針刺治療夜間進食綜合征的理論初探

冷琴，尹燕

（成都中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，四川 成都 610075）

0 引言

夜間進食綜合征是以夜間進食異常為特征，與睡眠障礙相關并伴隨一系列心理行為問題的一類進食障礙。美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）將其劃分為“其他特定的進食障礙”。2010年，Allison 等擬定了夜間進食綜合征的診斷標準：核心標準是夜間的食物攝入量異常增加，表現(xiàn)為每日晚飯后的食物攝入量占全天總攝入量的25%及以上和/或每周至少兩次夜間覺醒后進食；能夠意識到并回憶夜間進食發(fā)作的存在；至少存在下列情況中的三項：①每周≥4 個早餐食欲不振；②在晚餐后至入睡前和/或夜間醒來時強烈的進食欲望；③每周≥4 個晚上出現(xiàn)入睡困難或睡眠維持困難；④認為必須進食才能幫助入睡；⑤晚上情緒低落；造成嚴重的困擾或功能障礙；癥狀至少持續(xù)3 個月；不歸屬于其他疾病的繼發(fā)病[1]。研究發(fā)現(xiàn)，夜間進食綜合征在一般人群發(fā)病率為1.0%～1.5%，在肥胖、糖尿病及抑郁癥患者中發(fā)病率顯著增加[2-3]。有學者針對我國909 名大學生研究，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率約為2.4%[4]。現(xiàn)今夜間進食綜合征的治療方案如認知行為療法、5-羥色胺再攝取抑制劑治療、光療、漸進式肌肉放松療法等仍處在個案階段，缺乏足夠長期可靠的臨床數(shù)據(jù)，且存在臨床醫(yī)生診斷不足的問題[5-9]，我國在此疾病診治方面的文獻較少，臨床亦存在診斷及治療上的不足。研究認為，抑郁情緒、低睡眠質量和夜間強烈的進食欲望是夜間進食綜合征的主要核心癥狀[10]，這可能是臨床干預的主要治療目標。針刺具有調整節(jié)律、調暢情志、調整代謝等作用，有望成為治療夜間進食綜合征的新途徑。

1 晝夜節(jié)律相位延遲是夜間進食綜合征的重要特征

晝夜節(jié)律是生物體內普遍存在的一種節(jié)律，受到包括光照、溫度、睡眠、進食等多種因素的調節(jié)。進食是一種重要的授時因子，進食行為異常可能導致人體晝夜節(jié)律的紊亂。研究表明，夜間進食綜合征患者存在晝夜節(jié)律相位延遲。早在1999年，研究者就發(fā)現(xiàn)與正常人相比，夜間進食者出現(xiàn)夜間褪黑素及瘦素分泌減慢，且存在較高的血漿皮質醇水平的現(xiàn)象[11]，提示了夜間進食者可能存在晝夜節(jié)律失調。2009年，研究者進一步發(fā)現(xiàn)夜間進食綜合征患者瘦素分泌、胰島素釋放和褪黑素分泌的晝夜節(jié)律均出現(xiàn)了1.0～2.8h 的相位延遲，生長素釋放肽的節(jié)律相位提前了5.2h，葡萄糖節(jié)律呈現(xiàn)出倒置的晝夜節(jié)律模式，且患者皮質醇、生長素釋放肽和胰島素的晝夜節(jié)律曲線幅度降低[12]，這種生理晝夜節(jié)律標志物的變化進一步闡明了夜間進食綜合征患者存在晝夜節(jié)律相位延遲。Stunkard[13]等研究了夜間進食綜合征與血清素能系統(tǒng)的關系，并提出了生物行為模型。他們認為夜間進食綜合征患者的晝夜節(jié)律相位延遲和進食行為異常，是由于血清素轉運蛋白的結合升高，使得血清素再攝取增加，中腦突觸后血清素隨之減少，導致了神經(jīng)內分泌功能的晝夜節(jié)律失調和飽腹感降低。入睡困難與睡眠維持困難是夜間進食綜合征的核心癥狀之一，患者常常認為進食有助于入睡及維持睡眠。證據(jù)表明夜間進食行為會導致睡眠延遲、睡眠中斷、睡眠質量降低，褪黑激素釋放相位延遲，患者的睡眠時型更傾向于晚睡型[14-15]。

