轉(zhuǎn)換障礙與假性卒中

陳峰,呂永良

1 流行病學(xué)

轉(zhuǎn)換障礙(又稱功能性神經(jīng)障礙,functional neurological disorder)的年發(fā)病率約為0.04‰～0.12‰,患病率約為0.5‰[1]。轉(zhuǎn)換障礙常會(huì)表現(xiàn)出急性發(fā)作的肢體無(wú)力、感覺障礙、失聲、失明等癥狀,臨床上酷似急性腦卒中,但卻并無(wú)器質(zhì)性或結(jié)構(gòu)性腦損傷證據(jù),其治療方法及轉(zhuǎn)歸也與急性腦卒中不同,綜合醫(yī)院急診常將之歸于假性卒中或卒中模擬病。各研究報(bào)道轉(zhuǎn)換障礙所致假性卒中的比例不等,國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)換障礙所致的假性卒中占整個(gè)假性卒中的比例高達(dá)50%,而且這類假性卒中可能接受溶栓治療的比例最高[2]。

2 臨床特點(diǎn)

病史：Stroke-Chip研究[3](納入1 308例受試者,其中假性卒中193例)結(jié)果顯示,與真正的卒中人群相,假性卒中人群的發(fā)病年齡普遍偏低(中位數(shù)64歲vs.75歲),高血壓、房顫、高脂血癥病史更為少見,且既往有腦卒中史的患者似乎更容易發(fā)生假性卒中。但也有部分學(xué)者認(rèn)為目前年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、高脂血癥病史、冠心病史、卒中史、精神病史、外周血管疾病病史、腎臟病史、既往眩暈史在鑒別真性卒中和假性卒中中的作用尚無(wú)定論,但有房顫病史者一般提示真性卒中,而有癲癇、偏頭痛或認(rèn)知障礙病史者往往假性卒中可能性更大[4]。

癥狀：轉(zhuǎn)換障礙所致的假性卒中以肢體無(wú)力、言語(yǔ)障礙和感覺障礙最常見,意識(shí)水平下降和后循環(huán)卒中表現(xiàn)雖然較為少見,但比例并不比真性卒中低,而失用、忽視等癥狀相比之下在轉(zhuǎn)換障礙中很少見[3]。轉(zhuǎn)換障礙所致的無(wú)力可以表現(xiàn)為全身無(wú)力或一側(cè)肢體無(wú)力,其嚴(yán)重程度相比真性卒中普遍偏輕[3]。當(dāng)轉(zhuǎn)換障礙患者表現(xiàn)出假性偏癱時(shí),常常只有偏側(cè)肢體癱瘓而無(wú)面癱表現(xiàn),而約半數(shù)的真性卒中會(huì)伴有面癱或面部感覺障礙,但功能性神經(jīng)障礙中這一比例可能還不到30%,而且這種無(wú)力的嚴(yán)重程度常常隨著時(shí)間而發(fā)生變化或前后矛盾,當(dāng)患者注意力分散時(shí)還可能會(huì)完全恢復(fù)[5],另外假性卒中癥狀常常很難定位到單個(gè)腦血管分布區(qū),精神狀態(tài)改變、胸痛、單純失語(yǔ)而無(wú)偏癱者往往提示假性卒中[4]。有學(xué)者認(rèn)為轉(zhuǎn)換障礙所致的肢體無(wú)力癥狀多是肢體所有肌群的均勻無(wú)力,而真性卒中所致的無(wú)力在上肢多是伸肌重于屈肌,在下肢則屈肌重于伸肌[6]。轉(zhuǎn)換障礙患者出現(xiàn)偏癱后一般比較淡定和自在,在情感反應(yīng)上可能與其病情嚴(yán)重程度不符,而真性卒中患者急性期往往非常焦躁不安[7]。需要注意的是單憑病史和癥狀有時(shí)候會(huì)容易誤判,尤其是丘腦卒中患者,常常也會(huì)表現(xiàn)出類似轉(zhuǎn)換障礙的癥狀,另外50歲以上的轉(zhuǎn)換障礙患者中也可能三分之一合并有真性卒中[8]。

