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    婦產(chǎn)科常見醫(yī)療過錯(cuò)的反思與防范

    2021-12-03 20:29:37戴鐘英
    法醫(yī)學(xué)雜志 2021年3期
    關(guān)鍵詞:產(chǎn)科婦產(chǎn)科胎兒

    戴鐘英

    上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海200233

    教師和醫(yī)生是各種行業(yè)中最重要又是最受人尊敬的職業(yè),同時(shí)也是需要有高度責(zé)任心的職業(yè)。筆者作為教師,又是婦產(chǎn)科醫(yī)生,反思60 多年的臨床醫(yī)學(xué)和教學(xué)工作,加上20 多年的司法鑒定工作,深深地認(rèn)識(shí)到臨床醫(yī)學(xué)這門職業(yè)對(duì)社會(huì)、對(duì)家庭的重要性。雖然說“人非圣賢”,從事各行各業(yè)都不可避免犯一些錯(cuò)誤,但與其他職業(yè)不同的是,醫(yī)務(wù)人員犯下的錯(cuò)誤往往是難以修復(fù)的,甚至是不可挽回的,而成為終身的遺憾。為此,筆者結(jié)合自己多年來的工作經(jīng)驗(yàn),談?wù)剬?duì)婦產(chǎn)科常見醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)識(shí)和體會(huì),以期為此類案件的鑒定和臨床醫(yī)療工作提供借鑒。

    1 婦產(chǎn)科常見醫(yī)療過錯(cuò)的環(huán)節(jié)和問題

    1.1 病史和體檢

    病史沒有問清楚,體檢不認(rèn)真,可能為以后診斷和處理的錯(cuò)誤埋下伏筆。詢問病史是門藝術(shù),首先要取得患者的信任,這很大程度上取決于對(duì)患者的態(tài)度是否誠(chéng)懇且具有同情心。

    1.1.1 婦產(chǎn)科患者的隱私問題

    婦產(chǎn)科常常涉及患者的隱私問題,應(yīng)該特別注意患者是否出于對(duì)隱私的自我保護(hù)而刻意回避了一些關(guān)鍵問題。

    例如:腹痛往往是婦產(chǎn)科疾病的首發(fā)癥狀,當(dāng)遇到腹痛的患者時(shí)要避免先入為主地考慮為常見原因。20 世紀(jì)70 年代,一位20 歲左右的女性患者由一位男士陪同到急診就診,主訴為下腹部劇烈疼痛2 h。外科接診后請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診,在當(dāng)時(shí)缺乏B 超、CT 等輔助檢查的情況下,婦產(chǎn)科也難以診斷,又退還給外科。外科醫(yī)生仍不放心,再請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診,最后由一位高年資婦產(chǎn)科醫(yī)生接診后,注意到陪同的男士很著急,再次檢查患者腹部時(shí),發(fā)現(xiàn)除了有劇烈的壓痛和反跳痛外,還在臍下2 cm 處發(fā)現(xiàn)1 個(gè)細(xì)小的針眼,遂善意地向陪同的男士詳細(xì)詢問疼痛開始的時(shí)間,并嚴(yán)肅告知隱瞞病史可能會(huì)耽誤診治的嚴(yán)重后果。該男士這才告知醫(yī)生:他與患者是未婚戀人關(guān)系,有性生活史。該女已停經(jīng)2 個(gè)月,自知懷孕,因害羞不敢到公立醫(yī)院就診,私下找了一個(gè)“老軍醫(yī)”(當(dāng)時(shí)一些無證游醫(yī)的自稱)用大注射器自該女臍下向腹腔注入大量“黃藥水”,患者當(dāng)即感腹部劇痛,“老軍醫(yī)”給予“止痛藥”口服,2 h 后疼痛不僅未好轉(zhuǎn),反而進(jìn)行性加劇,遂來醫(yī)院就診。接診醫(yī)生掌握這一情況后,立即考慮到可能是腹腔內(nèi)被注射了依沙吖啶液引起化學(xué)性腹膜炎,即行腹腔穿刺抽出大量黃色腹水,遂急診開腹用大量生理鹽水沖洗腹腔,并由醫(yī)院辦公室立刻報(bào)警抓獲該“老軍醫(yī)”。該案例說明,婦產(chǎn)科患者的病史有其特殊性,患者群體中還有一些人有較強(qiáng)的“保護(hù)”意識(shí),只有通過耐心、善意的詢問和仔細(xì)的檢查,才能獲得真正的病情,否則就可能延誤診斷,加劇病情,從而引發(fā)糾紛。

    1.1.2 既往病史的追問

    患者的既往就診史往往對(duì)診療有相當(dāng)價(jià)值。有時(shí)患者既往就診醫(yī)院不止一家,其間可能會(huì)有頗具參考價(jià)值的檢查結(jié)果。如果最后接診醫(yī)生缺乏耐心,疏于追問既往病史或檢查不到位,則容易把患者輕易“放走”。待患者因病情進(jìn)展再次就診時(shí),無疑會(huì)大大增加治療難度,更容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。該情況以婦科腫瘤最多見。因此,對(duì)于病程長(zhǎng)、就診史比較復(fù)雜的患者,耐心、仔細(xì)追問病史十分重要。

