鐘婧捷 余振球

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院高血壓科 貴州省高血壓診療中心，貴州 貴陽(yáng) 550004)

高血壓既是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素。高血壓的診斷應(yīng)符合非同日診室測(cè)血壓≥3次，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和/或舒張壓(DBP)≥90 mm Hg。根據(jù)血壓升高水平將SBP 140～179 mm Hg和/或DBP 90～109 mm Hg分為1、2級(jí)(輕、中度)高血壓，將SBP≥180 mm Hg和/或DBP≥110 mm Hg分為3級(jí)(重度)高血壓[1-2]。頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率最高的疾病，根據(jù)2018年國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)-3(ICHD-3)，頭痛分為原發(fā)性頭痛和繼發(fā)性頭痛。在繼發(fā)性頭痛中，繼發(fā)于高血壓的頭痛屬于“繼發(fā)于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛”亞型的一種。與繼發(fā)性頭痛相比，普通人群的頭痛仍以原發(fā)性頭痛占多數(shù)[3]。目前全球原發(fā)性頭痛年患病率為35.4%。中國(guó)18～65歲人群中，原發(fā)性頭痛發(fā)病率為23.8%[4]。

1 流行病學(xué)特點(diǎn)

1.1 高血壓患者中頭痛的流行病學(xué)特點(diǎn)

國(guó)外調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)有83%的高血壓患者合并頭痛[5]，另一項(xiàng)針對(duì)門(mén)診高血壓患者的調(diào)查則發(fā)現(xiàn)以頭痛為主訴的占51%[6]。2011年意大利一項(xiàng)針對(duì)普通人群的研究對(duì)2 973例樣本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中43%患高血壓，40%患偏頭痛，17%患有高血壓-偏頭痛合并癥[7]。中國(guó)在1980年就有關(guān)于高血壓與頭痛的研究，該研究對(duì)510例高血壓患者進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)高血壓患者中年齡與頭痛的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)，且頭痛發(fā)生率隨血壓分級(jí)的增加而逐漸下降[8]。國(guó)內(nèi)另一研究則觀(guān)察了341例原發(fā)性高血壓患者，發(fā)現(xiàn)高血壓伴頭痛的占30.5%，其中確診偏頭痛的占61.5%，緊張性頭痛占55.8%，其他類(lèi)型頭痛占23.1%[9]。

1.2 頭痛人群中的高血壓流行病學(xué)特點(diǎn)

國(guó)外有研究報(bào)道頭痛中心的患者中高血壓的總患病率為28%，其中慢性緊張性頭痛患者高血壓的患病率為55.3%，叢集性頭痛患者高血壓患病率為35%，在偏頭痛患者中高血壓患病率為39.2%[10]。一項(xiàng)納入1 483例三級(jí)醫(yī)院頭痛患者的國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，慢性每日頭痛患者的高血壓患病率為16.2%[11]。另一項(xiàng)國(guó)外研究則對(duì)29 040例偏頭痛女性患者平均隨訪(fǎng)12.2年，發(fā)現(xiàn)其中52.2%的患者在隨訪(fǎng)過(guò)程中確診了高血壓[12]。

2 重度高血壓與繼發(fā)性頭痛的關(guān)系

根據(jù)最新的國(guó)際頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)ICHD-3，繼發(fā)于高血壓的頭痛分為5種子類(lèi)型，分別為源于高血壓危象而無(wú)高血壓腦病的頭痛、源于高血壓腦病的頭痛、源于嗜鉻細(xì)胞瘤的頭痛、源于子癇前期或子癇的頭痛和源于自主反射障礙的頭痛[3]。

2.1 源于高血壓危象而無(wú)高血壓腦病的頭痛和源于高血壓腦病的頭痛

診斷要求血壓升高程度符合SBP≥180 mm Hg和/或DBP≥120 mm Hg。高血壓腦病定義為血壓持續(xù)>180/120 mm Hg，并且至少具備意識(shí)模糊或意識(shí)水平下降、視覺(jué)障礙(甚至失明)和抽搐三種癥狀中的兩種。頭痛與高血壓的關(guān)系應(yīng)符合頭痛的發(fā)生與血壓升高在時(shí)間上相關(guān)和/或頭痛顯著加重與高血壓惡化并行和/或頭痛明顯改善與高血壓改善并行。不伴高血壓腦病的高血壓性頭痛的特點(diǎn)為雙側(cè)、搏動(dòng)性頭痛和體力活動(dòng)減輕頭痛。伴高血壓腦病的高血壓性頭痛的特點(diǎn)為彌漫性、搏動(dòng)性頭痛和體力活動(dòng)加重頭痛，且頭痛不能用ICHD-3中的其他頭痛診斷更好地解釋。該診斷分類(lèi)中特別指出，輕度和中度慢性高血壓是否引發(fā)頭痛由于目前研究結(jié)論不一致，尚存在爭(zhēng)議[3，13]。2005年中國(guó)陸曦等[14]也有類(lèi)似的研究，該研究對(duì)不同程度高血壓合并頭痛的臨床特點(diǎn)進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)于140～160/90～100 mm Hg的高血壓患者頭痛可從頸枕部擴(kuò)散至前頭、眼眶及顳部，且多為搏動(dòng)性疼痛，頭痛程度常較劇烈。而血壓波動(dòng)于160～190/100～120 mm Hg的頭痛患者以老年多見(jiàn)，常為不劇烈的全頭痛，伴隨癥狀多，包括頭昏、眩暈、耳鳴或腦鳴、記憶力減退和四肢乏力等。