體征：在生命體征方面,有研究顯示真性卒中相比假性卒中,收縮壓可能更高(中位數(shù)157 mmHg vs.144 mmHg)[3]。在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中,巴氏征陽(yáng)性、腱反射活躍、肌張力增高等上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害證據(jù)對(duì)鑒別真性卒中具有重要意義,尤其是巴氏征,其特異性高達(dá)99%[9],但在卒中發(fā)生后24 h內(nèi),這些體征的出現(xiàn)頻率可能不會(huì)超過(guò)70%[10]。對(duì)于伴有眩暈等后循環(huán)卒中表現(xiàn)的患者,頭脈沖-眼震-眼偏斜試驗(yàn)(head impulse-nystagmus-test of skew,HINTS)可很好地鑒別中樞性眩暈和周圍性眩暈,其敏感性和特異性可分別高達(dá)100%和96%[11],但對(duì)于鑒別真性卒中和假性卒中,其作用目前還缺乏相關(guān)研究。對(duì)于上肢無(wú)力的患者,可以采用不伴旋前征的漂移(drift without pronation)和手指外展征(finger abduction sign)來(lái)鑒別,后者的敏感度和特異性均高達(dá)100%；對(duì)于下肢無(wú)力的患者,可以采用Hoover征和髖關(guān)節(jié)外展征(hip abductor sign)來(lái)鑒別,前者的敏感度和特異性分別為94%和99%,后者均為100%[6]。其他的體征還包括讓步式無(wú)力(give-way weakness)、大腿軀干試驗(yàn)(Babinski trunk-thigh test)、脊髓損傷試驗(yàn)(spinal injury test)、胸鎖乳突肌試驗(yàn)、伸舌試驗(yàn)等[6]。如果患者表現(xiàn)以感覺障礙為主,可用的體征包括中線分裂試驗(yàn)(Midline splitting),其敏感度和特異性分別為20%和93%；振動(dòng)分裂試驗(yàn)(Splitting of vibration),敏感度和特異性分別為94%和14%；其他還有非解剖位置的感覺缺損和系統(tǒng)性缺損等[6]。

3 影像評(píng)估

磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)和對(duì)應(yīng)的表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)成像是檢測(cè)大腦缺血性卒中最敏感的指標(biāo),在卒中發(fā)生后3 h內(nèi)的敏感度為73%～92%,6 h內(nèi)的敏感度為95%～100%[12]。在缺血性卒中發(fā)生后數(shù)分鐘至1 h,ADC值即開始降低。需要注意的是許多短暫性腦缺血發(fā)作的DWI檢查結(jié)果呈陰性,文獻(xiàn)報(bào)道的陽(yáng)性率從21%～67%不等[13],因此對(duì)于癥狀快速緩解的轉(zhuǎn)換障礙,MRI檢查的價(jià)值可能也有限。由于會(huì)有15%的后循環(huán)缺血性卒中在發(fā)病后48 h內(nèi)表現(xiàn)為MRI陰性,因此有必要在第3～7天進(jìn)行復(fù)查,或進(jìn)行床邊神經(jīng)系統(tǒng)檢測(cè)以排除假陰性[12]。盡管核磁共振在診斷急性缺血性卒中上有極大的優(yōu)勢(shì),但該檢查昂貴、耗時(shí)長(zhǎng),而CT簡(jiǎn)便易行耗時(shí)短,且對(duì)診斷出血性腦卒中具有極大優(yōu)勢(shì),但對(duì)診斷缺血性卒中早期敏感度低,3 h內(nèi)診斷缺血性卒中的敏感度為12%,24 h后敏感度升至57%～71%[12]。CT灌注成像雖然對(duì)診斷缺血性腦卒中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),但有研究顯示對(duì)于輕型卒中,通過(guò)CT灌注程序診斷缺血性卒中的敏感度和特異性都有所不足[14]。如果患者有類似的卒中癥狀反復(fù)發(fā)作而頭顱影像表現(xiàn)正常,常常提示可能為功能性神經(jīng)功能障礙。其他腦電圖檢查在鑒別轉(zhuǎn)換障礙所致的假性卒中中作用不大[15]。但經(jīng)顱磁刺激運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(transcranial magnetic stimulation motor evoked pontentials,TMS-MEP)可以很好的鑒別真性卒中和假性卒中,且安全易行[7]。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