    產(chǎn)科的既往史也同樣重要。如果是經(jīng)產(chǎn)婦,應(yīng)詳細(xì)了解其妊娠史和分娩史,如妊娠次數(shù)、足月分娩次數(shù),妊娠、分娩時(shí)間,男嬰、女嬰個(gè)數(shù),以及有無流產(chǎn)史,流產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)情況,分娩或流產(chǎn)后具體情況等。雖然這些問題很瑣碎,但很可能與本次妊娠有密切聯(lián)系。例如:一名經(jīng)產(chǎn)婦就診于某二級(jí)醫(yī)院,診斷為第2 胎第1 產(chǎn)足月妊娠,經(jīng)陰道分娩后,胎盤久未娩出,遂行人工剝離,但剝離過程困難,失血較多,且輸血措施不充分,產(chǎn)婦發(fā)生失血性休克。后經(jīng)大量輸血并作全子宮切除,病理診斷提示為植入性胎盤,故發(fā)生醫(yī)療糾紛。經(jīng)仔細(xì)追問病史,患者曾有4 次人工流產(chǎn)史,第一次分娩曾經(jīng)陰道行人工胎盤剝離術(shù)。據(jù)患者回憶,入院時(shí)醫(yī)生在詢問病史時(shí)僅問過分娩幾次,從未問過有無流產(chǎn)史等其他問題,審閱病史中也確無相關(guān)記錄。本例如果能在產(chǎn)前獲得上述信息,在有所準(zhǔn)備的情況下,不至于如此被動(dòng),使患者險(xiǎn)遭不測(cè)。

    1.2 診斷的邏輯性

    疾病的診斷一定要合乎邏輯,還要有充分依據(jù),避免在缺乏邏輯、依據(jù)的情況下輕易作出診斷。一旦診斷發(fā)生錯(cuò)誤,其處理措施的錯(cuò)誤自然也在所難免。

    1.2.1 婦科方面

    (1)急腹癥

    急腹癥是婦科最常見的病癥,其中最主要的是異位妊娠。20 世紀(jì)五六十年代,在婦產(chǎn)科教學(xué)中常常強(qiáng)調(diào)“最容易診斷的是異位妊娠,最難診斷的也是異位妊娠”。雖然當(dāng)時(shí)沒有B 超,尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)測(cè)定也主要依據(jù)的是“雄蟾蜍試驗(yàn)”,但只要有停經(jīng)、腹痛、休克、后穹窿穿刺陽(yáng)性等證據(jù),也可立即診斷為異位妊娠。如果癥狀不典型,則常需要通過密切觀察或用其他方法加以佐證,才能明確診斷。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,血HCG 測(cè)定能提供快速而準(zhǔn)確的參考數(shù)值,超聲檢查可立即呈現(xiàn)盆腔情況,故診斷難度不大。然而,當(dāng)前異位妊娠的發(fā)生率較20 世紀(jì)五六十年代增長(zhǎng)近10 倍,異位妊娠種類也較以往增多,因而對(duì)于癥狀不典型(如陳舊性宮外孕)或較罕見部位的異位妊娠(如脾的異位妊娠)等,仍存在漏診或延誤診斷的可能,需提高警惕。

    (2)輸尿管損傷

    輸尿管損傷屬比較多見的醫(yī)療損害,一般均為單側(cè)損傷,雙側(cè)損傷罕見。輸尿管損傷部位常發(fā)生在輸尿管下端進(jìn)入膀胱前的2~4 cm 范圍內(nèi),往往發(fā)生于輸尿管與周圍組織存在粘連的患者。近年來,輸尿管損傷多見于腹腔鏡手術(shù)中,以電灼傷為主。發(fā)生輸尿管瘺的時(shí)間可能存在延遲,手術(shù)者往往是年資低、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生。因此,要根據(jù)患者的具體情況和本科室的技術(shù)水平選擇手術(shù)方式和手術(shù)者。同時(shí),如果術(shù)中發(fā)生異常,或懷疑有輸尿管損傷的,應(yīng)立即請(qǐng)泌尿科醫(yī)生會(huì)診或指導(dǎo)手術(shù),處理時(shí)還要檢查對(duì)側(cè)輸尿管,以避免對(duì)側(cè)亦有損傷而漏診,不得不再次手術(shù)。

    1.2.2 產(chǎn)科方面

    (1)巨大胎兒?jiǎn)栴}

    新生兒體質(zhì)量≥4 000 g 即為巨大胎兒,體質(zhì)量≥4 500 g 為特大巨大胎兒。巨大胎兒在新生兒中約占6%[1]。巨大胎兒會(huì)增加陰道分娩的困難,容易引起不良并發(fā)癥的發(fā)生[1]。巨大胎兒體脂增加的部位一般集中在肩部和腹部,在經(jīng)陰道分娩時(shí),有可能在頭部娩出后,胎兒因肩部徑線過大而被卡在恥骨聯(lián)合下的陰道內(nèi),難以娩出。此時(shí)臍帶完全被壓,隨著時(shí)間延長(zhǎng)容易發(fā)生胎兒缺氧。如果勉強(qiáng)用力拉出,可造成臂叢神經(jīng)損傷。巨大胎兒常發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦或合并有妊娠期糖尿病、肥胖的產(chǎn)婦,巨大胎兒引起肩難產(chǎn)是產(chǎn)科最容易發(fā)生醫(yī)療損害之一,關(guān)鍵是要在臨產(chǎn)前對(duì)胎兒大小作出較為準(zhǔn)確的估計(jì),以便決定分娩方式。估計(jì)胎兒體質(zhì)量常用方法有:孕婦臨產(chǎn)前的宮高×腹圍,體質(zhì)指數(shù)=孕婦臨產(chǎn)前的體質(zhì)量(kg)/身高2(m2),B 超測(cè)量胎兒雙頂徑、腹圍以及肩部脂肪厚度等。在臨床實(shí)踐中,通過單一方法估計(jì)可能均不夠可靠,多個(gè)方法綜合估計(jì)才有較大的可信度。例如:某26 歲的第2 胎孕婦,身高160 cm,體質(zhì)量98 kg,產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)有妊娠期糖尿病。產(chǎn)前測(cè)宮高38 cm,腹圍116 cm,第一胎新生兒體質(zhì)量3 650 g,順產(chǎn)。本次產(chǎn)前估計(jì)胎兒體質(zhì)量3 600 g,經(jīng)治醫(yī)師決定陰道分娩。結(jié)果新生兒出生體質(zhì)量為4 450 g,到新生兒科測(cè)體質(zhì)量為4 690 g,該新生兒娩出時(shí)發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、新生兒重度窒息。本例醫(yī)療過錯(cuò)是不可原諒的,因?yàn)樵袐D患有妊娠期糖尿病,產(chǎn)前檢查宮高×腹圍(38×116=4 408),體質(zhì)指數(shù)為98÷1.62=38.18,已明顯大于30,體質(zhì)量估計(jì)值應(yīng)為4 500 g。發(fā)生這種錯(cuò)誤,多由于未認(rèn)真思考所致。此外,本例新生兒出生后的2 次體質(zhì)量測(cè)量值不一致,究其原因或者是秤不準(zhǔn)確,或者是產(chǎn)房中的人為因素,易引發(fā)患者對(duì)醫(yī)方的不信任,甚至激化矛盾。

