心肌梗死后室性心動過速導管消融適應證在指南共識中的演變

李才垚 王洪濤 秦興華 劉鵬 鄭強蓀

(1.西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000； 2.西北工業(yè)大學，陜西 西安 710072)

室性心動過速(ventricular tachycardia，VT)是心肌梗死(myocardial infarction，MI)后嚴重甚至危及生命的并發(fā)癥，VT也是死亡率增加的危險因素[1]。盡管植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)用作一級或二級預防性治療可有效預防猝死[2-3]，但心律失常的基質(zhì)仍存在，故易復發(fā)。約15%的ICD受者同時接受抗心律失常藥物(anti-arrhythmic drugs，AAD)治療，并且在前5年內(nèi)有38%的患者的ICD針對VT有過放電[4-5]，而ICD的放電也會給患者帶來痛苦。AAD中常用藥物有索他洛爾和胺碘酮，長期應用AAD需注意其副作用，如索他洛爾可導致QT間期延長，一般僅限于腎功能不全患者；胺碘酮有多器官毒性，如甲狀腺功能損害、肺毒性、肝功能損傷和致心律失常等，因此停藥率顯著[6-8]。雖然AAD可減少ICD放電次數(shù)，但由于其副作用，一般在開始使用后1年內(nèi)停用[7]。而AAD和ICD的應用均未顯示可降低死亡率，并且胺碘酮可能會增加NYHA Ⅲ級心力衰竭患者的死亡率[6]。導管消融用于MI后VT的治療已有三十多年，它可直接對VT基質(zhì)進行消融，降低了MI后VT的復發(fā)風險[9]，改善患者的生活質(zhì)量，并且隨著消融技術(shù)的不斷進步，導管消融已成為MI后VT治療的合理選擇[10-12]，而且越來越多的指南共識中也對導管消融進行了詳細描述。

現(xiàn)就MI后VT患者導管消融的適應證在各指南和共識中的演變加以綜述，通過對進展的追蹤，希望對相關(guān)領(lǐng)域工作者在導管消融治療的選擇上提供幫助。所選的文獻主要是由美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)、歐洲心臟病學會(ESC)、歐洲心律協(xié)會(EHRA)、心律協(xié)會(HRS)、亞太心律協(xié)會(APHRS)和拉丁美洲心律協(xié)會(LAHRS)等合作發(fā)布的指南或共識。

1 主要指南和共識的變遷

21世紀初，由于消融和標測技術(shù)等仍處于發(fā)展階段，而且導管消融在MI后VT中的應用仍缺乏循證研究的支持，因此在《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》中，僅對MI后左室功能障礙的治療中提到[13]：ICD的輔助治療，包括導管消融或手術(shù)切除，以及用胺碘酮或索他洛爾等藥物進行藥物治療，對于改善因MI所致左室功能障礙患者頻繁發(fā)生持續(xù)性VT或心室顫動所引起的癥狀是合理的(Ⅱa，C)。

隨著消融技術(shù)和三維電解剖標測系統(tǒng)的廣泛應用[14-16]和多級標測[17-18]等技術(shù)的改進，對MI后VT發(fā)生的機理認識更加深入，并有多中心實驗結(jié)果支持[19-20]，因此《2009年EHRA/HRS室性心律失常導管消融專家共識》更具有針對性地將MI后VT的適應證進行歸類指出[21]，對于結(jié)構(gòu)性心臟病(包括前期MI)所致VT患者，推薦進行導管消融的情況有：(1)有癥狀的持續(xù)單形性VT(sustained monomorphic VT，SMVT)，包括ICD終止的VT，反復發(fā)作，且AAD無效，或不能耐受，或不接受藥物治療；(2)用于控制連續(xù)SMVT或VT電風暴的發(fā)生；(3)VT發(fā)作可能導致心室功能障礙的患者；(4)束支折返或束間折返引起的VT；(5)AAD難以控制的復發(fā)的持續(xù)多形性VT和心室顫動。應考慮導管消融治療的情況有：(1)使用一種或多種 Ⅰ 類或Ⅲ類AAD進行治療仍發(fā)生一次或多次SMVT的患者；(2)前期MI后復發(fā)的SMVT，左室射血分數(shù)>0.30且預期生存1年的患者中，可作為胺碘酮治療的替代方案；(3)前期MI但左室射血分數(shù)尚可(>0.35)，發(fā)生血流動力學穩(wěn)定的SMVT患者，即使AAD治療仍有效也可考慮進行導管消融(此版專家共識推薦等級分為：推薦、應考慮和禁忌三個等級)。

