金勁松教授治療多重耐藥菌尿路感染臨證經(jīng)驗

杭依倫，金勁松

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院 腎病科，湖北 武漢 430070)

泌尿系感染(Urinary tract infection，UTI)是臨床最常見的感染性疾病之一。統(tǒng)計資料顯示，在門診感染性疾病中，UTI的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng)感染，也是多重耐藥菌感染的常見類型。多重耐藥菌尿路感染是指導(dǎo)致泌尿系感染的病菌對抗生素的耐藥種類達到三種及三種以上。由于抗菌藥物的不合理使用，尤其是廣譜抗生素的長期濫用，以及臨床侵入性操作，或其他易感因素的影響，導(dǎo)致病情遷延反復(fù)，均可引發(fā)抗生素耐藥的產(chǎn)生。2017-2018年中國細菌耐藥監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌中超廣譜β內(nèi)酰胺酶檢出率達54.6%[1]。李麗榮等[2]對病原菌耐藥性的研究結(jié)果顯示，常見的革蘭氏陰性菌對妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率≥33.3%，對多數(shù)頭孢類藥物(除頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢替坦)、氨曲南的耐藥率>50%。多重耐藥菌的出現(xiàn)，使UTI的治療變得復(fù)雜，病情反復(fù)，遷延難愈，甚則進展為慢性腎臟病。

金勁松教授是湖北省中醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會名醫(yī)學(xué)術(shù)研究會常務(wù)委員，湖北省中醫(yī)中藥學(xué)會腎病分會、武漢市中西醫(yī)結(jié)合腎病專業(yè)委員會常委?，F(xiàn)總結(jié)金勁松教授治療本病的經(jīng)驗，以饗同道。

1 多重耐藥尿路感染的中醫(yī)病機

祖國醫(yī)學(xué)并沒有細菌感染的概念，而是根據(jù)患者的癥狀、體征與八綱辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證等，進行辨證論治。金教授認為，多重耐藥菌尿路感染，仍屬“淋證”疾病范疇，然其病機與常見淋證不盡相同，其核心病機為腎氣虧虛，濕熱內(nèi)伏于下焦，瘀熱互結(jié)。虛、濕、熱、瘀是主要致病因素；多種病邪相互搏結(jié)導(dǎo)致多重耐藥菌尿路感染，其治療困難，多生變證。

1.1 腎氣虧虛是發(fā)病基礎(chǔ)

腎乃真元之臟，為元氣之根本，素體稟賦不足，則成為發(fā)病的基礎(chǔ)，這即是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所述：“邪之所湊，其氣必虛。”又如《諸病源候論》有言：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！蓖瑫r，腎氣虧虛也是病情反復(fù)難愈的關(guān)鍵所在。金教授認為，若人體腎氣充足，即便感受外邪，也是病勢輕微，無稽留之患；若腎氣虧虛，感邪后不能透邪外出，內(nèi)邪深伏，膠著于下焦，伺機而發(fā)，則導(dǎo)致病情纏綿，錯綜復(fù)雜。腎陰虧虛，實邪趁虛而入，與相火相依附，煎熬陰液，進而影響膀胱氣化，致水道不利。耐藥菌的易感人群主要集中在年老體弱的住院患者、圍絕經(jīng)期女性、大劑量應(yīng)用激素、免疫抑制劑、外科手術(shù)后、本身有免疫缺陷的患者等，機體本身的免疫力、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是人體是否容易感染耐藥菌的重要因素。

1.2 濕熱內(nèi)伏貫穿病情始終

導(dǎo)致尿路感染的病原微生物侵犯泌尿系統(tǒng)，經(jīng)過治療，雖然癥狀得以部分緩解，但病原體仍未完全被清除，而是伏藏體內(nèi)，伺機待發(fā)，金教授認為這與中醫(yī)“伏邪為病”的理論不謀而合。多重耐藥菌即為伏藏于下焦之濕熱邪氣，纏綿難去，此時若嗜食辛辣、誤用燥熱之品或七情致郁，則可引動伏邪而發(fā)病。在淋證發(fā)作初期常表現(xiàn)為熱邪偏盛，熱象顯著，其特征為起病急、發(fā)展快，癥狀多表現(xiàn)為尿灼熱、澀痛，隨著疾病發(fā)展，濕性黏滯，無形之熱與有形之濕相互交阻，清濁相干，甚則瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物內(nèi)生，水道不通而發(fā)病，從而形成惡性循環(huán)。