    如果發(fā)生肩難產(chǎn),可借助一些特殊的體位和手法協(xié)助胎兒娩出,如采取McRobert 體位、恥骨聯(lián)合上加壓、旋轉(zhuǎn)胎肩等。但對(duì)于過大的胎兒,通過以上特殊手法可能仍然不能娩出,必須緊急采用剖宮產(chǎn)才不會(huì)傷及胎兒,由此可見對(duì)胎兒大小估計(jì)的重要性。

    (2)羊水栓塞和肺栓塞

    羊水栓塞是一種罕見的致命性產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥。羊水栓塞常發(fā)生于分娩過程中的第一產(chǎn)程末和第二產(chǎn)程中,少數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后0.5 h 內(nèi),也可發(fā)生于胎盤早期剝離和子宮破裂時(shí)。其癥狀常常不典型,但發(fā)生在產(chǎn)后0.5 h 內(nèi)者,多數(shù)可有產(chǎn)后出血不凝的表現(xiàn)。由于癥狀不典型,不少醫(yī)生往往會(huì)把一些死亡原因不明的情況都?xì)w諸羊水栓塞。羊水栓塞的病因是羊水進(jìn)入產(chǎn)婦的血循環(huán)中,醫(yī)源性的原因并不罕見,多見于醫(yī)源因素導(dǎo)致宮腔內(nèi)壓增加,從而迫使羊水進(jìn)入血循環(huán)。例如:盲目或不正規(guī)使用大劑量縮宮素;或者為使胎兒娩出,在第二產(chǎn)程中大力壓迫宮底等,都是造成羊水栓塞發(fā)生的人為因素。羊水栓塞的診斷除少數(shù)癥狀典型者外,一般需取得可靠證據(jù)方可確診。例如:尸體解剖、子宮切除標(biāo)本,或者取下腔靜脈血或右心血液制成血涂片,在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮細(xì)胞、黏液、毳毛、胎脂等羊水中的有形物質(zhì)。

    值得注意的是,羊水栓塞需要與肺栓塞鑒別,可通過尸體解剖或臨床表現(xiàn)綜合分析。例如:一位34歲不孕癥孕婦,經(jīng)輔助生育方法受孕為雙胎妊娠。該產(chǎn)婦至孕晚期并發(fā)妊娠期高血壓綜合征,后經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出2 名男嬰,體質(zhì)量均為2 800 g 左右。產(chǎn)時(shí)患者血壓不高,產(chǎn)后4 h 突發(fā)呼吸困難、抽搐、血氧飽和度下降,先是懷疑羊水栓塞,予以地塞米松及氨茶堿靜脈注射,后又懷疑妊娠高血壓導(dǎo)致子癇及心力衰竭,又予洋地黃等治療。所有急診化驗(yàn)中,D-二聚體升高較為明顯。經(jīng)送加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)搶救3 d,血壓已恢復(fù)正常,突然再發(fā)類似癥狀,患者昏迷,當(dāng)時(shí)懷疑為飲水所嗆導(dǎo)致,但家屬陳述及護(hù)理記錄中均未見喂水,而各項(xiàng)化驗(yàn)中D-二聚體升高極為明顯?;颊唠m經(jīng)搶救,但仍成為植物人,引發(fā)醫(yī)療糾紛。經(jīng)仔細(xì)閱讀病史,了解孕婦孕前情況,該患者由于經(jīng)輔助生育方法妊娠,又系雙胎,極為重視,加之妊娠晚期血壓升高,經(jīng)常臥床休息。此外,雙胎本身可增加子宮受壓迫程度,容易引起下肢靜脈血栓形成。本例患者產(chǎn)后4 h 才發(fā)生抽搐等癥狀,又無大量出血,并不符合羊水栓塞的典型表現(xiàn)。另外子癇依據(jù)也不足:在ICU 的3 d 內(nèi)血壓已降至正常,無發(fā)生子癇的病理基礎(chǔ),也難以解釋D-二聚體水平極高的檢查結(jié)果。至于喂水所嗆,更無任何事實(shí)依據(jù)。因此,根據(jù)肺部CT 的表現(xiàn),結(jié)合臨床癥狀及D-二聚體升高的事實(shí)綜合分析,該患者的病情以肺栓塞的解釋最為合理,符合肺部遭受2 次血栓栓塞,第一次為小血栓,第二次為較大的血栓所致。鑒定意見最終為各方接受,糾紛得以解決。

