腹腔鏡遠端胃癌根治術后消化道重建方式的選擇與思考

楊 力，馬 翔

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院胃外科，江蘇 南京，210000)

自1994年Kitano教授開展了首例腹腔鏡下胃癌根治術[1]，隨著微創(chuàng)理念的普及、腹腔鏡技術的發(fā)展，近年腹腔鏡胃癌根治術已在臨床得到廣泛應用。腹腔鏡胃癌根治主要包括兩方面，一是淋巴結清掃，這關系到患者的遠期生存，是腹腔鏡胃癌根治的前提與基礎；二是腹腔鏡下的消化道重建，這關系到患者的生活質(zhì)量，對腹腔鏡技術的要求也更高，近年一直是腹腔鏡胃癌手術的熱點與難點。其中腹腔鏡全胃及近端胃切除術后消化道重建由于手術難度與潛在風險相對較大，國內(nèi)常規(guī)開展的中心并不多，而全腹腔鏡下遠端胃癌根治術后消化道重建操作難度及潛在風險相對較小，國內(nèi)常規(guī)開展的中心越來越多，甚至包括許多縣市級醫(yī)院，具有較高的安全性及規(guī)范推廣價值。但全腹腔鏡遠端胃癌根治消化道重建方式有很多選擇，在不同階段有不同的熱點，各有道理，目前應用較多的有Roux-en-Y(含uncut Roux-en-Y)、Billroth-Ⅰ(B-Ⅰ)式、Billroth-Ⅱ(B-Ⅱ)式(含B-Ⅱ式+Braun)吻合，各有優(yōu)缺點，不同中心也常有各自認可的首選吻合方式，但尚無統(tǒng)一定論，值得進一步探討。

1 Billroth-Ⅰ式吻合

B-Ⅰ式吻合因符合生理結構，相對簡單，是遠端胃切除術中最常用的重建方法之一。Kanaya等于2002年首次報道的三角吻合是全腹腔鏡遠端胃癌重建中最常見的B-Ⅰ式吻合[2]。三角吻合完全在腹腔鏡下應用直線切割閉合器完成殘胃與十二指腸后壁的功能性端端吻合；黃昌明教授于2013年在國內(nèi)最先報道了此技術，由于簡單、安全，胃外科醫(yī)生經(jīng)過一定的學習曲線后多能熟練完成[3-5]。研究表明，與傳統(tǒng)B-Ⅰ式吻合相比，尤其肥胖患者，三角吻合可減少失血量，康復更快；在手術時間、淋巴結清掃數(shù)量、術后并發(fā)癥(吻合口漏、狹窄、出血、切口并發(fā)癥)方面差異無統(tǒng)計學意義[6-8]。然而，也有研究者指出，三角吻合可能影響血液供應，從而增加吻合相關并發(fā)癥的風險[9]。

三角吻合是將胃后壁與十二指腸后壁或側壁吻合，需游離較多的十二指腸腸壁，且操作時需將十二指腸、胃旋轉(zhuǎn)一定的角度才能完成滿意的吻合。為解決上述困難，Jang等于2015年報道了一種完全腹腔鏡下重疊的B-Ⅰ式重建方法即overlap法，利用殘胃大彎與十二指腸前壁用線性閉合器完成側側吻合[10]。Watanabe等認為，此方法安全、簡便，殘胃大彎與十二指腸前壁吻合，無需在十二指腸后壁周圍形成間隙，因此降低了周圍結構與十二指腸損傷的可能性[11]。張冠南等比較了完全腹腔鏡遠端胃癌根治術中三角吻合與Overlap吻合兩種方式的短期臨床療效，兩組手術時間、術中出血量、術后恢復排氣時間、術后住院時間及圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義[12]。

筆者認為B-Ⅰ式吻合在臨床應用中還需考慮以下問題：病變位置較高的腫瘤，是否出現(xiàn)殘胃過小、吻合口張力較高的問題；B-Ⅰ式吻合后殘胃癌的處理相對困難，因此腫瘤位于幽門管或分期較晚、復發(fā)風險較大的患者應慎重考慮；此外B-Ⅰ式吻合一旦發(fā)生吻合口漏將顯著延長住院時間。綜上考慮，B-Ⅰ式吻合的適應證相對窄小。

