抗N-甲基-D-門冬氨酸受體腦炎所致精神障礙與功能性精神障礙的鑒別診斷

姚麗華,蘇德振,王利,翁深宏,徐順生,劉忠純

1 病例

患者33歲女性,以“胡語、行為異常兩月余”入住我院精神科。患者2019年4月15日無明顯誘因突發(fā)胡語,說有人要害自己,家里有鬼,哭笑無常,不愿外出活動(dòng),不愿與人交流,進(jìn)食少,生活無法自理,行走需要家人攙扶,睡眠較差,夜間易醒,有胡語,雙手摸索,分不清方向,記憶力明顯下降,反應(yīng)變慢,計(jì)算力下降。2019年4月28日至5月17日在當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院住院治療,入院查腦電圖：邊緣狀態(tài)腦電圖(未見腦電圖波形)；頭顱MRI示：大腦白質(zhì)散在缺血灶；心臟彩超：三尖瓣輕度反流；甲狀腺功能正常,甲狀腺彩超：甲狀腺左側(cè)結(jié)節(jié)；給予“利培酮、氯硝西泮、喹硫平”口服對(duì)癥治療,癥狀無明顯改善,仍有煩躁不安,不配合治療,5月17日至6月25日轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)鼐裥l(wèi)生中心住院治療,考慮“分離(轉(zhuǎn)換)性障礙”，給予奧氮平、利培酮、丙戊酸鈉緩釋片、氯硝西泮口服,并行無抽搐電休克治療(MECT),夜間睡眠有所改善,能連續(xù)睡5 h左右,仍有醒后胡語,與人交流困難,反應(yīng)遲鈍,注意力不集中,飲食尚可,大小便正常,家屬為求進(jìn)一步診治來我院,門診以“精神障礙”收住。家屬否認(rèn)生活應(yīng)激事件,否認(rèn)病前感冒發(fā)熱史,否認(rèn)既往病史及家族史。病前性格：內(nèi)向,好強(qiáng)。體格檢查：未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：四肢肌力、肌張力正常,雙側(cè)病理征未引出,腦膜刺激征陰性。精神檢查：意識(shí)清,接觸被動(dòng),問話少答,基本切題,時(shí)間、地點(diǎn)定向力模糊(知曉時(shí)間段,不知曉具體日期,知曉所在城市,不知曉所在區(qū)域),人物定向力正常,思維內(nèi)容不完全暴露,可能存在被害妄想,否認(rèn)幻覺,情感反應(yīng)淡漠,注意力、記憶力下降,智力檢查不合作,意志活動(dòng)減退,自知力缺乏,生活懶散,洗漱、活動(dòng)需要家人督促,社會(huì)功能明顯受損。診斷：精神障礙原因待查。