2 “情緒化進食”可能是夜間進食行為發(fā)生的重要原因

1955年，研究者發(fā)現(xiàn)夜間進食行為在肥胖及壓力人群中發(fā)生率高并提出這種行為可能是對壓力的一種反應，其后多項研究均關注了夜間進食綜合征與情緒問題的相關性。研究表明，夜間進食綜合征與抑郁、自卑、焦慮等各種消極的心理障礙相關，夜間進食綜合征在精神障礙患者中的發(fā)病率更高，而與非夜間進食綜合征患者相比，夜間進食綜合征患者更容易抑郁[16-18]。2016年，Nolan 等觀察到夜間進食綜合征可能與食物成癮行為成正相關[19]。2018年Shillito 等進一步提出“情緒饑餓”的概念，認為夜間進食行為并不是出于生理饑餓，患者在夜間的情緒是一天中最消沉的，他們普遍存在對食物的依賴性并習慣性地依靠進食來調節(jié)自身的負面情緒，而這種“難以自控地進食行為”可能導致進一步的負面情緒進而形成惡性循環(huán)，對生理及心理健康都可能造成嚴重的后果[20]。Haraguchi 等也發(fā)現(xiàn)建立夜間進食綜合征模型后的小鼠表現(xiàn)為特定時間的抑郁樣行為，他們認為夜間進食綜合征患者的進食節(jié)律延遲，可能導致時間特異性抑郁癥的發(fā)展[21]。情緒障礙可能是夜間進食綜合征患者夜間進食行為發(fā)生的原因，而異常的進食行為亦可對患者的情緒造成負面影響從而進一步誘導患者的夜間進食行為。因此治療患者的情緒障礙，可能會減少夜間進食行為的發(fā)生率。

3 夜間進食綜合征與體重及代謝障礙風險密切相關

夜間異常的大量進食行為會造成體重的增加。夜間進食綜合征最開始就是從肥胖患者中觀察到的。此后許多研究都觀察到夜間進食綜合征與體重指數(shù)之間的密切相關性。有研究發(fā)現(xiàn)減肥手術后夜間進食綜合征患者的夜間異常進食癥狀和抑郁癥狀均得到改善，術前有抑郁癥狀的患者在術后的夜間進食癥狀改善明顯[22]。Gallant 等認為夜間進食綜合征與肥胖可能存在互相循環(huán)關系，夜間進食行為可能導致個體的體重增加，控制體重可改善夜間進食癥狀，但節(jié)食減重行為造成的壓力與夜間強烈的進食欲望可能增加患者抑郁程度，抑郁情緒加重患者的夜間進食癥狀，進一步加劇體重問題[23]。夜間進食綜合征患者這種不健康的飲食行為可能造成代謝障礙風險增高。日本的一項大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)深夜吃晚餐以及不吃早餐會增加代謝綜合征的風險，在韓國成年人中也發(fā)現(xiàn)夜間進食行為與男性的心臟代謝危險因素顯著相關[24-25]，均提示夜間進食行為可能引起一系列代謝問題。由此，控制體重可能成為緩解患者抑郁情緒、減少夜間進食行為、降低代謝障礙風險的干預點。

