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    早期四級(jí)鍛煉結(jié)合ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒對(duì)ICU機(jī)械通氣患者免疫功能及四肢肌力的影響

    2021-12-03 10:40:16李文涵郭立敏
    華夏醫(yī)學(xué) 2021年5期
    關(guān)鍵詞:規(guī)范化機(jī)械功能

    李文涵,郭立敏

    (鄭州市骨科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,河南 鄭州 450000)

    ICU患者的病情處于危重期,常需要使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣維持生命體征,患者需要被連接各種儀器、導(dǎo)管,在麻醉的作用下,身體不能活動(dòng),長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣約束制動(dòng)可能會(huì)造成患者肌力下降、靜脈血栓、呼吸性肺炎等,嚴(yán)重影響患者預(yù)后,故尋找有效的應(yīng)對(duì)措施非常重要[1]。目前,臨床常采用ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒干預(yù)方式,主要目的是縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間,盡快撤機(jī),但以往臨床資料顯示[2]部分患者會(huì)出現(xiàn)四肢無(wú)力的現(xiàn)象,干預(yù)效果并不理想。故有研究在ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒的基礎(chǔ)上聯(lián)合早期四級(jí)鍛煉方式干預(yù),發(fā)現(xiàn)該種方式能有效改善患者四肢肌力,且能夠增強(qiáng)患者的免疫功能?;诖?,本研究旨在探討早期四級(jí)鍛煉結(jié)合ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取鄭州市骨科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室2018年3月至2020年3月收治的113例呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者,按照干預(yù)方式的不同將其分成兩組。對(duì)照組66例,男40例,女26例;年齡60~82歲,平均(74.9±6.1)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(25.4±2.2)kg/m2。觀察組67例,男42例,女25例;年齡63~85歲,平均(75.1±5.9)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(25.3±2.1)kg/m2。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①I(mǎi)CU內(nèi)機(jī)械通氣患者,且符合機(jī)械通氣指征[3];②生命體征平穩(wěn);③患者及家屬同意并簽訂知情同意書(shū)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)意識(shí)患者;②對(duì)研究所用治療方式不耐受者;③依從性差者。

    1.2 干預(yù)方法

    對(duì)照組給予ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒。根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度,逐漸減少肌松劑至停止使用,在患者入住ICU解除生命危險(xiǎn)的第2天開(kāi)始每天對(duì)患者進(jìn)行點(diǎn)頭、眨眼等動(dòng)作,給予患者身體擦拭,并輕輕搖晃患者身體,按摩患者手部少?zèng)_、神門(mén)等穴位,按摩30 min?;颊咔逍押笸V股鲜龈深A(yù),并檢查患者的心率、指脈氧、呼吸指數(shù)等生物學(xué)參數(shù)和血壓等身體生理學(xué)指標(biāo)。

    觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合早期四級(jí)鍛煉。在患者入住ICU解除生命危險(xiǎn)的第2天開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行鍛煉,鍛煉過(guò)程患者若出現(xiàn)不適立即停止運(yùn)動(dòng)。①一級(jí)鍛煉:每日給患者進(jìn)行翻身活動(dòng),1次/h,間隔時(shí)間自身而下給予患者四肢按摩,每次按摩20 min,同時(shí)在醫(yī)護(hù)人員的幫助下,下肢進(jìn)行腳踏車(chē)運(yùn)動(dòng),早晚各1次,每次訓(xùn)練20 min。②二級(jí)鍛煉:根據(jù)患者的恢復(fù)情況逐漸增加患者的臥位角度,同時(shí)每天指導(dǎo)患者雙手用力握拳至10 s以上,每隔5 min進(jìn)行1次,總時(shí)間30 min,2次/d。兩腳進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng),2次/d,每次鍛煉時(shí)間30 min。③三級(jí)鍛煉:讓患者在床上自主進(jìn)行運(yùn)動(dòng),同時(shí)借助抗阻工具使患者依據(jù)自身身體狀況進(jìn)行適宜的抗阻運(yùn)動(dòng),2次/d,30 min/次。④四級(jí)鍛煉:使患者自行下床運(yùn)動(dòng),進(jìn)行靠墻站立訓(xùn)練、原地邁步訓(xùn)練,2次/d,30 min/次。每次鍛煉過(guò)程中如有不適立即停止,且鍛煉過(guò)后立即對(duì)患者生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①意識(shí)狀態(tài)。比較兩組患者完全清醒時(shí)間,采用ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU)評(píng)估患者的譫妄發(fā)生情況,包括兩組譫妄發(fā)生率、譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間。②免疫功能。應(yīng)用免疫熒光染色法測(cè)定血清中CD4+/CD8+水平,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)水平。③四肢肌力。采用MRC肌力評(píng)分對(duì)兩組患者的四肢肌力進(jìn)行評(píng)價(jià),一共6級(jí),總分為100分,分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者的四肢肌力力量越大,評(píng)分<48分為獲得性肌病(ICU-AW),比較兩組ICU-AW發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 意識(shí)狀態(tài)

