心肌梗死相關(guān)性心源性休克血運(yùn)重建的研究進(jìn)展

范子胤 彭瑜 張鉦

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000； 2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心臟中心，甘肅 蘭州 730000)

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是指心臟功能減退，心輸出量顯著減少，血壓下降導(dǎo)致重要器官組織灌注不足和缺血缺氧的狀態(tài)，是臨床中常見(jiàn)的急危重癥。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)相關(guān)CS的發(fā)生率為5%～13%，死亡率為70%～80%。盡管近年來(lái)大量新的治療技術(shù)投入臨床，此類(lèi)患者的死亡率仍可達(dá)40%～50%[1]。冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)重建是AMI相關(guān)CS最核心的治療方式，但最佳血運(yùn)重建策略仍存在爭(zhēng)議。現(xiàn)對(duì)AMI相關(guān)CS血運(yùn)重建的研究進(jìn)展做一綜述，旨在為臨床和科研工作者提供參考。

1 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建時(shí)機(jī)

SHOCK試驗(yàn)已表明，早期血運(yùn)重建是臨床中AMI相關(guān)CS的首選治療策略[2]。SHOCK研究長(zhǎng)期隨訪(fǎng)結(jié)果也證明，與單純藥物治療相比，早期血運(yùn)重建雖未明顯提高30 d生存率，但在隨后的6個(gè)月～1年甚至長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，早期有效的血運(yùn)重建可顯著降低病死率，平均實(shí)施8例早期血運(yùn)重建可挽救1例患者的生命[3]。最近有研究也發(fā)現(xiàn)，血運(yùn)重建的延遲與死亡率呈線(xiàn)性相關(guān)，每延遲10 min，死亡率增加約3%[4]，可見(jiàn)早期血運(yùn)重建對(duì)治療AMI相關(guān)CS的重要性。

近年來(lái)，通過(guò)對(duì)AMI相關(guān)CS的早期血運(yùn)重建治療的廣泛開(kāi)展，多家心臟中心已證實(shí)該措施使患者病死率從70%～80%明顯降低至40%～50%[5]。因此，歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)最新指南將早期血運(yùn)重建列為AMI后CS治療的ⅠB類(lèi)推薦級(jí)別[6]。不管癥狀出現(xiàn)的時(shí)間延遲，也不管CS的原因是ST段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)或非ST段抬高心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)，均建議急診血管重建術(shù)[6]。如果及時(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)不可行，根據(jù)ESC指南，STEMI診斷120 min內(nèi)，且排除出血并發(fā)癥，應(yīng)考慮對(duì)AMI相關(guān)CS患者進(jìn)行溶栓治療[7]。

盡管有這些建議，但注冊(cè)數(shù)據(jù)表明，目前早期血運(yùn)重建率仍不滿(mǎn)意，為50%～70%。如一項(xiàng)研究表明，在美國(guó)國(guó)家住院樣本中有51%的AMI相關(guān)CS病例進(jìn)行了早期血運(yùn)重建，女性和年齡>75歲患者的血運(yùn)重建率甚至更低[8]。因此臨床工作者應(yīng)充分掌握AMI后CS的診治原則，提高早期血運(yùn)重建率。此外，既往心肌梗死、高齡或合并其他疾病而不能耐受的患者可能無(wú)法從早期血運(yùn)重建獲益，應(yīng)予以評(píng)估。