隨著一些前瞻性研究，如VATCH等研究[22]的完成，對于MI后VT的導管消融治療有了更加詳細的證據(jù)支持，因此《2015年ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預防指南》[23]也對MI后的VT進行了詳盡介紹，這版指南是對《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》的歐洲更新，指南中指出：(1)對于伴有持續(xù)性VT或電風暴的瘢痕相關(guān)性心臟病患者，建議緊急行導管消融術(shù)(Ⅰ，B)；(2)缺血性心臟病患者由于持續(xù)性VT后出現(xiàn)ICD反復放電，建議導管消融(Ⅰ，B)；(3)對患有缺血性心臟病并植入ICD的患者，在持續(xù)性VT首次發(fā)作后應考慮行導管消融(Ⅱa，B)。

VANISH和CALYPSO等研究[24-26]的相繼完成，使得《2017年AHA/ACC/HRS室性心律失常處理和預防心臟性猝死指南》中MI后VT的導管消融治療更加具體，推薦級別和證據(jù)等級更加細化，這版指南也是對《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》的更新，指南中指出[27]：(1)患者在MI后出現(xiàn)反復發(fā)作的癥狀性持續(xù)性VT，或出現(xiàn)VT電風暴且應用胺碘酮復律失敗(Ⅰ，B-R)，或應用其他AAD失敗(Ⅰ，B-NR)，建議行導管消融；(2)對于患有缺血性心臟病，雖反復發(fā)作但血流動力學穩(wěn)定的SMVT或有癥狀的SMVT且ICD頻繁放電的患者，可考慮導管消融作為一線治療以減少VT發(fā)作(Ⅱb，C-LD)(注：B-R表示來自于隨機研究；B-NR表示來自于非隨機研究；C-LD表示來自于有限的研究數(shù)據(jù))。

《2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常導管消融專家共識》是對《2009年EHRA/HRS室性心律失常導管消融專家共識》的更新，也是對《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失?；颊咛幚砗托脑葱遭李A防指南》和《2015年ESC室性心律失?；颊咛幚砗托呐K性猝死預防指南》的補充，綜合了新的研究結(jié)果[28-30]。與上述指南相比，該共識涉及范圍更窄，針對性更強，對VT導管消融的適應證、推薦級別和證據(jù)等級方面均有更加深入的研究。共識指出[31]：(1)對于缺血性心臟病長期應用胺碘酮仍不斷發(fā)生單形性VT的患者，導管消融治療優(yōu)于不斷升級的AAD治療(Ⅰ，B-R)；對于AAD治療仍有臨床癥狀或發(fā)生電風暴的患者，推薦應用導管消融治療(Ⅰ，B-NR)；(2)對于缺血性心臟病發(fā)生單形性VT但不耐受或不適合AAD治療的患者，推薦應用導管消融(Ⅱa，C-EO)；(3)對缺血性心臟病首次發(fā)生單形性VT并接受ICD治療的患者，行導管消融治療能使VT復發(fā)的時間延長，且減少了ICD放電的次數(shù)(Ⅱb，A)；對于穩(wěn)定發(fā)作的VT患者，如心內(nèi)膜下消融失敗，可行心外膜消融(Ⅱb，C-LD)(注：C-EO表示來自于專家共識)。

2 總結(jié)與展望

上述指南和共識中對于MI后VT導管消融的適應證、推薦級別和證據(jù)等級的不斷演變中可得出結(jié)論：隨著對MI后VT發(fā)病機制的深入研究，消融技術(shù)和標測系統(tǒng)等[32-34]的進步，以及更加系統(tǒng)詳盡的隨機對照研究的結(jié)果披露，MI后發(fā)生單形性VT應用AAD效果不佳時，或發(fā)生電風暴時，積極推薦導管消融治療，而對于接受ICD治療的患者，導管消融能延長VT的復發(fā)時間，并減少ICD的放電次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。