    1.3 治療措施方面常見問題

    1.3.1 治療策略的選擇

    診斷明確后,要面臨處理策略的選擇問題,特別是積極治療還是保守治療的選擇。例如:某女,51 歲,因“體檢B 超發(fā)現(xiàn)盆腔有1 直徑約6 cm 的塊狀物”收住院(二級(jí)醫(yī)院)。從病史中了解該患者自幼因患脊髓灰質(zhì)炎,發(fā)生嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸,胸廓變形,近2 年發(fā)現(xiàn)有冠心病,28 年前曾行剖宮產(chǎn)術(shù),產(chǎn)后恢復(fù)良好。入院后,行胸部CT 證實(shí)有肺氣腫,查體示:體溫、心率、呼吸、血壓及心電圖正常。請(qǐng)呼吸、麻醉科會(huì)診,呼吸科經(jīng)肺功能測(cè)定后診斷為“限制性通氣性功能障礙,為胸廓畸形所致,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,注意溝通”。麻醉科會(huì)診建議在椎管或局部麻醉下手術(shù)。因所有腫瘤指標(biāo)均在正常范圍內(nèi),婦科分析認(rèn)為腫塊是良性的可能性大,但仍以手術(shù)為宜。未再請(qǐng)肺科會(huì)診。入院后次日手術(shù),手術(shù)順利,腫塊的病理報(bào)告為良性平滑肌瘤。然而,術(shù)后患者氧飽和度下降,雖經(jīng)搶救(搶救中也有問題),氧分壓持續(xù)偏低,不幸死亡。家屬意見很大,形成醫(yī)療糾紛。經(jīng)鑒定分析認(rèn)為,本例的處理方法欠妥。患者由于脊柱側(cè)凸、胸廓畸形,通氣功能有明顯障礙,且有冠心病、肺氣腫等嚴(yán)重合并癥,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大?;颊呱吧顮顟B(tài)尚可,而盆腔腫塊則可能為既往早已存在的良性腫瘤,本身危險(xiǎn)度不高,可定期復(fù)查,如果未發(fā)現(xiàn)腫塊迅速生長(zhǎng),可暫不手術(shù)。因此,當(dāng)每個(gè)病例診斷后,均需確定治療策略。多數(shù)病例可能有多種可供選擇的方案,需要根據(jù)患者年齡、健康狀況、有無合并癥等多方面綜合評(píng)估,選擇最安全、經(jīng)濟(jì)的治療方案。

    以機(jī)械手的操作為例,在設(shè)計(jì)與實(shí)施任務(wù)時(shí),教師應(yīng)把機(jī)械手多個(gè)學(xué)習(xí)模塊分解為抓取、握持、向上運(yùn)動(dòng)、向左旋轉(zhuǎn)、向右旋轉(zhuǎn)、釋放等一個(gè)個(gè)可以完成的“任務(wù)”。通過開展任務(wù)分工教學(xué),學(xué)生完成指定的任務(wù),可以用所學(xué)到的知識(shí)技能解決實(shí)際問題。教師要對(duì)整個(gè)教學(xué)過程進(jìn)行評(píng)價(jià),對(duì)學(xué)生有創(chuàng)意的想法給予肯定,引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià),找出自己的缺點(diǎn)和不足,鼓勵(lì)小組內(nèi)成員進(jìn)行互評(píng),積極聽取同伴的意見和建議。通過分析研究,任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法適合于機(jī)器人課程教學(xué),既能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情,也能提高學(xué)生的合作學(xué)習(xí)能力,同時(shí)可以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和探索精神[7]。

    1.3.2 手術(shù)方式的選擇

    手術(shù)方式的選擇要根據(jù)疾病的具體情況,依據(jù)病情的輕、重、緩、急,以及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療設(shè)施配置來選擇具體的手術(shù)方式。產(chǎn)科需要手術(shù)治療的疾病有很多,實(shí)踐中因檢查不仔細(xì),手術(shù)時(shí)間或手術(shù)方式選擇不當(dāng)而發(fā)生醫(yī)療糾紛的案例也不少。以臍帶脫垂為例,如果醫(yī)方未及時(shí)發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂,或者發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂后處理方法有問題,就會(huì)對(duì)胎兒造成極大傷害,甚至死亡。因此,需要特別注意的是,處理臍帶脫垂最重要的一點(diǎn)是避免臍帶受壓,術(shù)者須及時(shí)用手經(jīng)陰道向上托住胎頭,并以最快最直接的方式急行剖宮產(chǎn)術(shù),迅速取出新生兒。例如:某臍帶脫垂的孕婦需要從產(chǎn)房緊急轉(zhuǎn)送至手術(shù)室,但該醫(yī)院的產(chǎn)房在2 樓,而手術(shù)室在9 樓,必然要面臨出產(chǎn)房、進(jìn)電梯、出電梯、進(jìn)手術(shù)室,以及抬上手術(shù)床這一系列復(fù)雜耗時(shí)的過程,至手術(shù)時(shí)胎心搏動(dòng)已十分微弱,雖經(jīng)緊急剖宮產(chǎn),最終新生兒仍不幸死亡??梢姡援?dāng)時(shí)的醫(yī)療條件和情況判斷,直接在產(chǎn)房完成手術(shù)才是最佳選擇。另外,具體手術(shù)方法的選擇也很重要,要選最快的進(jìn)腹和子宮的方法:局部麻醉需時(shí)最少,靜脈麻醉也可考慮,但不建議采取硬脊膜外麻醉,因?yàn)榛颊呷?cè)體位,很可能造成術(shù)者手托胎頭不穩(wěn),而使臍帶再次受壓引起胎兒缺氧。令人欣慰的是,現(xiàn)在新建的醫(yī)院或婦幼保健院一般會(huì)將產(chǎn)房和手術(shù)室置于同一層樓面并相互連通,產(chǎn)房也可更方便地臨時(shí)改為手術(shù)室用。

