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    麻黃附子細(xì)辛湯治陽(yáng)虛不寐探討
    ——基于“衛(wèi)氣不得入于陰”

    2021-12-03 20:45:49林貴英呂小亮葉慧婷
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2021年3期
    關(guān)鍵詞:腎陽(yáng)衛(wèi)氣少陰

    林貴英,呂小亮,彭 程,葉慧婷,何 凱

    (1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院,湖南 長(zhǎng)沙 410208;2.暨南大學(xué),廣東 廣州 510000;3.暨南大學(xué)附屬江門中醫(yī)院 腦病科,廣東 江門 529000)

    失眠是臨床常見癥狀,在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中又被稱為“不寐”“不得臥”“不得眠”等,一般是指睡眠的時(shí)間和深度不足,多表現(xiàn)為入睡困難,或寐而不酣,時(shí)寐時(shí)醒,或醒后不能再寐,重則徹夜不寐[1]。失眠常常影響人們的身心健康,甚至誘發(fā)或加重其他疾病。歷代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,不寐的基本病機(jī)是陽(yáng)盛而陰衰,營(yíng)衛(wèi)不和,使陰陽(yáng)失交,陽(yáng)不入陰,故難以進(jìn)入睡眠[2]。治療不寐多在補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)整陰陽(yáng)的基礎(chǔ)上加以鎮(zhèn)潛陽(yáng)氣為主。隨著人們生活習(xí)慣和生活方式的變化,如熬夜、過(guò)食生冷、夏季貪涼、冬季衣著偏少等原因,使人體陽(yáng)氣大損,越來(lái)越多的失眠患者表現(xiàn)出白天精神萎靡、昏昏欲睡,晚間則難以入睡、煩躁難安。正如《傷寒論》少陰病的提綱中所說(shuō):“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也?!爆F(xiàn)代也有不少醫(yī)家提出從陽(yáng)虛論治不寐,認(rèn)為五臟陽(yáng)虛也是失眠的重要病機(jī)[3]。臨床上發(fā)現(xiàn),心腎陽(yáng)虛,兼外感寒邪,使衛(wèi)氣入陰不利是陽(yáng)虛不寐的一個(gè)重要因素。

    麻黃附子細(xì)辛湯是治療少陰病的主方,出自《傷寒論》301條中:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之?!盵4]該方主治少陰心腎陽(yáng)衰,而兼外感寒邪的疾病,具有溫補(bǔ)少陰、助陽(yáng)解表之功效。現(xiàn)基于“衛(wèi)氣不得入于陰”理論探討麻黃附子細(xì)辛湯治療陽(yáng)虛型不寐的中醫(yī)機(jī)理,為陽(yáng)虛型不寐提供新的診療思路,為相關(guān)藥理研究提供理論依據(jù)。

    1 衛(wèi)氣與失眠的關(guān)系

    1.1 衛(wèi)氣運(yùn)行,晝夜寤寐

    中醫(yī)陰陽(yáng)睡眠學(xué)說(shuō)認(rèn)為,寤寐,即規(guī)律的睡眠覺(jué)醒周期,與衛(wèi)氣的晝夜運(yùn)行有關(guān)。如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云:“壯者之氣血盛,其肌肉滑,氣道通,營(yíng)衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜暝?!倍l(wèi)氣周而復(fù)始規(guī)律運(yùn)行于人體,正如《靈樞·衛(wèi)氣行》所述:“陽(yáng)主晝,陰主夜。故衛(wèi)氣之行,一日一夜五十周于身,晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周,夜行于陰二十五周,周于五臟?!薄鹅`樞·口問(wèn)》曰:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng),夜半則行于陰。陰者主夜,夜者臥……陽(yáng)氣盡,陰氣盛,則目瞑;陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣。”這是說(shuō)衛(wèi)氣白天行于 陽(yáng),則機(jī)體處于覺(jué)醒的狀態(tài);黑夜行于陰,則機(jī)體進(jìn)入睡眠模式。衛(wèi)氣行于陽(yáng)則行于體表手足三陽(yáng)經(jīng)脈;衛(wèi)氣行于陰,“常從足少陰注于腎”,即衛(wèi)氣從陽(yáng)運(yùn)行入陰,首先要從足少陰經(jīng)入于腎,而后至心、肺、肝、脾,最后還于腎[5]。衛(wèi)氣有規(guī)律地晝運(yùn)行于陽(yáng),夜運(yùn)行于陰,使人體的睡眠-覺(jué)醒周期與自然界的晝夜節(jié)律保持一致。在正常狀態(tài)下,夜間衛(wèi)氣運(yùn)行于陰,陰陽(yáng)相交,人體處于相對(duì)安靜的狀態(tài),則可入睡。