2.2 源于嗜鉻細(xì)胞瘤的頭痛

繼發(fā)于嗜鉻細(xì)胞瘤的高血壓可出現(xiàn)嗜鉻細(xì)胞瘤性頭痛，根據(jù)ICHD-3，這種頭痛被定義為間斷發(fā)作的嚴(yán)重頭痛，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般<1 h，同時(shí)伴出汗、心悸、面色蒼白和/或焦慮，頭痛的發(fā)作和減輕與嗜鉻細(xì)胞瘤導(dǎo)致的陣發(fā)性血壓升高和血壓恢復(fù)正常在時(shí)間上相關(guān)。研究表明上述癥狀均與其分泌過(guò)量?jī)翰璺影奉?lèi)物質(zhì)導(dǎo)致患者血液中腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺過(guò)量相關(guān)。除了腎上腺的嗜鉻細(xì)胞瘤可導(dǎo)致頭痛外，研究發(fā)現(xiàn)有50%的膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤患者可在排尿后出現(xiàn)霹靂樣頭痛，故對(duì)高血壓合并排尿后霹靂樣頭痛的患者，應(yīng)考慮存在膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤的可能[3，15]。

2.3 其他繼發(fā)于高血壓的頭痛類(lèi)型

其他繼發(fā)于高血壓的頭痛類(lèi)型包括源于子癇前期或子癇的頭痛和源于自主反射障礙的頭痛。ICHD-3中源于子癇前期或子癇的頭痛是指確診為子癇前期或子癇的女性在妊娠期或產(chǎn)褥期(產(chǎn)后4周)出現(xiàn)的頭痛，且頭痛隨子癇前期或子癇癥狀的惡化而加重和/或隨子癇前期或子癇癥狀緩解而緩解。頭痛需符合雙側(cè)性、搏動(dòng)性和體力活動(dòng)加重頭痛中至少其中兩項(xiàng)特點(diǎn)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)孕婦血壓升高可導(dǎo)致其繼發(fā)性頭痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加17倍，且孕婦或產(chǎn)褥期婦女其高血壓合并頭痛對(duì)普通的鎮(zhèn)痛藥相對(duì)不敏感。而源于自主反射障礙的頭痛診斷中自主神經(jīng)反射障礙是指發(fā)生在脊髓損傷后數(shù)天到數(shù)年，臨床表現(xiàn)為血壓陣發(fā)性升高伴發(fā)作性頭痛，血壓升高和頭痛發(fā)作期間出現(xiàn)脊髓損傷所致的皮膚出汗異常。頭痛發(fā)作期患者血壓較基線(xiàn)血壓升高(SBP≥30 mm Hg和/或DBP≥20 mm Hg)。有限的研究結(jié)果提示脊髓損傷導(dǎo)致自主神經(jīng)反射障礙后引起的頭痛可能與前列腺素E2水平升高有關(guān)，但其具體機(jī)制尚不明確[3，15]。

2.4 重度高血壓或急性血壓升高導(dǎo)致繼發(fā)性頭痛的機(jī)制

既往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在顱內(nèi)各組織中，硬腦膜、血管和部分顱神經(jīng)對(duì)疼痛敏感，當(dāng)外周血壓驟然升高時(shí)，反射引起顱內(nèi)小動(dòng)脈痙攣或擴(kuò)張，血管壁神經(jīng)末梢受到刺激而引起頭痛發(fā)作。研究指出伴高血壓腦病的高血壓危象導(dǎo)致頭痛的病理機(jī)制在于血壓異常升高，并超出腦血管收縮的代償能力和腦血流的自我調(diào)節(jié)受損，出現(xiàn)腦血管內(nèi)皮通透性增加，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)過(guò)度灌注，從而出現(xiàn)腦水腫，導(dǎo)致頭痛。另有研究則認(rèn)為，顱內(nèi)大血管的近端受三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元所支配，當(dāng)受到急性刺激時(shí)，它們向腦干的三叉神經(jīng)尾核投射信號(hào)，三叉神經(jīng)尾核通過(guò)復(fù)雜的疼痛通路與下丘腦和皮質(zhì)形成連接，從而引起頭痛感覺(jué)。雖然這解釋了由于血壓突然升高引起的急性頭痛，但長(zhǎng)期慢性的血壓升高作為非急性刺激因素引起頭痛的機(jī)制仍不明確[15]。