    1.3.3 對(duì)于有潛在風(fēng)險(xiǎn)患者的處理時(shí)機(jī)

    臨床遇到的情況復(fù)雜多樣,患者的病情也會(huì)隨時(shí)隨地發(fā)生變化,因此一旦發(fā)現(xiàn)問題,一定要堅(jiān)持醫(yī)療原則及時(shí)解決,不能遲疑不決,否則可能釀成無法挽回的后果。例如:1960 年,筆者在外地某婦產(chǎn)科醫(yī)院實(shí)習(xí)帶教時(shí),接診一位足月孕婦因瘢痕子宮第2 胎要求剖宮產(chǎn)手術(shù)入院。追問病史,患者2 年前孕第1 胎在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院待產(chǎn),曾因難產(chǎn)行剖宮產(chǎn)后胎兒死亡。后患者又出現(xiàn)產(chǎn)后高熱,切口嚴(yán)重感染,2 個(gè)月切口才愈合。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),患者下腹壁臍下有1 條縱行陳舊性手術(shù)瘢痕,寬而不整齊,符合感染后愈合的切口特征。仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)瘢痕上端有1 條隆起的軟組織,觸之可癟下去,腹部聽診可聞及腸鳴音,考慮是腸曲,但子宮體部肌層愈合情況不明。當(dāng)時(shí)正值國(guó)慶節(jié)前夕,若在節(jié)前手術(shù),輸血、搶救等措施可更有保障,但科主任考慮筆者工作辛苦,堅(jiān)持待國(guó)慶休息后再手術(shù),于是筆者仔細(xì)向其他醫(yī)師交了班。然而,該患者在10月1日早上突發(fā)意外?;颊呱蠋紫聲r(shí)突感劇烈腹痛,無法起身,呼叫醫(yī)務(wù)人員抬起后檢查,未聞及胎心,遂立即送往手術(shù)室。醫(yī)生立即切開腹腔和子宮后發(fā)現(xiàn)胎兒已死亡,取出死胎并縫好破裂的子宮,準(zhǔn)備關(guān)腹時(shí),才發(fā)現(xiàn)部分腸管粘連于腹壁切口處,已被切斷,腸內(nèi)容物大量溢出于腹腔,緊急請(qǐng)就近外院醫(yī)生來院修補(bǔ)。1 d 后筆者再次接手時(shí),發(fā)現(xiàn)該患者全腹腔感染,并伴有中毒性休克,立即請(qǐng)某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的外科、麻醉科、傳染科醫(yī)生來院協(xié)助搶救,最終患者仍不幸死亡。自此筆者立下原則:每逢節(jié)假日前的重病患者,如果條件成熟可以處理,一定抓緊動(dòng)手,決不拖拉。原則問題是不能妥協(xié)的,如果認(rèn)真堅(jiān)持,就不會(huì)發(fā)生不幸的結(jié)局。規(guī)范都是前人通過千百次實(shí)踐,從各種經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中總結(jié)出來的,必需尊重和遵守,不遵守既定的規(guī)范辦事容易出錯(cuò)誤。

    1.3.4 引產(chǎn)過程

    (1)縮宮素的使用

    在產(chǎn)科的醫(yī)療過錯(cuò)中,以引產(chǎn)最常見,其中又以縮宮素(催產(chǎn)素)的使用錯(cuò)誤最常見。促成胎兒宮內(nèi)窘迫的因素雖然眾多,但最大的問題在于對(duì)縮宮素引產(chǎn)引起的胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)不重視。如果遵照縮宮素使用指南用藥,可減少很多醫(yī)療損害。早在2008 年,中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組就制定了《妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南(草案)》[2](以下簡(jiǎn)稱“指南”),2014 年又進(jìn)行修訂[3],“指南”對(duì)縮宮素的使用有詳細(xì)的規(guī)定,可見婦產(chǎn)科學(xué)界的重視。使用縮宮素引產(chǎn)發(fā)生的常見錯(cuò)誤有:使用的指征不足(產(chǎn)婦要求指定日期分娩、因住院時(shí)間久但妊娠并未逾期而要求引產(chǎn)等)、濃度過大(一開始即使用5%甚至10%)、輸液速度過快、增加輸液速度太快(0.5 h 內(nèi)從8 滴/min 加至40 滴/min)、無使用記錄等。其中以沒有使用縮宮素指征和沒有縮宮素靜脈輸液記錄最為常見,當(dāng)胎兒窘迫或窒息的醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí),往往無從查閱其滴速,無法確定其窘迫是否與縮宮素輸液速度有關(guān)。此外,有些鑒定案件中甚至還有已發(fā)生胎兒窘迫仍在使用縮宮素者。值得說明的是,上海市在使用縮宮素引產(chǎn)中專門規(guī)定:凡縮宮素的使用中已有規(guī)則宮縮,宮口擴(kuò)張至3~4 cm,停用縮宮素,觀察宮縮情況。如宮縮正常進(jìn)行,則不需再用縮宮素。自1998 年開始實(shí)施該措施后,上海很少再有因縮宮素使用不當(dāng)而發(fā)生醫(yī)療過錯(cuò)。