入院輔助檢查結(jié)果回示：血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、甲狀腺功能、性激素、尿常規(guī)、便常規(guī)均未見明顯異常。復(fù)查頭顱MRI、腦電圖、心電圖均未見明顯異常。給予奧氮平、帕利派酮緩釋片、氯硝西泮對(duì)癥治療 5 d,患者癥狀無明顯改善,凌晨醒后有胡語,訴聽到有人叫自己外出,勸說不聽,在病區(qū)來回走動(dòng),白天精神欠佳,表情淡漠,目光呆滯,反應(yīng)遲鈍,簡單問答基本切題,無法深入交流。進(jìn)一步詳細(xì)追問病史,家屬訴患者病程中有過1次小便失禁,1次緩慢倒地,不伴肢體抽搐、意識(shí)喪失、口吐白沫,過程中無受傷情況,結(jié)合患者夜間言行紊亂明顯,認(rèn)知功能受損,雖暫無相關(guān)檢查結(jié)果支持,仍不能排除器質(zhì)性疾病所致精神障礙。因患者無法配合長程視頻腦電監(jiān)測,與家屬溝通后于入院第6天行腰穿腦脊液檢查,測顱內(nèi)壓160 mmH2O,正常,腦脊液常規(guī)、生化、寡克隆帶均未見異常。入院第12天自身免疫性腦炎抗體結(jié)果回報(bào)：腦脊液抗N-甲基-D-門冬氨酸受體(NMDAR)抗體IgG陽性,抗體滴度1∶100；血清抗NMDAR抗體IgG陽性,抗體滴度1∶320。期間患者癥狀無改善,仍夜間吵鬧,有時(shí)反復(fù)摸枕頭,說有很多水,請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診考慮診斷：①自身免疫性腦炎；②器質(zhì)性精神障礙；建議激素沖擊及營養(yǎng)神經(jīng)治療,抗癲癇及穩(wěn)定情緒控制精神癥狀?？紤]本病常合并婦科、腹部腫瘤,完善盆腔CT平掃及子宮及雙附件區(qū)彩超示：左側(cè)卵巢內(nèi)無回聲(3.06 cm×2.55 cm,1.38 cm×0.77 cm),盆腔MRI平掃+增強(qiáng)示：左側(cè)附件區(qū)混雜信號(hào)腫塊,乏脂肪畸胎瘤?囊腫并出血或巧克力囊腫?婦科會(huì)診診斷：附件包塊,建議病情控制后轉(zhuǎn)入婦科手術(shù)治療。9 d后丙種球蛋白及環(huán)磷酰胺沖擊結(jié)束,患者語言交流及反應(yīng)速度較前好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入婦科完善術(shù)前檢查后行“腹腔鏡左側(cè)卵巢囊腫剝離術(shù)”,術(shù)后觀察1周,患者恢復(fù)可,飲食睡眠良好,接觸交流可,未訴軀體不適,予以辦理出院。

最后，舉辦閩東特色文化系列專題活動(dòng)。比如：舉辦“閩東紅”“畬家歌”等主題的歌詠比賽，弘揚(yáng)閩東之光；把閩東文化元素與體育競技項(xiàng)目結(jié)合起來，引導(dǎo)同學(xué)們?cè)趶?qiáng)身健體的同時(shí)感受閩東文化；開設(shè)閩東文化的相關(guān)專題講座，邀請(qǐng)著名專家學(xué)者蒞校授課；舉辦閩東文化主題研討會(huì)，深入研究、探討閩東特色文化。

2 討論

自身免疫性腦炎(autoimmune encephalitis,AE)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性疾病,可能是由于某些自身抗體、相關(guān)因子與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元表面蛋白相互作用所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。主要分為特異性和非特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎兩類,而抗NMDAR 腦炎是最常見的特異性抗原抗體相關(guān)性腦炎?？筃MDAR腦炎可累及任何年齡階段的任何人群,多發(fā)于青年女性,常伴發(fā)腫瘤[1],其臨床主要表現(xiàn)為精神異常、認(rèn)知功能損害、言語及運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)狀態(tài)改變等[2],此類患者常首診于精神科,臨床上很容易出現(xiàn)誤診或者延遲診斷的現(xiàn)象。

本案例中患者多次轉(zhuǎn)院治療,癥狀仍無法得到控制,從發(fā)病至確診歷時(shí)約3個(gè)月。治療過程中因療效不理想還采用了電休克療法,雖然電休克治療并無絕對(duì)的禁忌證,既往的研究中也并未證實(shí)電休克會(huì)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生確切的損害[3],但電休克在臨床應(yīng)用中,常伴有頭痛、眩暈、惡心、意識(shí)模糊、定向障礙等不良反應(yīng),有些人甚至發(fā)生嚴(yán)重的記憶與認(rèn)知功能損害[4]。2019版改良電休克治療專家共識(shí)也提到應(yīng)最大限度降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率,在伴有腦器質(zhì)性疾病時(shí)選擇電休克治療時(shí)要慎重[5]。因此,我們認(rèn)為在臨床上疑似由器質(zhì)性病變引起的精神障礙或者診斷不太明確的患者,不適合使用電休克療法。

