CT引導下神經內窺鏡微侵襲手術在高血壓腦出血治療中的應用①

王 慧，李曉鵬

(河南大學第一附屬醫(yī)院神經內科一病區(qū)，河南 開封 475000)

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemrrhage，HICH)是高血壓疾病較為嚴重的一種并發(fā)癥，具有較高的病死率、致殘率[1]。目前，臨床多采用微創(chuàng)手術治療HICH，其中小骨窗開顱血腫清除術及CT引導下神經內窺鏡微侵襲手術是臨床常用的兩種術式。小骨窗開顱血腫清除術具有手術時間短、出血量少等優(yōu)點，利于患者術后恢復；CT引導下神經內窺鏡微侵襲手術具有手術精度高、術后并發(fā)癥少等特點，但臨床對上述兩種治療方法仍存在爭議[2-4]?；诖耍疚膶煞N術式用于HICH的治療以比較其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月河南大學第一附屬醫(yī)院收治的74例HICH患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組各37例。對照組男24例，女13例；年齡38～73歲，平均(56.2±4.0)歲；腦出血量30～57 ml，平均(43.34±5.86)ml。觀察組男23例，女14例；年齡36～72歲，平均(57.2±5.7)歲；腦出血量30～58 ml，平均(44.27±5.67)ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可對比性。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者已簽署知情同意書。

納入標準：①符合《中國腦出血診療指南(2014)》[5]中HICH診斷標準；②既往存在高血壓史且未得到有效控制患者；③患者發(fā)病24 h內就診。

排除標準：①頭部存在外傷患者；②顱內血管畸形破裂患者；③不耐受手術患者。

1.2 方法

對照組采用小骨窗開顱血腫清除術，采用螺旋CT(上海西門子醫(yī)療器械有限公司)掃描患者頭顱，采集掃描信息進行成像處理，確定患者出血位置，依據(jù)CT掃描圖像在患者頭部標記，全身麻醉下進行小骨窗開顱血腫清除術。以出血面積最大和最接近顱部位置作手術切口，沿顳肌纖維方向做4～5 cm切口，將顱骨鉆開，于顳肌下咬骨鉗形成3 cm×3 cm骨窗后，將硬腦膜“十”字切開并懸吊，使用穿刺針穿刺后，切開皮質至血腫處，緩慢吸出血腫，若出現(xiàn)活動性出血，采用電凝灼燒凝血。術腔經生理鹽水沖洗后，將吸收性明膠海綿敷于血腫壁上，放置引流管，沖洗，逐層縫合創(chuàng)口。

觀察組采用CT引導下神經內窺鏡微侵襲手術，患者局部麻醉后安裝定向儀，行CT掃描，將血腫最大截面作為靶平面，血腫中心作為靶點，測定血腫靶點坐標。取患者仰臥位，全麻后消毒，頭皮直切3.5～5.0 cm，電刀分離顱骨皮質，顱骨鉆孔并擴大至1.5～2.0 cm形成骨窗。將硬腦膜及腦皮層組織切開，向靶點方向置入一次性顱內血腫粉碎穿刺針，確定位置準確后拔除穿刺針，將腦牽開器輕旋導入，之后去除管芯，將神經內窺鏡與吸引器置入，由神經內窺鏡輔助開始逐步深入，行至血腫外側邊緣時開始沖洗、抽吸，直至沖洗液清澈。神經內窺鏡探查是否有活動性出血，必要情況下可電灼止血。調整腦牽開器位置，避免出現(xiàn)遺漏血腫。將止血紗布敷在血腫腔壁，退神經內窺鏡，放置引流管，縫合硬腦膜及皮層。

1.3 觀察指標

①神經功能。于術前及術后1個月采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(The national institutes of health stroke scale，NIHSS)[6]評價患者神經功能恢復情況。該量表15項，總分42分，得分越高，表明神經功能越差。②并發(fā)癥。觀察患者術后肺部感染、顱內感染、下肢靜脈血栓、再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 神經功能

術前，兩組患者NIHSS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1個月，兩組患者NIHSS評分均下降，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者NIHSS評分比較(分，

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較(n，%)

3 討論

外科手術是臨床治療HICH主要方案，手術治療的目的是通過較早地清除血腫，降低顱內壓，改善腦組織局部缺氧，防止和減輕出血后的血細胞分解、腦組織水腫、炎癥等一系列繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán)，使受壓迫的神經元有恢復的可能[7-8]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術、微侵襲穿刺引流術成為HICH常用的兩種治療術式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術后恢復快的優(yōu)點，備受醫(yī)患青睞[9]。

本文研究中，對照組采用小骨窗開顱血腫清除術，此術式與傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術相比創(chuàng)傷小，對皮質損傷少，一定程度上避免了患者腦組織的無效暴露，較少地干預深部腦結構，簡單易行，減壓充分，緩解癥狀較快；同時，該術式在顯微鏡直視下手術，視野較為清晰，血腫清除較為迅速，安全性較高。但該術式難以避免手術切口較長，骨窗直徑較大，對患者腦部組織損傷較大，并且輔助的顯微鏡光源來源及成像鏡頭均置于顱外，使得手術視野范圍較小，影響光源投射，易形成觀察死角，出現(xiàn)血腫盲點，影響血腫清除率，且術后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，不利于患者預后[10-11]。

本文研究結果顯示，觀察組術后1個月的NIHSS評分低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低。究其原因可能為：CT引導下神經內窺鏡微侵襲手術通過CT引導的靶向定位，可提供精確的血腫位置、大小、形態(tài)性質，通過設計適當入路，引導神經內鏡準確到達血腫位置進行操作，提高手術準確性及精細度，避免因盲目、過度地抽吸造成醫(yī)源性腦組織損傷，同時避免了顱內組織及神經血管因牽拉、暴露時出現(xiàn)的損傷，能對HICH患者的認知功能起到一定保護作用[12-13]。同時CT引導下神經內窺鏡微侵襲手術切口較小，術中不需要大范圍的開顱，可減少開顱手術的損傷，使患者術后恢復時間縮短[14]。此外，神經內窺鏡光源及鏡頭均在神經內窺鏡的頭端，可實現(xiàn)手術視野清晰，減少手術視野死角范圍，可處理顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶死角，利于血腫徹底清除，同時能在直視下止血，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，利于促進患者康復[15]。

綜上所述，CT引導下神經內窺鏡微侵襲手術可降低HICH患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者神經功能恢復。