2 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建策略

目前的血運(yùn)重建類(lèi)型主要為兩種，即PCI和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)。以往的觀(guān)察性研究未顯示這兩種治療方案在死亡率方面有明顯的差異[9]。直到最近一項(xiàng)納入386 811例病例的研究報(bào)道了AMI相關(guān)CS的患者有62.4%進(jìn)行了血運(yùn)重建，其中PCI占44.9%，CABG占14.1%，兩種方式混合治療占3.4%[10]。盡管進(jìn)行CABG治療的患者為PCI組的1/3，但結(jié)果證明選擇進(jìn)行CABG治療患者的死亡率明顯低于接受PCI的患者(18.9%vs 29.0%)[10]，這樣的結(jié)果存在合理解釋。首先，AMI相關(guān)CS患者大多存在多支且復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變，在冠狀動(dòng)脈閉塞或復(fù)雜的條件下，CABG實(shí)施完全血運(yùn)重建也可行，完全的血運(yùn)重建可促進(jìn)存活心肌功能的改善，預(yù)后也較好。其次，進(jìn)行CABG時(shí)，機(jī)械輔助循環(huán)(mechanical circulatory support,MCS)代替心臟泵血可提供心肌休息，并在血運(yùn)重建之前降低心肌需氧量，這可挽救缺血的心肌。由此可知，CABG治療AMI相關(guān)CS的預(yù)后可能優(yōu)于PCI，但由于存在選擇偏倚的可能性，需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。值得一提的是，一項(xiàng)關(guān)于血運(yùn)重建的研究結(jié)果顯示，存在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的糖尿病患者CABG后的5年生存率顯著高于PCI后(80.6% vs 65.5%)[11]。受此影響，AMI相關(guān)CS的糖尿病患者更傾向于選擇CABG治療[10]。此外，近期的研究也表明當(dāng)糖尿病患者多支冠狀動(dòng)脈病變時(shí)，CABG后的主要心血管不良事件發(fā)生率顯著低于PCI后[12]。因此，ESC最新指南支持CABG作為合并糖尿病的多支冠狀動(dòng)脈病變患者的主要血運(yùn)重建方式[6]。但盡管多支冠狀動(dòng)脈病變與梗死相關(guān)性CS明顯相關(guān)[13]，仍需進(jìn)一步的臨床研究提供直接證據(jù)證明CABG比PCI更適用于合并糖尿病的AMI相關(guān)CS患者。

鑒于急診CABG操作復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷性大，其臨床可行性極差，PCI仍是主要的血運(yùn)重建方式。目前的指南建議，如果冠狀動(dòng)脈病變情況不適合行PCI，AMI相關(guān)CS的患者應(yīng)進(jìn)行CABG(ⅠB類(lèi))[14]。當(dāng)選擇最佳血管重建方法時(shí)，SYNTAX評(píng)分與多支冠狀動(dòng)脈病變的梗死相關(guān)性CS患者的死亡率密切相關(guān)[15]。通過(guò)SYNTAX評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變情況和個(gè)人操作風(fēng)險(xiǎn)，明確血運(yùn)重建技術(shù)的可行性。此外，如患者存在糖尿病、冠狀動(dòng)脈狀態(tài)復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或機(jī)械并發(fā)癥(如乳頭肌斷裂)的情況，應(yīng)盡快聯(lián)系心臟外科權(quán)衡利弊后決定最佳的血運(yùn)重建方法。

3 多支血管病變的PCI策略

有70%～80%的AMI相關(guān)CS患者存在多支冠狀動(dòng)脈病變[13]，與單支冠狀動(dòng)脈病變患者相比，此類(lèi)患者的死亡率更高[16]。有研究發(fā)現(xiàn)梗死相關(guān)CS患者中左主干或左前降支近端為罪犯血管比較常見(jiàn)，其預(yù)后與血運(yùn)重建策略無(wú)關(guān)，獨(dú)立地伴有較差的臨床結(jié)局[17]。盡管復(fù)雜的多支冠狀動(dòng)脈病變的CS患者可能更適合CABG，由于CS的急迫性和PCI的相對(duì)簡(jiǎn)易性，PCI目前仍被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，但急診PCI的處理僅限于罪犯血管還是完全血運(yùn)重建的爭(zhēng)論一直存在。因此CULPRIT-SHOCK試驗(yàn)[5]將706例與AMI(STEMI或NSTEMI)相關(guān)的CS患者按1∶1比例隨機(jī)分配行不同的急診PCI策略，即僅處理罪犯血管(擇期行非罪犯病變的血運(yùn)重建)和行完全血運(yùn)重建，通過(guò)比較30 d死亡率和腎臟替代治療等主要終點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)僅處理罪犯血管的方法顯示出明顯優(yōu)勢(shì)(RR0.83，95%CI0.71～0.96，P=0.01)，這主要是由急診僅處理罪犯血管的PCI策略中30 d的死亡率明顯下降所致。在1年的隨訪(fǎng)中，該策略的復(fù)合終點(diǎn)也持續(xù)降低[5]，這也導(dǎo)致ESC指南不再建議常規(guī)對(duì)多支血管病變的梗死相關(guān)CS急診行完全血運(yùn)重建(ⅢB類(lèi)推薦)[6]。而AMI相關(guān)CS患者的預(yù)后和獲益程度取決于是否可實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建[14]，因此，梗死相關(guān)CS患者存在多支病變時(shí)，急診PCI應(yīng)僅處理罪犯血管，擇期再對(duì)非罪犯病變進(jìn)行血運(yùn)重建。