從指南的變遷也可看出，MI后VT患者射頻消融的各種方法的出現(xiàn)都源自于對VT發(fā)生本質(zhì)認識的不斷深入。由于MI后VT屬于瘢痕相關(guān)VT的范疇，其發(fā)生主要依賴于大的折返。MI后會導致部分心肌異常，如致密纖維脂肪組織引起解剖傳導阻滯，成活心肌細胞間的纖維化降低了細胞間偶聯(lián)，傳導路徑的改變引起傳導減慢等，這些改變都構(gòu)成了折返形成的條件。而形成的折返環(huán)的大小、形態(tài)和位置等往往都復雜多變[35]，因此MI后VT的精確標測對于定義最佳消融靶點至關(guān)重要。目前VT的標測方式主要有激動、起搏、拖帶和基質(zhì)標測等。激動標測可根據(jù)標測結(jié)果直觀判斷折返路徑和關(guān)鍵通道；起搏和拖帶標測主要是通過拖帶VT后的QRS波群形態(tài)、起搏后間期值以及刺激到QRS波群間期與心動過速周長的比值來判斷起搏位點在折返環(huán)中所處的位置；基質(zhì)標測就是對VT形成環(huán)境的標測，可揭示VT形成的機制。由于基質(zhì)標測無需誘發(fā)VT，在竇性心律下就可進行，對于血流動力學不穩(wěn)定的VT發(fā)作尤為適用，這也是基質(zhì)標測的一大優(yōu)勢，主要包括電壓標測、晚電位標測、緩慢傳導區(qū)標測和其他特殊電位(LAVA電位)標測等。有研究表明竇性心律下緩慢傳導區(qū)可預測VT消融終止區(qū)，證明緩慢傳導區(qū)與VT高度相關(guān)，是折返的關(guān)鍵通道[36]。目前臨床常用的三維標測可針對瘢痕區(qū)定位并識別靶點[37]，為消融指明方向?；|(zhì)標測因其標測相對簡單，容易實現(xiàn)，也成為MI后VT標測的重要方法。

MI后VT的導管消融仍有一些難題需攻克，消融相關(guān)死亡率為3%，并發(fā)癥發(fā)生率為5%～7%[24，26，38]。導管消融常規(guī)位于心內(nèi)膜下，故對深層的折返基質(zhì)受諸多限制。針對這些問題也有許多新方法涌現(xiàn)，如雙極消融在損傷透壁方面更具優(yōu)勢[39]，還有新型導管的出現(xiàn)，如可伸縮的針狀消融導管[40-41]，也有研究在電風暴患者行導管消融時應用體外膜肺氧合行心肺支持以提高手術(shù)成功率和患者生存率[42]。

2019年歐洲心律協(xié)會對導管消融研究的最新報道中也指出，目前已有電極面積微小但電極密度緊湊的多極標測導管，其基本原理是通過提高標測密度和精度來提高對潛在VT基質(zhì)的認識[43]。多中心觀察性研究也表明，應用影像集成，如磁共振成像和CT等，可輔助關(guān)鍵峽部的詳盡標測或消融，可幫助識別異?；|(zhì)區(qū)域，從而提高手術(shù)效率，可詳細描繪重要結(jié)構(gòu)如冠狀動脈和神經(jīng)等提高手術(shù)安全性。盡管新技術(shù)的應用取得了一些進展，但仍需進一步的研究來證明其安全性和有效性。

總之，在MI后VT的治療中，指南在導管消融的推薦上比較積極，并且對于AAD治療無效或不耐受以及減少ICD放電方面，更能體現(xiàn)其優(yōu)越性，同時AAD和ICD的治療也未能從基質(zhì)上治療VT，因而在MI后VT的急性期和長期治療中，導管消融的地位作用越來越重要，更受指南和共識的推薦，值得臨床醫(yī)師的關(guān)注。