Stroke-Chip研究結(jié)果顯示,血液中的生物標(biāo)記物包括D-二聚體、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、胰島素樣生長(zhǎng)因子及其同源受體和結(jié)合蛋白(IGFBP-3)、腫瘤壞死因子(TNF-R1)、生長(zhǎng)調(diào)節(jié)致癌基因(GroA)、人凋亡相關(guān)因子配體(FasL)、白細(xì)胞介素(IL-6)、IL-2RG、IL-17A、血管性血友病因子vWF、血管粘附蛋白(VAP-1)、血管內(nèi)皮抑素、S100B、熱激蛋白70(Hsc70)、載脂蛋白(Apo CIII)、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(NCAM)、MMP-9、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(βNGF)、半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、人細(xì)胞纖維連接蛋白(cFn)等均不足以鑒別真性卒中與假性卒中[3]。但也有薈萃分析結(jié)果顯示,BNP和S100B檢測(cè)可有效識(shí)別真性卒中[16]。另有學(xué)者對(duì)年齡18～55歲的200多例青年卒中和由癲癇和/或多發(fā)性硬化導(dǎo)致的假性卒中患者進(jìn)行了研究,發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞分布寬度在真卒中中明顯高于假卒中,當(dāng)紅細(xì)胞寬度超過(guò)14.05%時(shí),診斷真性卒中的敏感度和特異度分別為73.7%和87.9%[17]。另有一項(xiàng)小樣本(納入63例受試者)研究發(fā)現(xiàn),真性卒中相比假性卒中,急性期外周血細(xì)胞外DNA水平明顯升高,其診斷真性卒中的敏感度和特異度分別為86%和75%[18]。

5 預(yù)測(cè)模型

目前常見的卒中預(yù)測(cè)模型包括：院前篩查量表,如面臂語(yǔ)言評(píng)分量表(face arm speech test,FAST) 、辛辛那提院前卒中量表(the Cincinnati Prehospital Stroke Scale,CPSS)、洛杉磯院前卒中篩查量表(the Los Angeles Prehospital Stroke Screen,LAPSS)等；急診室篩查量表,如急診室腦卒中識(shí)別評(píng)分量表(recognition of stroke in the emergency room scale,ROSIER)；臨床決策量表：FABS和TeleStroke Mimic Scores(TM-score)量表等,這些工具的準(zhǔn)確度各研究結(jié)果不一,在臨床實(shí)踐中,可能會(huì)有高達(dá)30%的卒中因此而漏診[11]。目前臨床上常用FABS量表來(lái)鑒別假性卒中,該量表簡(jiǎn)便易行,包含6個(gè)變量：無(wú)面癱、無(wú)房顫病史、年齡<50歲、血壓<150 mmHg、有癲癇病史、孤立的感覺障礙而無(wú)癱瘓,每項(xiàng)各1分,分值越高則假性卒中概率越大,界值FABS≧3分診斷假性卒中的敏感度和特異性分別為90%和91%[19],國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)其簡(jiǎn)化后(剔除有癲癇病史、孤立的感覺障礙而無(wú)癱瘓2項(xiàng))在漢族人群中進(jìn)行檢測(cè),發(fā)現(xiàn)也具有很好地鑒別能力[2]。另外國(guó)內(nèi)也有學(xué)者在研發(fā)適合中國(guó)人的卒中評(píng)估量表,如廣州卒中量表(Guangzhou stroke scale，GZSS)量表,其臨床價(jià)值可能還需要進(jìn)一步大規(guī)模的驗(yàn)證。

6 結(jié)論

轉(zhuǎn)換障礙的臨床癥狀常常類似急性腦卒中,臨床癥狀的特點(diǎn)是富于變化或前后矛盾,體格檢查無(wú)病理征,而Hoover征等體征常為陽(yáng)性,頭顱MRI檢查可以有效的鑒別轉(zhuǎn)換障礙和急性腦卒中。