2 Billroth-Ⅱ式吻合

B-Ⅱ式吻合是全腹腔鏡下遠端胃切除術后消化道重建的另一種常用方法。術中應用直線切割閉合器將殘胃大彎側與距Treitz韌帶15～25 cm處的空腸吻合，此方法的優(yōu)點主要是吻合口張力小，無需游離太多的十二指腸，對腫瘤部位的要求不高，但B-Ⅱ吻合亦有其局限性，如食物通路不符合生理狀態(tài)，可能引起膽汁反流性胃炎、吻合口炎、吻合口潰瘍、輸入袢梗阻及十二指腸殘端瘺等[13-14]。有學者提出在B-Ⅱ式吻合的基礎上加做Braun吻合(空腸-空腸側側吻合)[15]，旨在通過輸入襻與輸出襻間的短路吻合，對膽汁、胰液、十二指腸液等消化液起到一定的分流作用，從而降低單純B-Ⅱ吻合術后膽汁反流的發(fā)生率及輸入袢梗阻、十二指腸殘端瘺的發(fā)生風險。研究表明，Braun吻合可達到持續(xù)性轉(zhuǎn)流部分堿性消化液的作用，還可減少Roux-en-Y吻合導致的Roux滯留綜合征(Roux stasis syndrome，RSS)[16]；但也有研究表明，B-Ⅱ+Braun吻合術并不能降低膽汁反流的高發(fā)生率[17]，Park等報道B-Ⅱ+Braun吻合術后膽汁反流發(fā)病率高達43.3%[18]。

3 Roux-en-Y 與Uncut Roux-en-Y吻合

與B-Ⅰ、B-Ⅱ吻合相比，Roux-en-Y吻合的殘胃炎、膽汁反流及食管炎的發(fā)生率明顯降低，適應證相對廣泛，如果殘胃相對較小或腫瘤位于幽門附近，則通常優(yōu)先采用Roux-en-Y重建[19-21]。但全腹腔鏡遠端胃癌根治術中Roux-en-Y重建較B-Ⅰ、B-Ⅱ吻合更加復雜，手術時間、吻合時間明顯延長[22]。此外，Roux-en-Y吻合RSS發(fā)生率較高，主要表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、惡心、餐后疼痛，有文獻報道，其發(fā)生率為10%～30%[23-24]。為解決RSS等問題，Van Stiegmann等于1988年首次報道了uncut Roux-en-Y吻合[25]。uncut Roux-en-Y是一種改良的Roux-en-Y吻合，即在遠端胃大部切除術后行B-Ⅱ+Braun吻合+輸入袢阻斷。2005年Uyama等首次報道了腹腔鏡輔助uncut Roux-en-Y吻合[26]，2008年Kim等報道了全腹腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合[27]。uncut Roux-en-Y吻合未切斷空腸，保留小腸的電節(jié)律連續(xù)性，也不會產(chǎn)生異位蠕動起搏點，從而降低RSS的發(fā)生率[28]；此外，腹腔鏡下無需離斷空腸及系膜，不關閉系膜裂孔，從而降低了手術難度與風險，縮短了手術時間，術中出血亦明顯減少。Park等研究發(fā)現(xiàn)，uncut Roux-en-Y組殘胃炎、膽汁反流的發(fā)生率與Roux-en-Y組相似，而uncut Roux-en-Y組RSS明顯改善(5.8% vs. 35.3%)[18]。本中心于2014年在國內(nèi)率先開展了此技術并加以改良[29]，具體改良方法為：利用取標本的小切口，無需延長的情況下拉出小腸，直視下完成腸腸吻合與輸入袢阻斷，腹腔鏡下完成胃腸吻合，此方法更快、更安全、更節(jié)儉。截至2018年9月，筆者總結了本中心228例全腹腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合患者的臨床資料，并對其安全性、可行性及短期療效進行了分析，證實具有較高的安全性與可行性[30]。對92例患者進行了隨訪，RSS 6例(6.5%)，與文獻報道相似，顯示了較好的應用前景。然而也有專家提出不切斷空腸未必就是降低RSS的主要原因，因為引起RSS的機制是復雜的，可能與食物因素、消化道內(nèi)動力復合波、Roux袢的長度等眾多因素有關，因此不能單純認為uncut Roux-en-Y吻合就能降低RSS的發(fā)生率[31]?；谏鲜鰡栴}，我們中心設計了一項針對胃早癌患者行腹腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合的前瞻性臨床研究(NCT02644148)，即其他條件不變的情況下，只針對輸入袢空腸閉合器阻斷不切斷(uncut Roux-en-Y組)、切割閉合器離斷后再假性縫合(cut Roux-en-Y組)這一單一變化因素，研究其對患者生活質(zhì)量的影響，目前本研究正在入組中，期待研究結果能給臨床提供指導。