4 PCI的路徑

據(jù)報(bào)道，與股動(dòng)脈路徑相比，接受PCI的CS患者在治療后30 d，橈動(dòng)脈路徑降低了心血管不良事件的發(fā)生率和死亡率[18]，出血并發(fā)癥的發(fā)生率也較低[19]。Guedeney等[20]對(duì)CULPRIT-SHOCK試驗(yàn)分析也發(fā)現(xiàn)，在接受PCI治療梗死相關(guān)CS的患者中，橈動(dòng)脈入路可能會(huì)改善早期預(yù)后。但許多臨床工作者仍?xún)A向于股動(dòng)脈入路，因?yàn)榕c使用股動(dòng)脈入路的患者相比，經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的患者病情較輕，這表明存在選擇偏倚的可能性[21]。支持股動(dòng)脈入路的論點(diǎn)是，休克時(shí)血液循環(huán)集中，橈動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，穿刺難度大，而CS患者病情危急，無(wú)法承受長(zhǎng)時(shí)間的動(dòng)脈穿刺。并且通常情況下，CS伴隨的復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變行血運(yùn)重建時(shí)可能使用經(jīng)皮MCS，這需從股動(dòng)脈路徑進(jìn)入。Desch[16]提出如果PCI后計(jì)劃通過(guò)股動(dòng)脈行MCS，則應(yīng)考慮股動(dòng)脈路徑PCI。如果在PCI前需MCS，則橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈聯(lián)合進(jìn)入的治療可使患者獲益[16]，這避免了過(guò)多的創(chuàng)傷，但若不準(zhǔn)備MCS且條件允許，仍建議優(yōu)先選用經(jīng)橈動(dòng)脈PCI。綜上所述，兩種進(jìn)入路徑均有其適用性，進(jìn)入部位的選擇始終取決于患者的實(shí)際情況及臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)。

5 MCS

血運(yùn)重建過(guò)程中的MCS可改善整體缺血并維持關(guān)鍵器官的灌注，從而減少循環(huán)障礙進(jìn)行性加重以及系統(tǒng)性炎癥等一系列事件的發(fā)生。MCS在心肌梗死相關(guān)CS血運(yùn)重建中的使用一直在增加，隨之而來(lái)的是醫(yī)院成本的下降和死亡率的降低(從51.6%下降到43.1%)[22]。目前指南推薦在合適的CS患者中使用MCS的指征具體取決于患者年齡、并發(fā)癥、神經(jīng)功能以及長(zhǎng)期生存和預(yù)期生活質(zhì)量(Ⅱa類(lèi)推薦，C級(jí)證據(jù))[6]。常用的MCS方式有主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)、靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO)和經(jīng)皮心室輔助裝置(Impella和TandemHeart等)等。

多年來(lái)，IABP是用于AMI相關(guān)CS患者循環(huán)支持的主要設(shè)備。IABP可降低左心室收縮壓和舒張末期壓力以及總外周阻力，改善冠狀動(dòng)脈的灌注，并適度提高心輸出量，維持重要臟器的血供[23]。但I(xiàn)ABP-SHOCKⅡ試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IABP行循環(huán)支持后的30 d病死率及6年隨訪(fǎng)結(jié)果都無(wú)改善[24]，因此ESC指南也不推薦在CS患者中常規(guī)使用IABP(ⅢB類(lèi)推薦)[7]。