1.3 肝郁、氣滯、血瘀是病情反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵

久病腎氣虧虛，水不涵木，木失條達，致氣機不暢，加之患者因病情反復(fù)而情緒焦慮抑郁，身心痛苦，不良的情志變化會使氣機運行失常，臟腑功能失常，最終形成肝郁氣滯。同時熱郁致氣滯，濕阻則血停，且濕熱傷血，久病入絡(luò)，易致血瘀。濕、熱、瘀膠結(jié)纏綿，致疾病反復(fù)難愈，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于炎癥致局部微循環(huán)障礙、腎瘢痕理論有共通之處。

2 辨證施治

2.1 疾病發(fā)作期的治療

2.1.1 濕熱內(nèi)盛，流注下焦 證見：尿頻，尿急，尿道灼熱刺痛明顯，甚則發(fā)熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕，利尿通淋。方藥：八正散加減：瞿麥15 g，扁蓄15 g，蒲公英30 g，滑石15 g，薏苡仁15 g，澤瀉10 g，通草10 g，茯苓30 g，山藥15 g，炒白術(shù)10 g，絲瓜絡(luò)15 g，炒山梔10 g。臨證加減：見血尿可加用小薊、白茅根；見心煩失眠、口舌生瘡等心火內(nèi)熾之證者可加用淡竹葉、黃連、白花蛇舌草；見大便秘結(jié)可加用芒硝、厚樸。配合中成藥：癃清片、腎舒顆粒交替服用。

2.1.2 腎陰虧虛，濕熱下注 證見：腰酸乏力，小便不暢，尿道灼熱不適，手足煩熱，心煩口干，舌紅體瘦苔薄黃，脈細滑或滑數(shù)。治法：滋陰清熱，利尿通淋，方藥：八正散合知柏地黃丸加減：瞿麥15 g，扁蓄15 g，蒲公英30 g，滑石15 g，炒山梔10 g，知母10 g，黃柏10 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，車前子15 g，杜仲10 g。臨證加減：見口干口苦、失眠多夢可加用二至丸；見眩暈耳鳴、視物昏花可加用枸杞、菊花。

2.1.3 肝郁氣滯，濕瘀熱結(jié) 證見：小便滯澀灼熱刺痛，尿色深，情志變化時加重，伴兩脅脹滿不舒、下腹脹痛拘急，腰部刺痛，舌暗紅苔黃，脈弦滑。治法：疏肝理氣，清熱通淋，方藥：八正散合柴胡疏肝散加減：瞿麥15 g，扁蓄15 g，澤瀉10 g，蒲公英30 g，薏苡仁15 g，通草10 g，陳皮15 g，柴胡10 g，川芎10 g，香附10 g，芍藥10 g，牛膝10 g，續(xù)斷15 g，王不留行10 g，玫瑰花15 g。配伍中成藥：疏肝解郁膠囊口服。

2.2 疾病恢復(fù)期的治療

2.2.1 氣陰兩虛，濕熱留戀 證見：神疲乏力、納差懶言、尿頻時作時止、腰酸隱隱、舌淡苔白、脈沉細。治法：養(yǎng)陰益氣，兼以通淋。方藥：參芪地黃湯加減：黨參10 g，黃芪30 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，豬苓10 g，瞿麥15 g，淡竹葉10 g，通草10 g。

2.2.2 腎陰虧虛，濕滯不化 證見：潮熱、盜汗、腰膝酸軟、小便淋漓、口干、舌紅苔微膩、脈細滑。治法：滋陰益腎，行氣化濕。方藥：六味地黃丸加減：生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，炒白術(shù)15 g，扁蓄15 g，車前子15 g，懷牛膝15 g。

