免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM，補(bǔ)體 C3、C4，主要儀器為美國 Beckman 生產(chǎn)的 Immage 全自動(dòng)特定蛋白分析儀。配套試劑均為美國Beckman 公司的原裝試劑。腎臟功能評估:采用簡化腎臟病膳食改良公式 (Modification of Diet in Renal Disease,MDRD)計(jì)算eGFR以評估腎臟功能情況，eGFR[ml/(min>·1.73m2)]= 186×[SCr(mg/dl)]-1.154×[年齡(歲)]-0.203×(女性 0.742)。慢性腎臟病分期：依據(jù)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)制定的指南分為1～5期。1期，GFR>90 ml/(min>·1.73 m2)；2期，GFR 60～89 ml/(min>·1.73 m2)；3期，GFR 30～59 ml/(min>·1.73 m2)；4期，GFR 15～29 ml/(min>·1.73 m2)；5期，GFR<15 (ml>·min/1.73 m2)。①根據(jù)腎小球?yàn)V過率，將研究對象分為A組即CKD1期、B組即CKD2-3期和C組即CKD4-5期，比較不同組別的免疫指標(biāo)變化差異。②根據(jù)臨床和病理診斷，將研究對象分為原發(fā)性腎病組(包含膜性腎病、IgA腎病、微小病變型腎炎和局灶硬化性腎炎)和繼發(fā)性腎病組(包括糖尿病腎病和缺血性腎病)，比較不同病因?qū)е侣阅I臟疾病的免疫指標(biāo)變化差異，以及同種病因下免疫指標(biāo)與eGFR的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 ①按腎小球?yàn)V過率分3組：A組(CKD1期)27例，B組(CKD2-3期)36例，C(CKD4-5期)37例。三組間一般情況比較，結(jié)果顯示以腎小球?yàn)V過率分組的三組間年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨腎臟功能減退，患者年齡逐步增加；三組性別比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組(按腎小球?yàn)V過率分組)患者一般情況對比

②按病因分組，可分為原發(fā)性腎病組(40例),包含膜性腎病17例，IgA腎病17例，微小病變型腎炎5例，局灶硬化性腎炎1例；繼發(fā)性腎病組(20例),包含糖尿病腎病18例，缺血性腎病2例)；未明確病因組40例。排除未明確病因組例數(shù)后，兩組間一般情況比較，結(jié)果顯示，原發(fā)性腎病組與繼發(fā)性腎病組年齡、性別比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組(按病因分組)患者一般情況對比

2.2 不同腎功能階段的補(bǔ)體及免疫球蛋白水平比較 因基本資料不齊，故使用協(xié)方差分析排除年齡的影響。結(jié)果顯示，三組患者的C1q、C3、IgM、IgG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患者C1q、C3、IgM隨腎功能減退而降低，IgG隨腎功能減退而升高。三組的C4和IgA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者補(bǔ)體C3、C4、C1q及免疫球蛋白 IgM、IgG、IgA檢測結(jié)果

2.3 不同病因的補(bǔ)體及免疫球蛋白水平比較 排除未明確病因患者例數(shù)后，對60例研究對象進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，C3、C4、IgG和IgA符合正態(tài)分布。分別對數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)及非參數(shù)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，原發(fā)性腎病組和繼發(fā)性腎病組C1q、C3、C4、IgM、IgG、IgA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組患者補(bǔ)體C3、C4，C1q及免疫球蛋白IgM、IgG、IgA檢測結(jié)果

2.4 同種病因補(bǔ)體及免疫球蛋白與腎功能損傷的相關(guān)性 根據(jù)同種病因分別進(jìn)行Spearman相關(guān)分析。結(jié)果顯示，補(bǔ)體C3與eGFR在原發(fā)性腎病和繼發(fā)性腎病中均呈顯著性正相關(guān)(P<0.05)。補(bǔ)體C3隨eGFR的下降而降低。C4、C1q、IgG、IgA和IgM與eGFR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5和表6。

表5 原發(fā)性腎病患者補(bǔ)體及免疫球蛋白與腎小球?yàn)V過率的相關(guān)系數(shù)(r)

表6 繼發(fā)性腎病患者補(bǔ)體及免疫球蛋白與腎小球?yàn)V過率的相關(guān)系數(shù)(r)