    觀察組患者完全清醒時(shí)間短于對(duì)照組,譫妄發(fā)生率、譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者意識(shí)狀態(tài)比較

    2.2 免疫功能

    兩組干預(yù)后血清D4+/CD8+水平均升高,TNF-α、IL-8水平均降低,但觀察組升高、降低幅度大于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能比較

    2.3 四肢肌力

    觀察組干預(yù)后MRC肌力評(píng)分高于對(duì)照組,ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者四肢肌力比較

    3 討論

    機(jī)械通氣由多種儀器、導(dǎo)管、置管構(gòu)成,使用時(shí)給患者造成了巨大的痛苦,且該類(lèi)患者處于對(duì)死亡的恐懼中,大多伴有焦慮、不安等情緒。患者需要借助多種鎮(zhèn)靜劑麻醉藥物,身體在藥物麻醉的作用下,長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)處于約束狀態(tài),而長(zhǎng)時(shí)間臥床易造成肌力下降,產(chǎn)生靜脈血栓等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此,為了確保對(duì)患者的救治順利進(jìn)行,需要給予患者更好的預(yù)后服務(wù)[4]。ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒的干預(yù)方式能使患者盡快脫離呼吸機(jī),從而降低機(jī)械通氣對(duì)患者的損傷,但該種方式對(duì)于患者的四肢肌力改善效果并不理想[5]。本次研究發(fā)現(xiàn),在ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒的基礎(chǔ)上實(shí)施早期四級(jí)鍛煉,能促進(jìn)患者的四肢肌力恢復(fù),且對(duì)于患者的免疫功能具有一定的影響,具有顯著的臨床應(yīng)用效果[6]。

    本文研究結(jié)果顯示,觀察組患者完全清醒時(shí)間短于對(duì)照組,譫妄發(fā)生率、譫妄狀態(tài)持續(xù)時(shí)間均短于對(duì)照組,說(shuō)明早期四級(jí)鍛煉的應(yīng)用能夠加速患者意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)。ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)評(píng)估,制定合理規(guī)范的護(hù)理方案,能在不影響患者生命安全的情況下減少或停止鎮(zhèn)靜劑麻醉藥物的使用,能夠減少因過(guò)度鎮(zhèn)靜所致的心理功能障礙,且還能隨時(shí)掌握患者神經(jīng)功能狀態(tài),合理控制撤機(jī)時(shí)間,有助于患者意識(shí)的恢復(fù)。早期四級(jí)鍛煉是遵循循序漸進(jìn)的規(guī)律而制定的一種鍛煉方式,主要是根據(jù)患者的生命指標(biāo)而制定,在病情不同嚴(yán)重程度下,循序漸進(jìn)地完成每一級(jí)訓(xùn)練,能夠有效地慢慢從局部活動(dòng)功能及感覺(jué)功能過(guò)渡至全身恢復(fù)。兩者結(jié)合能夠發(fā)揮協(xié)同作用,取長(zhǎng)補(bǔ)短,幫助患者恢復(fù)認(rèn)知力,促進(jìn)意識(shí)蘇醒[7]。