季剛等對比了全腹腔鏡遠端胃癌根治術后uncut Roux-en-Y與Roux-en-Y消化道重建的臨床療效，得出了相似結論，即uncut Roux-en-Y安全、可行，可降低RSS等并發(fā)癥發(fā)生率[32]。李子禹等對比了uncut Roux-en-Y與B-Ⅱ+Braun吻合的短期安全性及衛(wèi)生經(jīng)濟學結果，得出uncut Roux-en-Y吻合安全、可行，較B-Ⅱ+Braun吻合術后恢復更好的結論[33]。高飛等系統(tǒng)評價了uncut Roux-en-Y吻合與B-Ⅱ式吻合在腹腔鏡遠端胃癌根治手術中的臨床療效，認為uncut Roux-en-Y吻合具有較好的近、遠期臨床療效，可有效降低術后近期胃排空障礙、遠期膽汁反流及反流性胃炎的發(fā)生率[34]。Park等回顧性分析了韓國分別行Roux-en-Y式、B-Ⅰ式、B-Ⅱ式吻合的遠期功能恢復情況，結果發(fā)現(xiàn)uncut Roux-en-Y、Roux-en-Y較B-Ⅰ式、B-Ⅱ式吻合術后膽汁反流、胃炎、反流性食管炎的發(fā)生率更低，得出結論：uncut Roux-en-Y是腹腔鏡遠端胃切除術后較好的消化道重建方式[18]。2018版《完全腹腔鏡胃癌根治術消化道重建專家共識及手術操作指南》中亦認為uncut Roux-en-Y具有較好的應用前景[35]。

2020年發(fā)布的中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)提示，腹腔鏡下遠端胃癌根治術中選擇B-Ⅱ±Braun吻合者占56.2%，B-Ⅰ式占12%，Roux-en-Y占25.2%，uncut Roux-en-Y吻合占4.9%。本中心于2019年上報中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟的數(shù)據(jù)，行腹腔鏡下遠端胃癌根治術的患者共計281例，B-Ⅱ±Braun吻合占68.3%，B-Ⅰ式占0.7%，Roux-en-Y式占4.6%，uncut Roux-en-Y占14.2%。可見，曾經(jīng)的熱點手術B-Ⅰ式三角吻合及uncut Roux-en-Y吻合均不是目前選擇最多的，那么腹腔鏡下遠端胃切除重建究竟該如何選擇？B-Ⅱ±Braun吻合是胃外科醫(yī)生選擇最多的全腹腔鏡下消化道重建方式，但文獻報道及中國胃腸腫瘤外科聯(lián)盟數(shù)據(jù)均是B-Ⅱ±Braun聯(lián)合一起上報，其中單純B-Ⅱ吻合占比并未明確，雖有研究證實Braun吻合可轉(zhuǎn)流部分膽汁、胰液、十二指腸內(nèi)容物，但轉(zhuǎn)流效果如何尚無定論。李樂等對B-Ⅱ與B-Ⅱ+Braun吻合進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)B-Ⅱ吻合組手術時間、住院費用優(yōu)于B-Ⅱ+Braun吻合組；術中出血量、術后下床活動時間及術后吻合口漏、胃癱等方面兩組差異無統(tǒng)計學意義[36]。一項來自中國香港的多中心隨機對照研究對比了B-Ⅱ與Roux-en-Y吻合，結果表明，相較Roux-en-Y吻合，B-Ⅱ式吻合的燒心癥狀發(fā)生率、內(nèi)鏡下胃炎分級更高，而兩種吻合方式的總體消化道癥狀評分、營養(yǎng)狀況無顯著差異，B-Ⅱ也是遠端胃切除后可接受的消化道重建方法[37]。此外，為預防堿性反流性胃炎及輸入袢梗阻而加行Braun吻合可能增加腸腸吻合手術相關并發(fā)癥的風險，而單純B-Ⅱ手術時間更短，費用更低，且手術相關并發(fā)癥更少，容易推廣，因此筆者認為，腹腔鏡下B-Ⅱ吻合也可作為遠端胃癌根治術后推薦的消化道重建方式之一。

4 小 結

腹腔鏡遠端胃切除術后每一種消化道重建方式均不能完全符合擬定的消化道重建原則，臨床研究眾多，但少有確定性結論，目前缺乏公認的最佳術式。筆者認為腹腔鏡遠端胃切除術后消化道重建的選擇，應考慮多方面因素，如手術的難易程度、手術時間、學習曲線、患者年齡、腫瘤分期、并發(fā)癥發(fā)生率、遠期生活質(zhì)量等，相比之下，腹腔鏡下uncut Roux-en-Y吻合具有較高的推廣應用價值。此外，腹腔鏡下B-Ⅱ吻合安全、可行，手術操作簡單，容易推廣，且容易形成規(guī)范的操作流程，也可作為推薦的消化道重建方式之一，但目前尚無定論，亟待大型隨機對照研究進一步驗證。