    1.2 衛(wèi)氣虛衰,入陰不利

    “衛(wèi)氣不得入于陰”是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)不寐基本病機(jī)的概括?!鹅`樞·大惑論》曰:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng),留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿,陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?!苯沂静幻率切l(wèi)氣運(yùn)行失常,不能正常入陰,夜間經(jīng)常停滯于陽(yáng)分的結(jié)果[6]?!吨T病源候論》曰:“……衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng)不入于陰,故不得眠。”《類證治裁·不寐》曰:“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜則寢,陰氣自動(dòng)而之靜則寤,不寐,病在陽(yáng)不交陰也?!比梭w陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡是正常睡眠的前提。一般認(rèn)為,引起“衛(wèi)氣不得入于陰”主要有以下幾個(gè)原因:一為陽(yáng)盛;二為陰虛;三為邪實(shí)阻滯陰陽(yáng)交通之道?!额惤?jīng)》曰:“衛(wèi)氣者,陽(yáng)氣也,衛(wèi)外而為固者也。陽(yáng)氣不固則衛(wèi)氣失常,而邪從衛(wèi)入,易生疾病,故為百病母。”即衛(wèi)氣屬陽(yáng),陽(yáng)氣虛弱會(huì)引起衛(wèi)氣的運(yùn)行失常[7]。因此,人體陽(yáng)氣不足,衛(wèi)陽(yáng)虛衰,衛(wèi)氣無(wú)力入陰,會(huì)使陽(yáng)無(wú)法入陰、神失于安守,故白天精神萎靡、昏昏欲睡,晚間則難以入睡、煩躁難安。

    2 少陰心腎與衛(wèi)氣的關(guān)系

    2.1 生理上——心腎陽(yáng)旺,衛(wèi)陽(yáng)充足

    歷代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為,陽(yáng)虛不寐病癥的病理變化主要與心、脾、腎三臟息息相關(guān)[8]。心在五行為火,為陽(yáng)中之陽(yáng),乃君主之官,主神明與血脈。心陽(yáng)虛衰,機(jī)體失于溫煦鼓動(dòng),心神失養(yǎng),則精神萎頓,神識(shí)恍惚。人體陰陽(yáng)之本根于腎,內(nèi)藏元陰元陽(yáng),是人體陰陽(yáng)平衡的重要樞紐。腎陽(yáng)是人體陽(yáng)氣之根本,任何臟腑經(jīng)絡(luò)之陽(yáng)氣,均有賴于腎陽(yáng)的補(bǔ)充、激發(fā)和興奮,方能發(fā)揮正常的溫煦功能。人常謂之“水火相濟(jì)”,是指心火要下濟(jì)于腎,使腎水不寒;腎水,即腎陰常須上奉于心,助心陰來(lái)制約心火,使心火不亢。如《慎齋遺書·陰陽(yáng)臟腑》中云:“夫腎屬水,水性潤(rùn)下,如何而升,蓋因水中有真陽(yáng),故水亦隨陽(yáng)而升至于心,則生心中之火?!奔茨I水內(nèi)寄真陽(yáng),上升于心,生心中之火[9]。從八卦配屬看,先天乾坤化生萬(wàn)物之后功成身退居于西北西南位,由坎卦居正北,離卦居正南,即南明離火。心腎相交,水火既濟(jì),在人體生命活動(dòng)中表現(xiàn)為興奮與抑制規(guī)律交替發(fā)生,在睡眠上則為睡眠-覺(jué)醒周期的正常交替。