2.2.3 脾腎陽虛，氣化不利 證見：畏寒肢冷，神倦乏力，夜尿頻多，余瀝不盡，腰部冷痛，少腹墜脹，面部輕度浮腫，食少頭昏，舌淡苔白，脈沉弱。治法：溫腎健脾，溫助氣化。方藥：金匱腎氣丸加減：制附子6 g，肉桂10 g，熟地黃15 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，懷牛膝15 g，杜仲15 g，車前草15 g，扁蓄15 g。

3 治療經(jīng)驗總結(jié)

3.1 分期論治，把握疾病各階段治療重點

正虛邪伏是多重耐藥UTI發(fā)展的核心病機，其主要治則應(yīng)兼顧扶正與祛邪，運用中醫(yī)中藥抑制病原微生物、逆轉(zhuǎn)細菌耐藥性、提高機體防御抗病能力，保護腎功能。在疾病的不同階段，正邪的強弱勢態(tài)會發(fā)生轉(zhuǎn)變，故金教授臨證強調(diào)分期辨治，注重把握疾病各階段的治療重點。在疾病發(fā)作期，濕熱之邪貫穿始終，此時治療重點為祛邪，以清熱利濕通淋為大法，并根據(jù)患者證候，主要治法有滋陰清熱、疏肝理氣、活血祛瘀等；在疾病緩解期，虛證多見，此時治療重點為扶正補虛，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”，補益正氣有助于病邪的清除，并根據(jù)患者不同證候，主要治法有養(yǎng)陰益氣、滋陰益腎、溫腎健脾等。

3.2 規(guī)范運用抗生素，強調(diào)中西醫(yī)并重

金教授一直強調(diào)，抗生素在治療此病中有重要作用，但不能忽視祖國醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢。在急性發(fā)作期，西醫(yī)根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理規(guī)范選擇抗生素，在細菌培養(yǎng)結(jié)果出來前，可選擇經(jīng)驗用藥如喹諾酮類抗生素或β內(nèi)酰胺類抗生素[3]。但由于病情反復(fù)發(fā)作，致病菌耐藥性逐漸增強，往往停用抗生素后疾病隨即復(fù)發(fā)。一方面，抗生素相當(dāng)于中藥苦寒之屬，其清熱之力峻猛，可以快速殺滅細菌，但患者濕熱體質(zhì)未得到糾正，其機體內(nèi)環(huán)境仍然容易致使細菌繁殖；另一方面，過量運用抗生素，恐戕脾胃之氣，有加重濕邪之患，濕邪不除，病難痊愈。在中醫(yī)治療方面，以八正散清熱通淋為主方，根據(jù)濕熱的輕重偏頗來調(diào)整用藥，熱象偏重者，可酌情加用清熱解毒之品；濕重于熱者，則應(yīng)重視行氣化濕。同時，方中配伍炒白術(shù)、山藥等健脾和中以固護脾胃之氣。反復(fù)發(fā)作患者可配合中成藥癃清片、腎舒顆粒等維持療效。有研究表明，癃清片具有清熱解毒、涼血通淋的功效[4]，對致病大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等有較強的抑制作用，在停用抗生素后，癃清片仍有較好的抑菌、抗菌效果。

3.3 不傷脾胃，固護陰液

淋證的致病因素主要是濕熱之邪，濕困則脾虛失運，熱邪又易傷陰。在反復(fù)運用抗生素或者清利中藥時，藥物多屬苦寒之性，苦寒化燥傷陰，久服恐戕伐脾胃之氣，導(dǎo)致脾陽不振，水濕難以運化，久則郁而化熱，熱灼陰津，最后導(dǎo)致實邪未祛而脾胃已傷，患者會出現(xiàn)胃部冷痛、納差、泄瀉等癥狀?！捌⑽笧楹筇熘荆瑲庋础?，只有脾胃之氣健運，才能不為濕邪所困，藥物進入人體才能更好地被吸收及利用。故金教授在治療過程中，強調(diào)任何時期都應(yīng)固護脾胃、勿傷陰液。在邪氣正盛時，應(yīng)加用健脾行氣藥物鼓舞中焦之氣，常加用黃芪、白術(shù)健脾行氣，炒二芽健脾助運，蒼術(shù)燥濕運脾；在正復(fù)邪去時，當(dāng)益氣養(yǎng)陰杜絕生邪之源，常用黨參健脾養(yǎng)陰，石斛、生地滋養(yǎng)陰液。在養(yǎng)陰藥物運用時，要注意用量不宜過大，以防滋膩助濕之虞。