    水囊引產(chǎn)亦為引產(chǎn)方法之一,臨床上有一定效果,但應(yīng)注意有感染的風(fēng)險(xiǎn)。陰道及宮頸管為細(xì)菌特別是厭氧菌滋生之地,如果消毒不嚴(yán)密,則可能導(dǎo)致感染。例如:一位中期妊娠孕婦在某三級(jí)婦產(chǎn)科醫(yī)院引產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱,予取出水囊,抗生素治療3 d 后,體溫恢復(fù)正常。醫(yī)方再用水囊引產(chǎn)過程中,患者突然大叫一聲,水囊和妊娠物一同排出,但患者意識(shí)不清、血壓測(cè)不出,進(jìn)入中毒性休克。后雖經(jīng)積極搶救,包括升壓、多種抗生素(包括氯霉素)治療,患者歷經(jīng)腎功能衰竭、白細(xì)胞減少等多種并發(fā)癥,前后歷時(shí)4 個(gè)月才治愈。本案的教訓(xùn)是:第一次水囊引產(chǎn)并發(fā)感染后,應(yīng)在治療后行血培養(yǎng),待結(jié)果陰性并休息一段時(shí)間后,再考慮用其他方法引產(chǎn)。

    1.3.5 產(chǎn)科出血

    產(chǎn)科出血處理不當(dāng)也常會(huì)發(fā)生醫(yī)療糾紛。產(chǎn)后發(fā)生出血的原因很多,因子宮收縮不良、胎盤植入及軟產(chǎn)道撕裂而發(fā)生的糾紛多見。由于目前B 超已經(jīng)廣泛應(yīng)用,早期可發(fā)現(xiàn)前置胎盤,故近年來前置胎盤引起的產(chǎn)前出血一般能夠及時(shí)處理。然而,一些醫(yī)生對(duì)前置胎盤的認(rèn)識(shí)仍然不足,因漏診造成胎兒或新生兒死亡的糾紛還時(shí)有發(fā)生。另外,當(dāng)胎盤早期剝離引起胎兒死亡,或因大出血引起彌散性血管內(nèi)凝血(dis?seminated intravascular coagulation,DIC),也是發(fā)生糾紛的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)之一。因此,產(chǎn)科醫(yī)生要充分了解產(chǎn)科各種疾病引發(fā)產(chǎn)后出血的機(jī)理,特別是要熟悉并發(fā)DIC的處理方法,在實(shí)踐過程中不斷提高對(duì)各種藥物及各種手術(shù)方法的把控能力。例如:1985 年,一位26 歲初產(chǎn)婦在某二甲醫(yī)院待產(chǎn)。宮口開全2 h 胎兒仍未娩出,監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎心異常,遂予以產(chǎn)鉗助產(chǎn),過程不順利,最后產(chǎn)鉗娩出一重度窒息新生兒(后死亡)。在搶救過程中,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦胎盤并未娩出而陰道開始流血,且量較多。檢查發(fā)現(xiàn)陰道有多處裂傷,予以縫合。胎盤娩出后,陰道仍出血不止,遂以紗布填塞陰道,效果不佳,產(chǎn)婦血壓開始下降。急請(qǐng)外院會(huì)診,會(huì)診醫(yī)生趕到后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦血壓低,陰道填塞紗布已浸濕,為保留子宮,立即行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎[4]止血,并取出陰道填塞紗布,陰道出血已停止。輸血后患者血壓逐漸上升至正常,會(huì)診醫(yī)生擬繼續(xù)等待2 h,以觀察是否有因側(cè)支循環(huán)建立而再次陰道出血。1.5 h 后果然陰道再出血,陰道檢查發(fā)現(xiàn)多處有結(jié)扎線頭,活動(dòng)出血來自陰道頂端,但無法明確出血點(diǎn),于是不得不行全子宮切除術(shù)。術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰道頂端仍有多處裂傷在出血,予以結(jié)扎止血并縫合陰道頂端后關(guān)腹,觀察陰道再無出血?;仡櫩偨Y(jié)本例的教訓(xùn):(1)宮口開全2 h 時(shí)胎頭仍下降不明顯,提示有頭盆不稱,應(yīng)及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。(2)陰道多發(fā)裂傷可以考慮采取髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎止血,盡可能保留子宮,也為輸血搶救爭(zhēng)取時(shí)間。然而,由于側(cè)支循環(huán)重建后仍有出血風(fēng)險(xiǎn),該措施的止血成功率約為60%,故應(yīng)在術(shù)后繼續(xù)觀察2 h以上。(3)要努力提高醫(yī)療技術(shù)水平縮短配血時(shí)間,使臨床醫(yī)師能夠及時(shí)輸血。另外,筆者認(rèn)為,處理產(chǎn)后出血的一些傳統(tǒng)、簡(jiǎn)便的方法仍有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值,在特定情況下,仍可在緊急處理時(shí)發(fā)揮作用。例如:壓迫腹主動(dòng)脈可暫時(shí)完全止血,有助于尋找出血點(diǎn);以雙手直接壓迫子宮止血,也能為迅速輸血爭(zhēng)取時(shí)間。

    1.3.6 產(chǎn)鉗助產(chǎn)和會(huì)陰切開術(shù)