    2.2 病理上——心腎陽(yáng)衰,衛(wèi)陽(yáng)不布

    《素問(wèn)·生氣通天論篇》曰:“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神?!边@是說(shuō)人的精神有賴于陽(yáng)氣的溫養(yǎng),若陽(yáng)氣不足則會(huì)導(dǎo)致不寐等精神類疾病[10]。陽(yáng)虛不寐的病理變化大致分為兩個(gè)方面:一是陽(yáng)氣虛衰,虛陽(yáng)浮越,衛(wèi)陽(yáng)入陰不利,陰陽(yáng)二氣不相交接的虛性興奮表現(xiàn);二是陰寒內(nèi)盛,使陽(yáng)氣耗損,陽(yáng)氣虛衰表現(xiàn)[11]。若少陰心腎二經(jīng)受邪,即離中虛,坎中滿,火水未濟(jì)之象,則心陽(yáng)虛衰,無(wú)力鼓動(dòng)血脈,故脈微細(xì)也;少陰受邪則陰盛,白天衛(wèi)陽(yáng)無(wú)力振奮陽(yáng)氣,使人精神萎靡,思維遲鈍,似睡非睡,似醒非醒,故但欲寐也,正如《靈樞》曰:“凡病人但欲寐者,邪客于陰故也?!蹦I陽(yáng)也是衛(wèi)陽(yáng)之源,腎陽(yáng)不振,衛(wèi)陽(yáng)失衛(wèi)外之力,故易外感寒邪;衛(wèi)氣入陰需經(jīng)蹺脈及足少陰腎經(jīng),腎陽(yáng)虛衰,衛(wèi)陽(yáng)不布,可使衛(wèi)氣入陰不利。因此,心腎陽(yáng)虛、衛(wèi)陽(yáng)不布是“衛(wèi)氣不得入于陰”的一個(gè)重要因素。

    3 基于“衛(wèi)氣不得入于陰”淺談麻黃附子細(xì)辛湯治療失眠

    3.1 麻黃附子細(xì)辛湯證與不寐

    麻黃附子細(xì)辛湯證見于《傷寒論》301條中:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之。”[4]少陰脈沉,沉主里,表示少陰心腎陽(yáng)氣不足,本應(yīng)為正虛之象,現(xiàn)反見發(fā)熱,提示在少陰病的基礎(chǔ)上兼外感太陽(yáng)表寒,或太陽(yáng)表寒未解而少陰里陽(yáng)已虛[12]。因此,麻黃附子細(xì)辛湯證的主要病機(jī)是心腎陽(yáng)衰,兼外感寒邪。麻黃附子細(xì)辛湯證使“衛(wèi)氣不得入于陰”,導(dǎo)致不寐的原因有二,一為心腎陽(yáng)衰,衛(wèi)陽(yáng)虛衰,使衛(wèi)氣無(wú)力入陰;二為兼有外感寒邪,因寒邪阻滯了陰陽(yáng)之通道,兩者均使衛(wèi)氣不能正常運(yùn)行,陰陽(yáng)之氣不相順接,故可引發(fā)不寐。