3 輕中度高血壓與繼發(fā)性頭痛的關(guān)系

國(guó)內(nèi)目前尚缺乏針對(duì)輕中度高血壓血壓波動(dòng)特點(diǎn)與頭痛發(fā)作關(guān)系的研究。國(guó)外研究中，Gus等[16]對(duì)輕度高血壓患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，有33%的患者在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)頭痛，對(duì)其中有頭痛發(fā)作的患者進(jìn)一步比較頭痛發(fā)作前后每小時(shí)平均血壓和24 h平均血壓，發(fā)現(xiàn)頭痛的高血壓患者的24 h血壓曲線(xiàn)與無(wú)頭痛的參與者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且患者頭痛發(fā)作時(shí)的血壓與發(fā)作前后數(shù)小時(shí)內(nèi)的血壓值以及與其24 h血壓平均值均無(wú)明顯差異。同樣，Kruszewski等[17]也對(duì)輕中度高血壓患者頭痛發(fā)生與動(dòng)態(tài)血壓的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在150例患者中有45例患者在動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)期間出現(xiàn)頭痛，然而絕大多數(shù)有頭痛發(fā)作的高血壓患者其最高血壓值發(fā)生在無(wú)頭痛期，且患者頭痛前血壓值與頭痛期血壓值無(wú)顯著差異。

4 高血壓與原發(fā)性頭痛的關(guān)系

4.1 原發(fā)性頭痛增加高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)

法國(guó)的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[18]對(duì)頭痛患者進(jìn)行了30年隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)患者每日頭痛、偏頭痛和其他類(lèi)型頭痛都與DBP升高呈正相關(guān)。Prudenzano等研究則發(fā)現(xiàn)慢性頭痛特別是慢性緊張性頭痛患者高血壓患病率明顯高于其他發(fā)作性頭痛和偏頭痛患者[10，19]。而Gipponi等[11]對(duì)慢性每日頭痛、偏頭痛和緊張性頭痛患者間危險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)比，也發(fā)現(xiàn)慢性每日頭痛組高血壓患病率(16.2%)明顯高于其他兩組。Prudenzano等[19]還發(fā)現(xiàn)女性緊張性頭痛患者SBP值明顯高于女性偏頭痛患者，緊張性頭痛患者的DBP水平明顯高于偏頭痛患者。

4.2 高血壓和原發(fā)性頭痛在發(fā)病年齡、病程、頭痛患病亞型和對(duì)治療藥物敏感性方面相互影響

研究發(fā)現(xiàn)與無(wú)高血壓的偏頭痛患者相比，合并高血壓的偏頭痛患者頭痛發(fā)病更晚。而與無(wú)偏頭痛的高血壓患者相比，合并偏頭痛的高血壓患者高血壓發(fā)病更早，高血壓病程越長(zhǎng)和血壓控制越差的患者中偏頭痛的患病率越高。Barbanti等[20]研究發(fā)現(xiàn)，有高血壓的發(fā)作性偏頭痛患者更易向慢性頭痛轉(zhuǎn)化，且原發(fā)性頭痛還可作為特殊人群高血壓的預(yù)測(cè)因子。Marcoux等[21]研究發(fā)現(xiàn)妊娠前1年有原發(fā)性頭痛的女性患妊娠期高血壓的可能性更大。中國(guó)袁勝云[22]的研究也發(fā)現(xiàn)有偏頭痛的妊娠婦女，其妊娠期高血壓的發(fā)病率明顯高于無(wú)偏頭痛的妊娠婦女。而國(guó)外另一研究則發(fā)現(xiàn)，與無(wú)妊娠期高血壓的婦女相比，妊娠期高血壓患者在妊娠期或產(chǎn)褥期合并頭痛時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛藥敏感性差[15]。

4.3 高血壓合并原發(fā)性頭痛在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及死亡率方面的影響