3 討論

腎臟疾病與免疫功能障礙密切相關(guān)。自身免疫反應(yīng)是原發(fā)性腎臟疾病的始動(dòng)因素，而隨著疾病進(jìn)展，免疫功能紊亂程度是否會(huì)持續(xù)加重，需要進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，A、B、C三組之間年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者年齡越大，腎功能損傷越嚴(yán)重。導(dǎo)致此結(jié)果的可能原因：①慢性腎臟疾病病程較長，免疫功能紊亂等致病因素持續(xù)存在，隨病程的增長，腎小球?yàn)V過率出現(xiàn)病理性下降。②年齡作為一個(gè)傳統(tǒng)因素，隨著年齡的增長，人體各種器官功能逐步減退。腎臟體積開始縮小，腎實(shí)質(zhì)減少，血管阻力增加，腎臟灌注減少[3]。這些改變可使腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化以及腎小管萎縮等，導(dǎo)致腎臟功能生理性下降[4-6]。而按病因分組的兩組之間年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步表明，年齡是腎臟功能損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素[7]。在生理性和病理性因素的雙重影響下，腎功能不全的程度隨年齡增長而加重。

補(bǔ)體系統(tǒng)是免疫防御的重要組成部分，與先天免疫和適應(yīng)性免疫相關(guān)聯(lián)，其對清除免疫復(fù)合物和受損細(xì)胞以及免疫調(diào)節(jié)有重要作用[8]。補(bǔ)體激活可導(dǎo)致全身性炎癥，導(dǎo)致遠(yuǎn)端器官損傷[9-10]。補(bǔ)體系統(tǒng)也參與許多腎臟疾病的發(fā)展過程。本研究通過比較患者C1q、C3、C4不同腎功能階段或不同病因水平，發(fā)現(xiàn)對免疫系統(tǒng)的影響原理、機(jī)制存在差異。結(jié)果顯示，不同腎功能階段C1q與C3差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不同病因組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)致此結(jié)果的可能原因：①對于許多腎臟疾病，例如原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎，通常伴隨低補(bǔ)體血癥，其病理機(jī)制與補(bǔ)體激活之間的關(guān)系已得到研究[11]。②腎細(xì)胞中C1r、C1s和C3表達(dá)的增加在腎纖維化的發(fā)病機(jī)制中也起著重要作用[12-14]。二者都會(huì)導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)激活，使腎小球內(nèi)補(bǔ)體片段沉積增多，消耗大量血清補(bǔ)體，補(bǔ)體C1q與C3會(huì)隨腎功能減退而逐步下降。這也提示炎癥反應(yīng)與腎臟疾病進(jìn)展一直相伴隨。

本研究對患者免疫球蛋白IgG、IgM、IgA進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，IgM、IgG在不同腎功能階段差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在不同病因組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步比較可見IgM隨腎小球?yàn)V過率下降而減少，IgG隨腎小球?yàn)V過率下降而升高。這可能由于IgM是早期免疫應(yīng)答過程中產(chǎn)生的抗體，隨著疾病進(jìn)展，因消耗增多而逐步下降。IgG是目前人體含量最高的免疫球蛋白，是再次免疫應(yīng)答的產(chǎn)物，出現(xiàn)時(shí)間較晚，持續(xù)時(shí)間久[15-16]。隨著疾病進(jìn)展，IgG的升高可以提示炎癥反應(yīng)一直存在，免疫反應(yīng)持續(xù)激活。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，在不同病因下，免疫球蛋白與補(bǔ)體差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)致此結(jié)果的可能原因：①原發(fā)性腎病與繼發(fā)性腎病在疾病進(jìn)程中均對免疫功能造成影響。原發(fā)性腎臟疾病的發(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。而在疾病進(jìn)展過程中，繼發(fā)性腎病患者也逐漸出現(xiàn)免疫功能紊亂，造成腎功能損傷。②本研究納入研究對象例數(shù)較少，差異比較尚不明顯。

GFR是反映腎功能的最佳定量指標(biāo)。腎小球?yàn)V過率的值隨著腎功能下降而降低，無論其與年齡有關(guān)還是與病理性病變有關(guān)，均為最佳的腎臟功能定量指標(biāo)[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，按照病因分組情況下，各組患者C3與eGFR均呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，C3隨eGFR升高而逐步下降，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，隨著腎功能損傷的加重，免疫功能紊亂持續(xù)存在，補(bǔ)體C3水平因消耗而持續(xù)下降。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著慢性腎臟疾病患者腎功能下降，其免疫功能紊亂持續(xù)存在且進(jìn)行性加重。繼發(fā)性腎臟疾病(如糖尿病腎病和缺血性腎病)患者在疾病進(jìn)展過程中逐漸出現(xiàn)免疫功能紊亂，是否應(yīng)在疾病臨床診療過程中需要給予免疫干預(yù)來保護(hù)殘腎功能，值得進(jìn)一步探討。