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    CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用①

    2021-12-03 10:40:50李曉鵬
    華夏醫(yī)學(xué) 2021年5期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    王 慧,李曉鵬

    (河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū),河南 開(kāi)封 475000)

    高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemrrhage,HICH)是高血壓疾病較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,具有較高的病死率、致殘率[1]。目前,臨床多采用微創(chuàng)手術(shù)治療HICH,其中小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)及CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn),利于患者術(shù)后恢復(fù);CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)具有手術(shù)精度高、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn),但臨床對(duì)上述兩種治療方法仍存在爭(zhēng)議[2-4]。基于此,本文將兩種術(shù)式用于HICH的治療以比較其臨床效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2018年1月至2019年12月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的74例HICH患者作為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組,每組各37例。對(duì)照組男24例,女13例;年齡38~73歲,平均(56.2±4.0)歲;腦出血量30~57 ml,平均(43.34±5.86)ml。觀(guān)察組男23例,女14例;年齡36~72歲,平均(57.2±5.7)歲;腦出血量30~58 ml,平均(44.27±5.67)ml。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患者已簽署知情同意書(shū)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)腦出血診療指南(2014)》[5]中HICH診斷標(biāo)準(zhǔn);②既往存在高血壓史且未得到有效控制患者;③患者發(fā)病24 h內(nèi)就診。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①頭部存在外傷患者;②顱內(nèi)血管畸形破裂患者;③不耐受手術(shù)患者。

    1.2 方法

    對(duì)照組采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù),采用螺旋CT(上海西門(mén)子醫(yī)療器械有限公司)掃描患者頭顱,采集掃描信息進(jìn)行成像處理,確定患者出血位置,依據(jù)CT掃描圖像在患者頭部標(biāo)記,全身麻醉下進(jìn)行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。以出血面積最大和最接近顱部位置作手術(shù)切口,沿顳肌纖維方向做4~5 cm切口,將顱骨鉆開(kāi),于顳肌下咬骨鉗形成3 cm×3 cm骨窗后,將硬腦膜“十”字切開(kāi)并懸吊,使用穿刺針穿刺后,切開(kāi)皮質(zhì)至血腫處,緩慢吸出血腫,若出現(xiàn)活動(dòng)性出血,采用電凝灼燒凝血。術(shù)腔經(jīng)生理鹽水沖洗后,將吸收性明膠海綿敷于血腫壁上,放置引流管,沖洗,逐層縫合創(chuàng)口。

    觀(guān)察組采用CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù),患者局部麻醉后安裝定向儀,行CT掃描,將血腫最大截面作為靶平面,血腫中心作為靶點(diǎn),測(cè)定血腫靶點(diǎn)坐標(biāo)。取患者仰臥位,全麻后消毒,頭皮直切3.5~5.0 cm,電刀分離顱骨皮質(zhì),顱骨鉆孔并擴(kuò)大至1.5~2.0 cm形成骨窗。將硬腦膜及腦皮層組織切開(kāi),向靶點(diǎn)方向置入一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,確定位置準(zhǔn)確后拔除穿刺針,將腦牽開(kāi)器輕旋導(dǎo)入,之后去除管芯,將神經(jīng)內(nèi)窺鏡與吸引器置入,由神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助開(kāi)始逐步深入,行至血腫外側(cè)邊緣時(shí)開(kāi)始沖洗、抽吸,直至沖洗液清澈。神經(jīng)內(nèi)窺鏡探查是否有活動(dòng)性出血,必要情況下可電灼止血。調(diào)整腦牽開(kāi)器位置,避免出現(xiàn)遺漏血腫。將止血紗布敷在血腫腔壁,退神經(jīng)內(nèi)窺鏡,放置引流管,縫合硬腦膜及皮層。

    1.3 觀(guān)察指標(biāo)

    ①神經(jīng)功能。于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(The national institutes of health stroke scale,NIHSS)[6]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。該量表15項(xiàng),總分42分,得分越高,表明神經(jīng)功能越差。②并發(fā)癥。觀(guān)察患者術(shù)后肺部感染、顱內(nèi)感染、下肢靜脈血栓、再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 神經(jīng)功能

    術(shù)前,兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個(gè)月,兩組患者NIHSS評(píng)分均下降,觀(guān)察組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者NIHSS評(píng)分比較(分,

    2.2 并發(fā)癥

    觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較(n,%)

    3 討論

    外科手術(shù)是臨床治療HICH主要方案,手術(shù)治療的目的是通過(guò)較早地清除血腫,降低顱內(nèi)壓,改善腦組織局部缺氧,防止和減輕出血后的血細(xì)胞分解、腦組織水腫、炎癥等一系列繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán),使受壓迫的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能[7-8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)血腫清除術(shù)、微侵襲穿刺引流術(shù)成為HICH常用的兩種治療術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),備受醫(yī)患青睞[9]。

    本文研究中,對(duì)照組采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù),此術(shù)式與傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比創(chuàng)傷小,對(duì)皮質(zhì)損傷少,一定程度上避免了患者腦組織的無(wú)效暴露,較少地干預(yù)深部腦結(jié)構(gòu),簡(jiǎn)單易行,減壓充分,緩解癥狀較快;同時(shí),該術(shù)式在顯微鏡直視下手術(shù),視野較為清晰,血腫清除較為迅速,安全性較高。但該術(shù)式難以避免手術(shù)切口較長(zhǎng),骨窗直徑較大,對(duì)患者腦部組織損傷較大,并且輔助的顯微鏡光源來(lái)源及成像鏡頭均置于顱外,使得手術(shù)視野范圍較小,影響光源投射,易形成觀(guān)察死角,出現(xiàn)血腫盲點(diǎn),影響血腫清除率,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高,不利于患者預(yù)后[10-11]。

    本文研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組術(shù)后1個(gè)月的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低。究其原因可能為:CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)通過(guò)CT引導(dǎo)的靶向定位,可提供精確的血腫位置、大小、形態(tài)性質(zhì),通過(guò)設(shè)計(jì)適當(dāng)入路,引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡準(zhǔn)確到達(dá)血腫位置進(jìn)行操作,提高手術(shù)準(zhǔn)確性及精細(xì)度,避免因盲目、過(guò)度地抽吸造成醫(yī)源性腦組織損傷,同時(shí)避免了顱內(nèi)組織及神經(jīng)血管因牽拉、暴露時(shí)出現(xiàn)的損傷,能對(duì)HICH患者的認(rèn)知功能起到一定保護(hù)作用[12-13]。同時(shí)CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)切口較小,術(shù)中不需要大范圍的開(kāi)顱,可減少開(kāi)顱手術(shù)的損傷,使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短[14]。此外,神經(jīng)內(nèi)窺鏡光源及鏡頭均在神經(jīng)內(nèi)窺鏡的頭端,可實(shí)現(xiàn)手術(shù)視野清晰,減少手術(shù)視野死角范圍,可處理顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶死角,利于血腫徹底清除,同時(shí)能在直視下止血,可降低并發(fā)癥的發(fā)生率,利于促進(jìn)患者康復(fù)[15]。

    綜上所述,CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)可降低HICH患者并發(fā)癥的發(fā)生率,促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

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