    3.2 麻黃附子細(xì)辛湯方解

    麻黃附子細(xì)辛湯藥少力專,由麻黃、炮附子、細(xì)辛三味藥組合而成。麻黃,味苦,性溫,無(wú)毒,歸肺與膀胱經(jīng),為發(fā)汗第一要藥,又可平喘、利水,有很強(qiáng)的發(fā)散之功,使肌表之邪外解,或從汗解。《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“主中風(fēng)、傷寒頭痛;溫瘧,發(fā)表,出汗,去邪熱氣;止咳逆上氣,除寒熱;破癥堅(jiān)積聚。”[13]附子,味辛、甘,溫、大熱,專主回陽(yáng)救逆,能溫心、脾、腎三臟之陽(yáng),是溫腎回陽(yáng)之主藥。李中梓在《雷公炮制藥性解》[14]中說(shuō):“附子為陽(yáng)中之陽(yáng),其性浮而不沉,其用走而不息……辛甘大熱,能補(bǔ)命門衰敗之火,以生脾土,故仲景四逆湯用以回腎氣?!奔?xì)辛,味辛,性溫,《神農(nóng)本草經(jīng)》中說(shuō):“主咳逆,頭痛,腦動(dòng),百節(jié)拘攣,風(fēng)濕,痹痛,死肌?!盵13]唐容川曰:“細(xì)辛散少陰之寒,能達(dá)水中之陽(yáng),故能逐水飲?!惫始?xì)辛達(dá)水中之陽(yáng),附子助水中之陽(yáng),兩者相須為用,共同溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)。麻黃附子細(xì)辛湯中三味藥皆辛熱而走陽(yáng)經(jīng)氣分[15],方中麻黃散太陽(yáng)表寒,附子溫腎助陽(yáng),而解少陰里寒,麻黃主入太陽(yáng)經(jīng)功在驅(qū)邪,附子主入少陰經(jīng)功在扶正[16]。細(xì)辛性善走竄,既可助麻黃發(fā)散,又可鼓動(dòng)腎陽(yáng),助附子溫腎,發(fā)起腎氣,使腎陽(yáng)上達(dá),充養(yǎng)衛(wèi)陽(yáng)。三藥相須為用,溫補(bǔ)少陰、助陽(yáng)解表,為溫陽(yáng)解表劑的祖方[17]。

    3.3 現(xiàn)代藥理研究

    現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,麻黃具有明顯的中樞興奮作用[18],可改善白天嗜睡、困倦、頭暈等癥狀;附子可刺激腎上腺皮質(zhì)激素分泌,興奮下丘腦神經(jīng)細(xì)胞[19];細(xì)辛具有鎮(zhèn)靜催眠作用[20]。麻黃附子細(xì)辛湯全方具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)痛、消炎等藥理作用,提示麻黃附子細(xì)辛湯可能通過(guò)中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制治療失眠。

    3.4 麻黃附子細(xì)辛湯治療失眠

    心腎陽(yáng)虛、衛(wèi)陽(yáng)不布是“衛(wèi)氣不得入于陰”的一個(gè)重要因素,治療當(dāng)以調(diào)整陰陽(yáng),通其陰陽(yáng)之道,引衛(wèi)入陰為基本原則。臨床上失眠的表現(xiàn)形式多樣,如入睡困難、易早醒、醒后難以再睡等,需詳細(xì)問(wèn)診,認(rèn)真辨別。而麻黃附子細(xì)辛湯主要用于治療心腎陽(yáng)衰,兼外感寒邪的陽(yáng)虛型不寐。該類型不寐以白天精神不振、昏昏欲睡,晚上煩躁不安、入睡困難為主要臨床表現(xiàn),常伴有畏寒怕冷、四末發(fā)涼、腰膝冷痛、心情抑郁、夜尿多等心腎陽(yáng)虛之象。麻黃附子細(xì)辛湯可溫補(bǔ)少陰,助陽(yáng)解表,既可振奮心腎之陽(yáng),衛(wèi)陽(yáng)充足,使白天精神振奮,晚上助衛(wèi)氣正常入陰;又可散除阻礙陰陽(yáng)之道的在表之寒邪,使衛(wèi)氣運(yùn)行恢復(fù)正常,衛(wèi)氣順利入陰,陰陽(yáng)相交,則可安靜入睡。