    研究發(fā)現(xiàn),鎮(zhèn)靜藥物的不合理使用會(huì)抑制機(jī)體的免疫功能[8]。TNF-α與體內(nèi)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān);IL-8與體內(nèi)的特異性受體相結(jié)合釋放的活性產(chǎn)物可導(dǎo)致機(jī)體局部炎癥反應(yīng)加重;CD4+能夠刺激B細(xì)胞輔助性細(xì)胞產(chǎn)生抗體,其減少表示細(xì)胞免疫功能減弱;CD8+殺傷靶細(xì)胞后迅速凋亡,其含量減少說(shuō)明免疫抑制作用減弱;CD4+/CD8+比值降低,則說(shuō)明機(jī)體免疫功能降低。本研究結(jié)果顯示,兩組干預(yù)后血清CD4+/CD8+水平均升高,TNF-α、IL-8水平均降低,但觀察組升高、降低幅度大于對(duì)照組,說(shuō)明觀察組的干預(yù)方式對(duì)患者免疫功能的改善效果更好。ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒是通過(guò)合理規(guī)范化地減少或停用鎮(zhèn)靜藥物,能有效減輕鎮(zhèn)靜藥物的過(guò)度使用對(duì)免疫細(xì)胞功能的損傷,從而減少患者體內(nèi)的應(yīng)激反應(yīng),緩解應(yīng)激反應(yīng)對(duì)免疫功能的抑制作用,促進(jìn)免疫功能的恢復(fù)。并且對(duì)患者做握手、眨眼和點(diǎn)頭等動(dòng)作,能夠促進(jìn)患者蘇醒,早日撤機(jī),盡快進(jìn)行肢體活動(dòng)。早期四級(jí)鍛煉通過(guò)其方式能夠幫助患者逐步增加機(jī)體活動(dòng)量,增強(qiáng)體質(zhì),進(jìn)而提高機(jī)體免疫力;患者活動(dòng)量增加,能夠提高患者的睡眠質(zhì)量,從而促進(jìn)患者體內(nèi)血液循環(huán),加快新陳代謝,促進(jìn)體內(nèi)殘留鎮(zhèn)靜藥物的排泄,減少鎮(zhèn)靜藥物對(duì)機(jī)體的損傷,從而使免疫功能得以改善。兩者聯(lián)合應(yīng)用能發(fā)揮增效作用,有效改善患者的免疫功能。

    患者長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少、蛋白水解增多、肌肉量減少,降低活動(dòng)能力,而患者由于缺乏體力活動(dòng),四肢肌力會(huì)有所下降,若不及時(shí)消除這種負(fù)面影響,其可以持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間,對(duì)患者正常的生活造成嚴(yán)重的影響[9]。本文研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后MRC肌力評(píng)分高于對(duì)照組,ICU-AW發(fā)生率低于對(duì)照組,說(shuō)明觀察組的干預(yù)方式更能促進(jìn)患者四肢肌力的提高。ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒能夠嚴(yán)格、準(zhǔn)確、全面地評(píng)估患者的病情,適當(dāng)調(diào)整鎮(zhèn)靜治療藥物的劑量,有助于早日撤機(jī),避免過(guò)度鎮(zhèn)靜藥物的使用對(duì)患者肢體肌肉、呼吸肌造成的損傷。而早期四級(jí)鍛煉能夠循序漸進(jìn)地增加患者的活動(dòng)量,避免患者在訓(xùn)練過(guò)程中超出自身運(yùn)動(dòng)能力而出現(xiàn)的不適應(yīng)反應(yīng),促進(jìn)患者對(duì)自身身體狀態(tài)調(diào)節(jié)能力,提高神經(jīng)肌肉的可塑性,避免肌肉萎縮,減少肌肉的損失,提高患者肌肉力量,且抗阻訓(xùn)練能使患者肌肉的力量增加,提高了肌肉對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)能力,促進(jìn)肢體功能改善,且每日活動(dòng)能促進(jìn)機(jī)體睡眠的改善,使患者次日能夠以充足的體力進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練,提高訓(xùn)練的效率[10]。兩者聯(lián)合能夠增加患者的自理意識(shí),自主進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,從而促進(jìn)患者四肢肌力的恢復(fù)。

    綜上所述,早期四級(jí)鍛煉結(jié)合ESCAPE策略規(guī)范化鎮(zhèn)靜喚醒能有效促進(jìn)ICU機(jī)械通氣患者的意識(shí)恢復(fù),改善免疫功能,提升四肢肌力,值得臨床推廣。

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