3.4 常用藥對

3.4.1 瞿麥-扁蓄 兩藥皆能清熱利濕通淋，其功效相似，金教授臨證常配伍使用。此兩藥區(qū)別在于，瞿麥其性苦寒沉降，長于利小腸而導(dǎo)熱下行，能清熱結(jié)，通水道，消炎化濕，多用于淋證之熱重于濕或熱盛傷陰證；扁蓄性寒苦泄，《本草匯言》載其：“利濕熱，通小便之藥也”，善于下行利水，清膀胱濕熱，兼通利血脈，多用于淋證之濕熱交阻證。兩藥合用，清熱通淋效彰。

3.4.2 蒲公英-白花蛇舌草 兩藥性味相似，皆為苦甘性寒之品，主清熱解毒、利濕通淋，《醫(yī)林纂要》言：“蒲公英能化熱毒，解食毒；皆瀉火安上之功?！卑谆ㄉ呱嗖萦壬浦螣崃軡?，現(xiàn)代藥理研究顯示其可通過增加白細胞吞噬功能以提高血清殺菌力，從而提高機體抗病能力。金教授治療淋證時，多將二藥參合，可用于熱淋之濕熱化火生毒而見口舌生瘡、咽喉腫痛、外生癤腫等癥狀。

3.4.3 生地黃-熟地黃 生地黃性寒，味甘、苦，入心、肝、腎經(jīng)，性寒而不傷胃氣，質(zhì)潤而不膩，長于滋陰清熱、涼血生津，兼有止血功效。熟地黃性微溫，味甘，微溫，入肝、腎二經(jīng)，其味厚氣薄，質(zhì)地滋膩，能養(yǎng)五臟之真陰，有滋陰補腎、益精填髓之功效[5]。二藥合用，善補真水，清熱涼血，養(yǎng)陰生津，補腎填精之力顯著。

4 病案舉隅

患者熊某，女，54歲，2019年6月12日初診，主訴：反復(fù)尿頻、尿急、尿痛伴間斷發(fā)熱3年余?；颊哂?016年起無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴月經(jīng)紊亂、先后不定期，伴口干、口苦、燥熱、眠差等證，多次查尿常規(guī)提示：尿隱血(-～2+)，白細胞(+～3+)，泌尿系統(tǒng)CT未見明顯異常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“尿路感染”，每予靜滴抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)，但病情仍有反復(fù)，并逐漸加重，發(fā)作時出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀。2019年6月，患者再次出現(xiàn)上述癥狀，求診于金教授門診，刻下：尿頻，白天如廁10余次，尿色黃，伴尿道口灼熱、澀痛感，伴燥熱、口干，伴腰部酸脹感，情緒急躁，失眠多夢，大便干，月經(jīng)先后不定期。舌紅苔黃微膩，脈滑數(shù)。2019年6月12日檢查尿液：隱血+，白細胞酶(LEU)+++，尿紅細胞135個/μL，白細胞(WBC)395.8個/μL，亞硝酸鹽++，細菌5 140個/μL。尿培養(yǎng)及藥敏提示：大腸埃希菌感染(氨芐西林、環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氟沙星、頭孢唑啉耐藥)。金教授結(jié)合癥狀及檢查結(jié)果，明確中醫(yī)診斷為“熱淋濕熱下注兼腎陰虧虛證”，西醫(yī)診斷為“多重耐藥菌尿路感染”。治以清熱利濕，滋陰益腎。方用八正散合知柏地黃丸加減：瞿麥15 g，扁蓄15 g，蒲公英30 g，滑石15 g，炒山梔10 g，知母10 g，黃柏10 g，生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，車前子15 g，杜仲10 g。7劑，1劑/d，早晚溫服。配合西醫(yī)治療，磷霉素3 g口服，1次/d，共3日。囑患者多飲水、多排尿、忌辛辣。