4 針刺可能成為治療夜間進食綜合征的有效手段

4.1 針刺具有能調整晝夜節(jié)律的特點

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺對于機體晝夜節(jié)律失調具有良性調整作用。薛紅等發(fā)現(xiàn)注射海洛因后具有成癮行為的小鼠出現(xiàn)了晝夜節(jié)律的異常，針刺對這種異常的晝夜節(jié)律具有調整作用[26]，另有研究報告擇時電針促進了晝夜節(jié)律紊亂的金黃地鼠晝夜節(jié)律再同步，這種調節(jié)作用可能與其調整了下丘腦視交叉上核的生物鐘有關[27]。夜間進食綜合征患者睡眠質量低，普遍存在睡眠晝夜節(jié)律的相位延遲。對于調整睡眠節(jié)律方面，劉臻等通過電針申脈、照海促進了失眠大鼠晝夜節(jié)律恢復，顯著改善了大鼠的血清褪黑素晝夜節(jié)律紊亂，另有研究也報告了針刺蹺脈對失眠大鼠的自發(fā)活動晝夜節(jié)律的調整作用,使睡眠活動逐漸恢復正常[28-29]。針刺對于晝夜節(jié)律的良性調整作用可能有助于夜間進食綜合征患者調整其晝夜節(jié)律，特別是睡眠晝夜節(jié)律。

4.2 針刺在調暢情志方面能發(fā)揮重要作用

在基礎研究方面已有研究表明針刺可通過調節(jié)中樞神經(jīng)遞質、改善神經(jīng)內分泌、提高神經(jīng)元可塑性、調節(jié)相關信號傳導通路以及恢復免疫細胞因子的平衡等途徑,多層次、多靶點地發(fā)揮抗抑郁作用[30]。韓栩珂等發(fā)現(xiàn)電針可降低海馬CA1 區(qū)血清素轉運體蛋白的表達，緩解抑郁模型大鼠的抑郁樣行為[31]。趙俊等通過電針刺激抑郁模型大鼠印堂、百會穴的研究也報告了電針刺激通過抑制腦區(qū)的5-羥色胺轉運體的表達，發(fā)揮了抗抑郁作用[32]。在針對電針治療慢性應激抑郁模型大鼠的研究中發(fā)現(xiàn)，電針治療和百憂解治療均可改善大鼠抑郁樣行為，兩者治療效果之間無明顯統(tǒng)計學差異[33]。提示針刺可能產(chǎn)生類5-羥色胺再攝取抑制劑的治療效果。臨床應用上也報告了許多針刺改善抑郁癥狀的研究。周秀芳等通過對比觀察扶陽解郁針刺療法與口服氟西汀在治療抑郁癥患者的療效研究中發(fā)現(xiàn)治療前后患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分均有改善，治療前后兩組患者血清5-羥色胺含量均顯著提高，組間比較無統(tǒng)計學意義[34]。而針對針灸聯(lián)合舍曲林治療抑郁癥的研究中也發(fā)現(xiàn)其療效優(yōu)于單用舍曲林,且不良反應報告更少[35]。一項研究針灸與5-羥色胺再攝取抑制劑對于改善抑郁癥患者生活質量的Meta分析中發(fā)現(xiàn)單獨使用針灸與5-羥色胺再攝取抑制劑療效相當，針灸+5-羥色胺再攝取抑制劑優(yōu)于單獨使用5-羥色胺再攝取抑制劑[36]。諸多研究證明針刺不僅能夠改善抑郁癥狀，還可以與抗抑郁藥物同用增強療效，同時減少抗抑郁藥物的副反應，可能有助于改善夜間進食綜合征患者的情緒障礙。

4.3 針刺治療具有減輕體重的效應特點

夜間進食綜合征以夜間強烈的進食欲望為主要表現(xiàn)，由此引發(fā)肥胖等代謝問題?？刂剖秤?、減輕體重是治療關鍵。針刺作為一種綠色的減肥療法在治療肥胖中廣泛應用。姚紅等在針刺對單純性肥胖癥患者食欲調控影響的研究中發(fā)現(xiàn)，治療后針刺組的進食欲望、饑餓感、意愿進食數(shù)量的VAS分值較對照組明顯降低，治療后0.5h、1h 胃液體殘存率較對照組升高，胃排空減慢，治療后3 個月隨訪的BMI值及所攝入的熱量比較提示針刺組患者對熱量攝入的控制能力優(yōu)于對照組[37]。表明針刺可以通過抑制食欲、增強飽食中樞的調控能力以達到降低體重的作用。趙玫等發(fā)現(xiàn)針刺肥胖大鼠“后三里”“內庭”穴能夠降低下丘腦外側區(qū)饑餓中樞的興奮性,提高下丘腦腹內側核飽食中樞的興奮性,削弱饑餓中樞的活動,降低其興奮性,從而控制大鼠亢進的食欲，使大鼠體重減輕[38]。劉志誠等通過對肥胖大鼠的研究中發(fā)現(xiàn)針灸通過對肥胖機體不同腦區(qū)、神經(jīng)核團、神經(jīng)元及相關信息物質的神經(jīng)及神經(jīng)體液網(wǎng)絡系統(tǒng)的良性調節(jié)而達到減肥的作用[39]。針刺的這種減肥效應有助于夜間進食綜合征患者降低食欲、控制體重、降低代謝風險，從而改善情緒，進一步有助于控制食欲和進食行為，形成良性循環(huán)。

