陰式子宮切口妊娠瘢痕病灶清除術聯(lián)合子宮修補術在剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠中的應用

胡榮蘭，魏莉娟

(奉新縣第二中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 奉新 330700)

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(CSP)主要指患者再次妊娠時受精卵著床于既往子宮切口瘢痕處，若不及時治療，可引起子宮破裂、大出血等，甚至導致患者死亡[1]。手術是治療CSP的主要方式，雙側子宮動脈介入栓塞術(UAE)+清宮術既往較為常用，其可中斷妊娠組織供血，加速妊娠囊死亡，并可清除妊娠組織[2]，但該術式術后住院時間較長，治療費用昂貴。陰式子宮切口妊娠瘢痕病灶清除術(TCSPDS)屬于微創(chuàng)手術，經(jīng)陰道清除妊娠組織時還可切除舊瘢痕，并加用子宮修補術修補子宮，能降低瘢痕妊娠復發(fā)風險，利于患者再次生育[3]。兩種術式的具體療效仍存在爭議，需進一步研究加以論證。鑒于此，本研究旨在分析TCSPDS聯(lián)合子宮修補術在CSP中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月奉新縣第二中醫(yī)院收治的80例CSP患者，按隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組各40例。對照組年齡25～38歲，平均(29.5±3.2)歲；孕次2～6次，平均(4.1±0.4)次；停經(jīng)時間35～75 d，平均(46.4±3.7)d；距上次剖宮產(chǎn)時間2～5年，平均(3.6±0.4)年。觀察組年齡24～39歲，平均(29.6±3.3)歲；孕次2～6次，平均(4.3±0.5)次；停經(jīng)時間35～77 d，平均(46.7±3.9)d；距上次剖宮產(chǎn)時間2～5年，平均(3.5±0.3)年。兩組一般資料對比，無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：符合《婦產(chǎn)科學》第9版[4]中的診斷標準；存在剖宮產(chǎn)史；距上次剖宮產(chǎn)1年以上；為子宮下段橫向切口；患者及家屬知情同意。

排除標準：伴有傳染性疾??；精神障礙；伴有惡性腫瘤；存在TCSPDS禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組予以雙側UAE+清宮術治療。患者取仰臥位，局麻，于右股動脈穿刺，5F導管鞘置入后，子宮動脈造影，經(jīng)鞘插管，將甲氨蝶呤注入雙側子宮動脈，以艾力康栓塞進行子宮動脈雙側。術后48～72 h內適時行B超輔助下清宮術。

1.3.2 觀察組 觀察組予以TCSPDS+子宮修補術治療。患者全麻后，取膀胱截石位，行導尿處理，將兩側小陰唇固定后，宮頸鉗向外下牽拉宮頸外側緣，充分暴露陰道后壁、宮頸等部位，將20 ml腎上腺素注入膀胱與穹隆間，分離宮頸膀胱間隙。將宮頸陰道黏膜環(huán)形切開，打開腹膜，暴露子宮前壁峽部，瘢痕可見明顯突出，確定瘢痕位置后彎鉗處理，并負壓吸管吸凈，之后逐層縫合切口，陰道塞入碘仿紗壓迫止血。

1.4 觀察指標

①圍手術期情況。觀察兩組術中出血量、術后體溫、抗生素應用時間。②術后恢復情況。觀察兩組血液β-HCG恢復正常時間、月經(jīng)復潮時間和住院時間。③并發(fā)癥。發(fā)熱、陰道血腫、下腹疼痛、陰道流血。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍手術期情況

觀察組術中出血量、體溫比對照組低，術后抗生素應用時間比對照組短，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較

2.2 術后恢復情況

觀察組術后血液β-HCG恢復正常時間、月經(jīng)復潮時間及住院時間較對照組短，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.3 并發(fā)癥

對照組出現(xiàn)3例發(fā)熱，3例下腹疼痛，2例陰道流血，并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(8/40)；觀察組出現(xiàn)1例發(fā)熱，1例陰道血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%(2/40)。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.114，P=0.043)。

3 討論

剖宮產(chǎn)為產(chǎn)科常見手術，是解決難產(chǎn)及某些產(chǎn)科并發(fā)癥的有效手段，能最大限度挽救母嬰生命[5]。但剖宮產(chǎn)屬于有創(chuàng)性操作，若術后子宮切口愈合不良、瘢痕過大等，可導致瘢痕部位存在細小裂孔，再次妊娠時，受精卵則可于該部位著床，誘發(fā)CSP[6-7]。目前，臨床對于CSP多提倡早診斷、早終止、早治療。

雙側UAE+清宮術為常用治療方式，能夠通過栓塞雙側子宮動脈，阻止子宮供血，使胚胎難以吸收到營養(yǎng)物質，且術中注射的甲氨蝶呤具有殺胚作用，能加速妊娠囊死亡，達到終止妊娠效果，有效保障患者生命安全[8]。但臨床實際應用發(fā)現(xiàn)，該術式術后住院時間過長，且部分外生型患者存在血管再通風險，易引起陰道持續(xù)不規(guī)則流血。隨著陰式手術的發(fā)展，TCSPDS逐漸應用于CSP治療中，其具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復快等特點，且該術式不需要昂貴器械，僅需陰式手術器械即可開展，適用于基層醫(yī)院。本研究中，觀察組術中出血量、術后體溫較對照組低，抗生素應用時間和術后血液β-HCG恢復正常時間、月經(jīng)復潮時間、住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明TCSPDS+清宮術治療CSP效果顯著，可減少術中出血量，加快血β-HCG及月經(jīng)恢復正常，縮短術后住院時間，且并發(fā)癥少。分析原因為：TCSPDS屬于微創(chuàng)術式，操作簡單，經(jīng)人體自然腔道開展手術，術中視野清晰，能直視下清除病灶，對盆腔及腹腔損傷小，術中出血量少，進而降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。該術式在清除妊娠物的同時，還可對子宮瘢痕損傷進行修補，使得宮腔內部恢復正常生理結構，徹底消除CSP發(fā)病風險，有助于患者后期再次妊娠[9-10]。此外，經(jīng)陰道手術可利用生殖腔隙掩蓋瘢痕，術后無明顯皮膚切口。但病灶緊鄰膀胱、輸尿管等臟器，操作者需熟練掌握陰道手術機能，熟悉生理解剖結構，以確保手術成功，進一步降低并發(fā)癥風險。

綜上所述，TCSPDS+子宮修補術治療CSP效果確切，可減輕患者機體損傷，縮短術后血液β-HCG恢復正常時間，加快月經(jīng)復潮，且并發(fā)癥少，術后恢復快。