    近年來,部分產(chǎn)科小手術(shù)的使用率出現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)。據(jù)2011 年北京婦產(chǎn)院的全國(guó)統(tǒng)計(jì),產(chǎn)鉗使用率已降至0.94%[1]。筆者經(jīng)辦的許多醫(yī)療糾紛案例中,產(chǎn)鉗使用也普遍偏少。有的在第二產(chǎn)程中胎兒已發(fā)生窘迫,胎頭在S+2或以下,助產(chǎn)士仍然要產(chǎn)婦用力下摒,甚至不惜在宮底大力加壓,以致胎兒娩出時(shí)已重度窒息,卻未見使用產(chǎn)鉗的考慮,反映某些醫(yī)生技術(shù)方面的生疏,或有害怕傷及胎兒需要負(fù)責(zé)任的心理。另外,近年會(huì)陰切開率也有所下降,是否有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)會(huì)陰切開作了某些限制,筆者不得而知,但該問題應(yīng)予重視。

    總之,對(duì)每一位產(chǎn)科患者都要詳細(xì)了解病史,根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果,預(yù)測(cè)其發(fā)生產(chǎn)后出血的可能性,提出可靠的預(yù)防及處理方案,處理者要有臨機(jī)應(yīng)變的能力。另外,管理部門應(yīng)做好供血及各種有關(guān)的血液制品供應(yīng)工作。

    2 病理診斷及尸體解剖的重要性

    病理診斷及尸體解剖是疾病最終診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在20 世紀(jì)80 年代早期,筆者門診收治了一位40 歲左右的女性?;颊哂猩倭筷幍懒餮?,B 超示:左側(cè)盆腔內(nèi)組織明顯增厚,向陰道隆起,子宮被推向右側(cè)。陰道檢查過程中,發(fā)現(xiàn)有一小塊組織從陰道內(nèi)掉出,遂送病理檢查,結(jié)果提示為“絨毛膜癌”,實(shí)驗(yàn)室檢查提示患者血HCG 水平也很高。明確診斷后,患者經(jīng)多次化療,臨床治愈出院。后經(jīng)多次隨訪,患者情況一直良好。該病例說明:即使對(duì)不經(jīng)意發(fā)現(xiàn)的小組織塊進(jìn)行病理檢驗(yàn),也可能成為疾病診斷的關(guān)鍵。

    病理診斷的重要性使其在疾病確診中經(jīng)常起到?jīng)Q定性作用。然而,目前病理讀片水平參差不齊,病理診斷錯(cuò)誤也并非罕見。因此,對(duì)于有爭(zhēng)議的疾病診斷、會(huì)診、鑒定,有必要重新調(diào)取、復(fù)閱原始病理切片。例如,羊水栓塞是產(chǎn)科的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率低但死亡率高。有些產(chǎn)婦死亡的病例雖然行尸體解剖后結(jié)論是羊水栓塞,但其臨床表現(xiàn)和臨床診療經(jīng)過與羊水栓塞明顯不符,其結(jié)論令人懷疑,這就需要調(diào)取病理切片重新閱片,而結(jié)果顯示,確有部分病例的肺和子宮切片中并無任何羊水栓塞的證據(jù)。

    尸體解剖結(jié)果有時(shí)是醫(yī)療糾紛鑒定中的關(guān)鍵證據(jù)。例如:某產(chǎn)婦在某醫(yī)院分娩后新生兒死亡,醫(yī)方承認(rèn)了分娩處理中的一些微小瑕疵,提出給患方少量經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,建議將新生兒尸體埋葬?;挤浇?jīng)多方咨詢后,要求尸體解剖,查明真正的死亡原因。此案經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)按程序解剖后,死亡原因鑒定意見證明醫(yī)方存在明顯的醫(yī)療過錯(cuò),最終該案得到了公平、公正的解決。

    需要強(qiáng)調(diào)的是,目前產(chǎn)科臨床或尸體解剖部門對(duì)胎盤及臍帶不夠重視,而許多胎兒重度宮內(nèi)窘迫或新生兒嚴(yán)重窒息的原因與胎盤或臍帶病變密切相關(guān)。只有通過胎盤及臍帶病理檢查,才能找到真正的原因。

    病理檢查和尸體解剖是司法鑒定的重要依據(jù)。遺憾的是,此項(xiàng)工作目前尚未得到充分重視。特別是農(nóng)村地區(qū),受傳統(tǒng)思想的影響,大多不愿做尸體解剖,這無疑不利于查明真正的死因。因此,面臨患者死亡的醫(yī)療糾紛,呼吁有關(guān)管理部門、司法機(jī)構(gòu)或鑒定人員應(yīng)盡量向家屬解釋說明,告知尸體解剖的重要性,以確保醫(yī)患爭(zhēng)端能夠合理有效地解決。

    3 婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)防范

    3.1 加強(qiáng)對(duì)助產(chǎn)士的培養(yǎng)和管理

    助產(chǎn)士是產(chǎn)科的一線工作人員,也是產(chǎn)婦臨產(chǎn)進(jìn)入待產(chǎn)室后,各種臨床異常表現(xiàn)的第一目擊者。以前產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中有相當(dāng)比例來自助產(chǎn)士的失誤。優(yōu)秀的助產(chǎn)士可及早發(fā)現(xiàn)問題,如及時(shí)發(fā)現(xiàn)頭盆不稱并迅速通知醫(yī)生,從而避免災(zāi)難性意外的發(fā)生。但這些優(yōu)秀的助產(chǎn)士往往是資深助產(chǎn)士或助產(chǎn)士長(zhǎng),大多年輕助產(chǎn)士由于缺乏經(jīng)驗(yàn),或者是意識(shí)不強(qiáng),難以及早發(fā)現(xiàn)萌芽問題。因此,應(yīng)按照醫(yī)生培養(yǎng)模式,有目的、有計(jì)劃地提高助產(chǎn)士的產(chǎn)科業(yè)務(wù)知識(shí)和責(zé)任感,以良好的工作態(tài)度,提高產(chǎn)科的工作質(zhì)量。