2019年6月20日二診：患者訴尿頻、尿痛明顯減輕，尿道口灼熱感明顯好轉(zhuǎn)，尿色較前清亮，仍有燥熱易汗出、腰膝酸軟、脅肋部脹滿不舒，睡眠欠佳。舌淡紅苔薄黃，脈滑。尿液分析：隱血-，白細胞酶(LEU)+，白細胞(WBC)86個/μL，亞硝酸鹽+，細菌362個/uL。方藥：原方基礎(chǔ)上去滑石、蒲公英，加用淡竹葉10 g、浮小麥30 g、墨旱蓮15 g、香附10 g、玫瑰花20 g。繼服7劑，停用抗生素，加用中成藥癃清片、腎舒顆粒交替使用。

2019年6月28日三診：患者尿路刺激癥狀基本消失，汗多、失眠等癥狀明顯改善，時有口干、腰酸脹隱隱，夜尿2～3次/晚。舌淡紅苔薄白，脈滑，尿常規(guī)檢查正常。方藥：原方基礎(chǔ)上去扁蓄、瞿麥、蒲公英、梔子，加用麥冬10 g、白術(shù)10 g、王不留行10 g、益智仁15、金櫻子30 g，繼服7劑。

隨訪3月，以六味地黃湯合二至丸為主方化裁鞏固治療，患者尿路感染未再發(fā)作，期間復(fù)查尿液培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)致病菌。

按：該患者正值女性圍絕經(jīng)期，由于該時期女性體內(nèi)雌激素水平下降及器官功能改變，導(dǎo)致機體抗病能力下降，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所言：“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！贝松黼A段，女性證候上常表現(xiàn)為腎陰虧虛兼有肝氣郁滯。患者素體腎陰虧虛，陰虛本易生內(nèi)熱，又復(fù)感濕熱之邪蘊結(jié)于膀胱，膀胱氣化失司，發(fā)為此病。反復(fù)使用抗生素等苦寒傷陰之品，致下元虧虛，為濕熱之邪提供伏藏之所，伺機而發(fā)，故見尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作；腎水虧虛，熱邪傷津，陰液不足，臟腑失于濡養(yǎng)，故見口干、腰酸；乙癸同源，腎陰虛無以涵肝木，導(dǎo)致肝失疏泄，氣機阻滯，故見情志易怒，月經(jīng)先后無定期。金教授辨病為“濕熱下注兼腎陰虧虛證”，急則治其標，故初診時以清利濕熱為當(dāng)務(wù)之急，同時兼顧滋陰益腎，方選八正散合知柏地黃丸；二診時疾病已成邪去正復(fù)之態(tài)勢，故此時宜標本兼顧，寓補于通，在清利導(dǎo)濁的同時，輔以滋肝補腎、調(diào)暢氣機；三診已是疾病恢復(fù)階段，治療當(dāng)以扶正補虛為主，兼顧活血化瘀、健脾益氣，鼓舞正氣鞏固療效，以防病邪復(fù)燃。

5 結(jié)語

多重尿路感染中醫(yī)辨證多為本虛標實、虛實夾雜。虛、濕、熱、瘀等致病因素錯綜夾雜，成為該病難治的關(guān)鍵。通過總結(jié)金教授臨證經(jīng)驗，運用中醫(yī)理論辨證分析該疾病，中醫(yī)藥在治療多重耐藥菌尿路感染體現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，可在提高機體抗病能力、減少細菌耐藥性、降低復(fù)發(fā)率、改善遠期預(yù)后等方面發(fā)揮重要作用。臨床上在運用清熱通淋等辨證治療的同時，結(jié)合養(yǎng)陰益氣、滋陰益腎、溫腎健脾等方法，分期論治，能有的放矢，提高療效。