    4 醫(yī)案一則

    吳某,男,55歲,已婚,2019年5月9日首診,因“入睡困難1月余”就診,患者平時(shí)怕冷,關(guān)節(jié)冷痛。1月前曾有感冒病史,自服感冒靈顆粒、小柴胡顆粒后癥狀緩解,而后出現(xiàn)白天昏昏欲睡,晚上入睡困難,伴有頭暈,精神不振,心情抑郁,食少,便溏。曾口服阿普唑侖、舍曲林等安眠藥后癥狀未見明顯緩解,甚至有加重傾向,遂尋求中醫(yī)治療。刻下見:白天昏昏欲睡,精神不佳,晚間入睡艱難,醒后難以入睡,多夢(mèng),常有頭暈、昏沉感,情緒低落,腰以下冷痛,納呆,便溏,夜尿2~3次/晚。舌淡胖,苔白,脈微細(xì)。西醫(yī)診斷:非器質(zhì)性睡眠障礙。中醫(yī)診斷:不寐。辨證:少陰寒化,脾腎陽(yáng)虛證。治則:溫陽(yáng)化飲、助陽(yáng)解表。方藥:麻黃附子細(xì)辛湯合苓桂術(shù)甘湯加減。藥物組成:麻黃9 g,淡附片6 g,細(xì)辛6 g,肉桂9 g,干姜15 g,桂枝12 g,白術(shù)20 g,茯苓15 g,炙甘草20 g,5劑,日一劑,水煎服。復(fù)診時(shí),患者睡眠好轉(zhuǎn),夜尿次數(shù)減少,其余癥狀同前,舌淡苔白,脈沉細(xì)。效不更方,中藥繼前,加升麻9 g,花椒3 g,當(dāng)歸12 g,4劑。三診時(shí),諸癥好轉(zhuǎn),白天精神振奮,晚上安靜入睡,頭暈好轉(zhuǎn),舌淡紅,苔薄白,脈弦細(xì),故去花椒,改麻黃附子細(xì)辛湯為麻黃附子甘草湯,余藥同前,繼服4劑。

    按:《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“陽(yáng)病治陰,陰病治陽(yáng)?!痹摶颊咚伢w陽(yáng)虛,外感寒邪后,邪傳少陰經(jīng),體內(nèi)陽(yáng)本不足,現(xiàn)外加陰寒過(guò)盛,白天陽(yáng)氣不足,故精神萎靡,昏昏欲睡,晚上衛(wèi)氣無(wú)力入陰,故入睡困難;腎陽(yáng)為一身之陽(yáng),腎陽(yáng)受損常累及脾陽(yáng),使脾陽(yáng)虛衰,脾失健運(yùn),內(nèi)生痰飲,故頭暈,常有昏沉感,伴納呆,便溏,舌淡胖;情緒低落,腰以下冷痛,夜尿多,脈沉細(xì),均為腎陽(yáng)虛之象。故考慮其病機(jī)為少陰寒化、脾腎陽(yáng)虛證,故用麻黃附子細(xì)辛湯助陽(yáng)解表,加苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲,肉桂、干姜、花椒等增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功效,升麻升舉陽(yáng)氣,使清陽(yáng)上達(dá)頭部,諸藥合用,使心、脾、腎陽(yáng)氣重新振奮,使衛(wèi)氣運(yùn)行恢復(fù)正常,陽(yáng)入于陰,則可恢復(fù)正常睡眠-覺(jué)醒規(guī)律。

    5 結(jié)語(yǔ)

    正常的睡眠賴于人體陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡,“衛(wèi)氣不得入于陰”,陰陽(yáng)不交是《內(nèi)經(jīng)》對(duì)不寐基本病機(jī)的概括,引起“衛(wèi)氣不得入于陰”的因素很多,需找出衛(wèi)氣不得入陰的具體原因,隨證治之。大道至簡(jiǎn),從整體觀念出發(fā),補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)整陰陽(yáng),通其陰陽(yáng)之道是不寐的基本治則。心腎陽(yáng)虛、衛(wèi)陽(yáng)不布是衛(wèi)氣入陰不利的一個(gè)重要因素。治少陰陽(yáng)虛不寐的基本治法總由振奮陽(yáng)氣為先,隨證加減。麻黃附子細(xì)辛湯是張仲景的經(jīng)方之一,可用于治療心腎陽(yáng)虛,兼外感寒邪的陽(yáng)虛不寐,臨床常表現(xiàn)為白天昏昏欲睡,精神萎靡,晚上煩躁不安、入睡困難,伴畏寒怕冷、四肢發(fā)涼、脈沉細(xì)等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)。若心腎陽(yáng)虛更甚,伴四肢厥逆、下利清谷,則需四逆湯回陽(yáng)、驅(qū)寒、救逆;若患者素體陰虛,少陰熱化,見心中煩躁不得眠,則用黃連阿膠湯。臨床當(dāng)“有時(shí)證用是方”,觀其脈癥,分清主次,隨證加減,不可拘泥于條文,應(yīng)抓住病機(jī),辨證施治,靈活運(yùn)用,馭繁至簡(jiǎn),綱舉目張。

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