相較于其他MCS裝置，VA-ECMO的優(yōu)點(diǎn)是即使在心肺腦復(fù)蘇情況下，也能提供充足的循環(huán)支持和供給組織細(xì)胞完全氧合的能力，以及左、右心室的聯(lián)合支持。據(jù)報(bào)道，使用VA-ECMO可延長(zhǎng)CS患者的生存期[25]。Huang等[26]也發(fā)現(xiàn)對(duì)難治性心肌梗死相關(guān)CS患者的研究中，與PCI后相比，PCI前使用VA-ECMO的6個(gè)月生存率顯著改善(58.3% vs 14.7%，P=0.006)，這些證據(jù)表明，VA-ECMO對(duì)降低AMI相關(guān)CS的死亡率存在益處，應(yīng)在難治性心肌梗死相關(guān)CS患者血運(yùn)重建前盡早使用。在經(jīng)皮心室輔助裝置中，Impella心臟軸流泵是通過(guò)將血液從左心室抽出再泵入升主動(dòng)脈，而TandemHeart則通過(guò)將氧合血液從左心房中抽出，通過(guò)股動(dòng)脈再次泵入體循環(huán)中。這兩種裝置均可維持CS患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕左心室負(fù)荷，保護(hù)心肌細(xì)胞，維持對(duì)冠狀動(dòng)脈以及終端臟器的灌注。有研究重點(diǎn)分析了AMI相關(guān)CS患者進(jìn)行循環(huán)支持時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果提示早期置入Impella心臟軸流泵能改善AMI相關(guān)CS患者的預(yù)后[27]，TandemHeart也可降低頑固性CS患者的死亡率[28]。與進(jìn)行VA-ECMO的AMI相關(guān)的CS患者相比，使用Impella可能具有更好的臨床效果、更少的并發(fā)癥、更短的住院時(shí)間和更低的住院費(fèi)用[29]。使用MCS的常見(jiàn)并發(fā)癥是大出血，最近的研究也表明AMI相關(guān)CS使用MCS治療已成為出血的主要危險(xiǎn)因素，且與死亡率增加有關(guān)[30]。

針對(duì)MCS各類(lèi)型的特征，Atkinson等[31]提出了CS患者M(jìn)CS類(lèi)型的臨床選擇方案。該方案表明IABP對(duì)休克前患者可能有用，Impella或TandemHeart對(duì)于僅左心室衰竭的CS患者是首選，VA-ECMO是心搏驟停和低氧血癥或雙心室心力衰竭的重度休克患者的首選設(shè)備。但無(wú)論選用哪種MCS，均應(yīng)考慮患者的具體情況，減少出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、肢體局部缺血以及腦卒中等情況的出現(xiàn)。

6 總結(jié)與展望

AMI相關(guān)CS患者的早期血運(yùn)重建可大幅度降低死亡率，是最重要的治療方法。如果存在機(jī)械并發(fā)癥或復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈狀況，應(yīng)盡早決定最佳的血運(yùn)重建方法。在冠狀動(dòng)脈多支血管疾病中，應(yīng)通過(guò)SYNTAX評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變情況，選擇合適的血運(yùn)重建方式。如需行PCI治療，應(yīng)先處理罪犯血管，擇期再對(duì)非罪犯病變進(jìn)行血運(yùn)重建。根據(jù)實(shí)際情況選擇PCI進(jìn)入路徑，在條件允許時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選用橈動(dòng)脈路徑。在血運(yùn)重建過(guò)程中為改善整體缺血并維持關(guān)鍵器官的灌注，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇合適的MCS方式。

盡管在AMI相關(guān)CS血運(yùn)重建方面已取得了進(jìn)步，但其死亡率仍很高，這表明亟需更多的研究和創(chuàng)新方法使AMI相關(guān)CS患者獲益。這些方法應(yīng)側(cè)重于如何盡早血運(yùn)重建以及血運(yùn)重建的方式和管理。建設(shè)急性心肌梗死區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)中心，研發(fā)改進(jìn)新型器械技術(shù)以及擴(kuò)大多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)可能是有效選擇，需開(kāi)展更多的大規(guī)模臨床試驗(yàn)來(lái)探究，以期優(yōu)化治療策略，進(jìn)一步改善預(yù)后。