結(jié)合本案例探討抗NMDAR腦炎所致精神障礙與功能性精神障礙的鑒別要點(diǎn)：一、急性或亞急性起病，病情在3個(gè)月內(nèi)迅速進(jìn)展,例如①精神狀態(tài)異常；②認(rèn)知功能障礙,記憶力下降明顯；③言語及運(yùn)動(dòng)障礙；④意識(shí)水平下降；⑤人格改變等；二、精神癥狀有晨輕暮重的特點(diǎn),認(rèn)知功能損害明顯；三、可伴有自主神經(jīng)紊亂的癥狀，例如心慌胸悶、頭暈頭痛、失眠等癥狀；四、常伴有癲癇，包括全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、局部不自主抽搐和不典型的失神發(fā)作[6],本案例中患者早期有過1次小便失禁,1次緩慢倒地,功能性精神障礙無法解釋；五、精神癥狀的嚴(yán)重程度常與腦炎嚴(yán)重程度正相關(guān),即精神癥狀會(huì)隨著腦炎的進(jìn)展而加重,也會(huì)隨著腦炎的恢復(fù)而減輕；六、起病前往往沒有明確的社會(huì)心理因素；七、功能性精神障礙患者的情感、認(rèn)知、行為之間一般存在病理性的邏輯關(guān)系,癥狀相對(duì)比較穩(wěn)定,而腦炎患者的情感、認(rèn)知及行為常常是脫節(jié)的,其癥狀表現(xiàn)也是相對(duì)不穩(wěn)定的；八、常規(guī)的抗精神病藥及物理治療效果均欠佳,病情甚至有進(jìn)行性加重的趨勢；九、排除其他病因明確的器質(zhì)性疾病所致的精神障礙；十、有相關(guān)的檢查化驗(yàn)結(jié)果支持抗NMDAR腦炎的診斷,例如腦電圖出現(xiàn)異常波形,頭顱CT或者M(jìn)RI發(fā)現(xiàn)病灶等,但疾病早期一般很難從腦電圖或者頭顱MRI上發(fā)現(xiàn)異常[7],真正具有確診意義的則是腦脊液檢測發(fā)現(xiàn)抗NMDAR抗體IgG陽性(如果僅有血清樣本檢測出抗體陽性,仍需再做腦脊液檢測驗(yàn)證方可認(rèn)為自身抗體結(jié)果陽性)[8]。

相比明面上貸款利率的上升，獲取資金難度加大是目前不少民營企業(yè)更大的痛點(diǎn)。去年下半年以來，受債券違約、股權(quán)質(zhì)押平倉風(fēng)險(xiǎn)等影響，金融市場和金融機(jī)構(gòu)對(duì)民企的風(fēng)險(xiǎn)偏好下降，民企整體融資出現(xiàn)困難，影響了企業(yè)流動(dòng)性。

診斷為抗NMDAR腦炎后,治療上一般以免疫抑制治療(皮質(zhì)類固醇)和針對(duì)特異性自身抗體的靶向治療(丙種球蛋白、血漿置換等)為主[9],目前,抗NMDAR腦炎的治療尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),治療方案的選擇仍是憑借醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)判斷。因此,建議以神經(jīng)內(nèi)科?？浦委煘橹?我科輔以精神藥物對(duì)癥治療。因患者多伴發(fā)腫瘤,尤以女性畸胎瘤多見,在治療過程中還應(yīng)完善胸部CT、腹部CT、盆腔MRI、腫瘤標(biāo)志物等檢查[10],如果發(fā)現(xiàn)腫瘤及時(shí)切除,對(duì)于抗NMDAR腦炎的治療也具有很重要的作用[11]。

綜上所述,抗NMDAR腦炎因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜,早期可供臨床參考的檢查依據(jù)較少,給臨床診斷帶來了比較大的困難,但如果能從其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中加以區(qū)分鑒別,盡早識(shí)別診斷,可使患者從早期積極的治療中獲益[12],改善其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。