4.4 從傳統(tǒng)醫(yī)學看針刺治療夜間進食綜合征

《素問·上古天真論》中提到人體的養(yǎng)生法則：“其知道者……食飲有節(jié)，起居有?！誓苄闻c神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”，提倡飲食和睡眠要遵循一定的生理規(guī)律。《飲膳正要》中也提到“日食以三餐為宜，早餐好，午餐飽，晚餐少”，強調飲食應遵循一定的日節(jié)律，三餐的進食量應遵循一定量度，晚餐的量占一天進餐量的比例應小?！秲冉?jīng)》中亦提到“胃不和則臥不安”，“飲食自倍，腸胃乃傷”等，《千金藥方》中提出“夜飯飽，損一日之壽”，均提示了這種夜間異常的進食行為的危害。夜間進食綜合征患者以夜間異常的進食行為/欲望為顯著表現(xiàn)，伴發(fā)一系列與睡眠及其他內分泌生理節(jié)律異常、代謝風險及心境障礙有關的癥狀。其異常的夜間進食行為多因情志因素而起，在壓力狀態(tài)下發(fā)病率高。傳統(tǒng)醫(yī)學認為心主神志，主人體一切精神活動，肝主疏泄，調暢情志。脾藏意，思慮過度尤傷脾臟。故夜間進食綜合征患者尤應責之于心、肝、脾三臟?；颊咭归g情緒低落，思則氣結，情志不舒，肝失疏泄，氣機不暢，郁而進食，大飽傷脾，脾虛運化無力，氣血阻滯，心失所養(yǎng)，夜臥不安，發(fā)為本病。病在心肝脾。治療當以理氣疏肝，調養(yǎng)心脾為主。可以足三里、內關、公孫、太沖、百會、印堂、神門、申脈、照海為主穴。足三里為胃經(jīng)下合穴，為調理脾胃、調養(yǎng)全身臟腑的經(jīng)驗效穴，可調理脾胃，調養(yǎng)全身臟腑；內關、公孫為八脈交會穴，內關為心包經(jīng)絡穴，通陰維脈，公孫為脾經(jīng)絡穴，通于沖脈，二者合用可寬胸解郁、調暢氣機，治療胃、心、胸的多種疾病；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴、輸穴，擅長調達肝氣，調暢氣機，百會歸屬督脈，印堂位于督脈上，溝通任脈，且為現(xiàn)代研究中發(fā)現(xiàn)能增強血漿中5-羥色胺含量的經(jīng)驗效穴，合用可調和陰陽，調氣解郁；神門為心包經(jīng)原穴、輸穴，擅寧心安神、調整睡眠；申脈、照海為八脈交會穴，申脈為膀胱經(jīng)腧穴，通陽蹺脈，照海歸屬腎經(jīng)，通陰蹺脈，二者合用能調和陰陽，擅治不寐，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)申脈、照海合用還可調整晝夜節(jié)律；諸穴合用，補瀉兼施，調和陰陽，以期達到理氣疏肝，調養(yǎng)心脾之功。

綜上所述，針刺治療可能成為夜間進食綜合征的有效手段。目前大眾對于夜間進食行為的認識及診治不足，需提高對于該疾病的認識及重視，積累臨床診治經(jīng)驗。