研究發(fā)現(xiàn)在校正其他危險(xiǎn)因素后，高血壓合并偏頭痛患者比單純的高血壓患者或單純偏頭痛患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)發(fā)病率更高[13]。而Courand等[18]對(duì)1 914例高血壓患者30年的隨訪(fǎng)觀(guān)察得出不同結(jié)論：有頭痛的高血壓患者全因死亡率及ASCVD死亡率較無(wú)頭痛的高血壓患者低，但卒中的風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)頭痛組無(wú)差異。而該研究顯示合并頭痛的高血壓患者中，不同的頭痛亞型間患者的全因死亡率、ASCVD死亡率和腦卒中死亡率無(wú)明顯差異。另一研究則指出有高血壓的偏頭痛患者卒中風(fēng)險(xiǎn)更高，而ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)卻不增加[7]，故目前這方面的研究結(jié)果不完全一致，尚需更多研究證實(shí)。

5 抗高血壓藥和鎮(zhèn)痛藥間的關(guān)系

5.1 抗高血壓藥對(duì)頭痛有雙向作用

某些抗高血壓藥可導(dǎo)致藥源性頭痛。如常用的鈣通道阻滯劑(CCB)類(lèi)藥物硝苯地平和非洛地平等都被證實(shí)可引起頭痛，特別是起效越快和作用時(shí)間越短的CCB類(lèi)藥物越容易引起頭痛。而高血壓合并冠心病患者常用的硝酸甘油和硝酸酯類(lèi)藥物可導(dǎo)致頭痛，在ICHD-3中，這種頭痛被描述為“繼發(fā)于一氧化氮供體誘發(fā)的頭痛”[3]。某些常用的抗高血壓藥對(duì)頭痛有良好的防治作用。如β受體阻滯劑(普萘洛爾和美托洛爾)，其作為抗高血壓藥的同時(shí)也是原發(fā)性頭痛的經(jīng)典預(yù)防藥物。另外，抗高血壓藥中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(包括賴(lài)諾普利、坎地沙坦、替米沙坦、奧美沙坦、厄貝沙坦和纈沙坦等)對(duì)高血壓和正常血壓患者的偏頭痛預(yù)防治療效果均有報(bào)道[13]。

5.2 鎮(zhèn)痛藥對(duì)高血壓有不利影響

鎮(zhèn)痛藥中最常用的為非甾體抗炎藥，多項(xiàng)研究證實(shí)該類(lèi)藥物通過(guò)對(duì)腎前列腺素的抑制作用可導(dǎo)致水鈉潴留，長(zhǎng)期使用可誘發(fā)和加重高血壓[23]。而曲普坦類(lèi)和麥角胺類(lèi)藥物作為偏頭痛急性發(fā)作期的經(jīng)典治療藥，因其對(duì)5-羥色胺受體的激動(dòng)作用，可導(dǎo)致全身血管收縮，血壓異常升高，誘發(fā)心血管疾病急性發(fā)作[24]。另外，有研究證實(shí)，與無(wú)高血壓的偏頭痛患者相比，有高血壓的偏頭痛患者對(duì)曲坦類(lèi)等鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)敏感性更低，而過(guò)度使用鎮(zhèn)痛藥的頭痛患者，其高血壓治療的依從性也差[25]。

6 總結(jié)與展望

頭痛與高血壓的關(guān)系存在多樣化，患者血壓升高的程度不同，其繼發(fā)頭痛的表現(xiàn)也有差異。而高血壓若合并不同類(lèi)型的原發(fā)頭痛，其對(duì)抗高血壓藥和改善頭痛的藥物的反應(yīng)亦有區(qū)別。目前為止，重度高血壓導(dǎo)致繼發(fā)性頭痛已得到證實(shí)，但輕中度高血壓與頭痛的關(guān)系目前研究尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。《2019 ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》指出，對(duì)于所有高血壓患者，不論是否達(dá)到抗高血壓藥使用標(biāo)準(zhǔn)，均推薦非藥物生活方式干預(yù)[26]，國(guó)外有研究證實(shí)，對(duì)降壓飲食治療依從性差的高血壓患者，其頭痛的控制也較差[25]，而國(guó)內(nèi)關(guān)于高血壓合并頭痛患者治療的研究多聚焦于中醫(yī)藥方面，此類(lèi)共病患者非藥物治療方面仍待更多的研究補(bǔ)充。研究發(fā)現(xiàn)，頭痛和高血壓也同樣是焦慮和抑郁的常見(jiàn)共病[27]，反復(fù)頭痛可嚴(yán)重影響高血壓患者的情緒，降低其生活質(zhì)量，而長(zhǎng)期血壓控制差則必然引起嚴(yán)重的心腦腎損害。總之，明確高血壓與頭痛的關(guān)系，既能提高高血壓和頭痛這兩種常見(jiàn)慢性病的診斷效率，又能增強(qiáng)高血壓患者的治療信心，提高用藥依從性，最終提升高血壓和頭痛的控制率，為患者家庭和社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)。