    3.2 強(qiáng)化疑難病例的科室主任負(fù)責(zé)制

    科主任應(yīng)提前0.5 h 進(jìn)入病房,了解昨天晚上產(chǎn)房、病房及重點(diǎn)患者和新入院患者的情況,以便在晨會(huì)上恰當(dāng)安排工作。每周應(yīng)保證有1 個(gè)上午的總查房,重點(diǎn)關(guān)注1~2 個(gè)疑難病例的診斷或處置措施,要特別注意需要討論的病例,不建議無差別地對(duì)每一個(gè)患者都查,浪費(fèi)時(shí)間。總之,如果能加強(qiáng)科主任責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),提高以身作則的示范作用,必然有利于醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)的防范。

    3.3 加強(qiáng)臨床業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)

    臨床醫(yī)學(xué)是知識(shí)不斷更新的一門學(xué)科,只有努力學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)和新經(jīng)驗(yàn),結(jié)合實(shí)際加以融會(huì)貫通,才能切實(shí)提高業(yè)務(wù)水平,有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。例如:某孕婦因胎動(dòng)減少入住某二甲醫(yī)院,入院后查胎心基本正常,但基線偏高。當(dāng)晚24:00 許,護(hù)士發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)略有異常,請(qǐng)值班醫(yī)生看后,認(rèn)為沒有問題無需處理。次日06:00 時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心音極度微弱,無胎動(dòng),不久胎心音完全消失,胎兒死亡。后經(jīng)產(chǎn)科專家復(fù)閱當(dāng)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)圖譜,提示為正弦波(出現(xiàn)在無胎動(dòng)的基礎(chǔ)上,呈周期性正弦波形擺動(dòng)的波型),說明當(dāng)時(shí)可能存在胎兒重度貧血、嚴(yán)重胎兒窘迫、胎兒瀕死的情況。雖然正弦波型屬胎心監(jiān)護(hù)儀上較為少見的波形,但一般教科書、參考書上都有所記載,如果能多一些知識(shí)儲(chǔ)備,則可以盡量少犯錯(cuò)誤。

    另外,婦產(chǎn)科醫(yī)生要特別注意加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)的提高。產(chǎn)科醫(yī)生亟待加強(qiáng)的技術(shù)包括低位產(chǎn)鉗、臀位助產(chǎn)、肩難產(chǎn)助產(chǎn)、腹部全子宮切除等,要充分利用包括訓(xùn)練模型等一切可利用的設(shè)施來提高技術(shù)水平,做到心中有數(shù)、臨陣不慌。值得注意的是,有些醫(yī)院不注重產(chǎn)科醫(yī)生子宮切除手術(shù)技術(shù)的提高,為圖省事往往直接通知婦科醫(yī)生上臺(tái)取子宮。這樣產(chǎn)科醫(yī)生缺乏子宮切除術(shù)這項(xiàng)必需熟練掌握的手術(shù)技能,在意外發(fā)生時(shí)可能會(huì)面臨手忙腳亂的窘境。

    3.4 提高與患方溝通、告知的技巧

    婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛司法鑒定材料或婦產(chǎn)科病史中,不乏大量的各種告知(如入院告知、手術(shù)告知、麻醉科告知、護(hù)理告知等),應(yīng)告知患方所患疾病的病情以及可能發(fā)生的情況。然而,這些專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容繁多的告知條款,即便是受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)界人士,也難在短時(shí)間內(nèi)徹底明白條款內(nèi)容,更何況醫(yī)學(xué)知識(shí)匱乏,甚至文化水平都不高的患者及家屬,因此患方簽字常常是在不明就里下勉強(qiáng)完成。事實(shí)上,司法鑒定實(shí)踐中關(guān)于告知的判斷,并不僅僅關(guān)注告知書是否有簽字,更重要的還在于談話是否有針對(duì)性,是否就重點(diǎn)問題有簡(jiǎn)明扼要的闡述。例如:對(duì)前置胎盤的患者,要交代清楚其危險(xiǎn)性主要是出血,有可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥,將如何處理。如果暫時(shí)還不能明確診斷的,應(yīng)說明所懷疑的是哪幾種疾病,準(zhǔn)備做哪幾種輔助檢查。如果診斷明確,應(yīng)說明具體將采取哪些處理方案。談話中對(duì)于診斷結(jié)果要盡可能表述清楚,處理方案要向患方明確強(qiáng)調(diào)。在談話技巧方面,態(tài)度要和靄,不要盛氣凌人,談話要留有余地,避免夸大效果。交流中要注意患方是否已經(jīng)理解、明白,要多聽取患方的意見,盡量給予通俗易懂的解釋。認(rèn)真做好談話記錄,核對(duì)簽字。要采用老帶新的方式,由高年資醫(yī)生輔導(dǎo)年輕醫(yī)生談話技巧,建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

    4 關(guān)于醫(yī)德教育的思考

    通過多年的臨床和鑒定實(shí)踐,筆者深深感覺到,我們醫(yī)學(xué)道德教育方面仍有待進(jìn)一步改進(jìn)和加強(qiáng)。其實(shí),要做好一名醫(yī)生,首先要做好一個(gè)人,加強(qiáng)醫(yī)德教育應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩個(gè)方面:(1)為人要正直、誠(chéng)實(shí)。一名合格的醫(yī)生應(yīng)該不受金錢的誘惑,不受社會(huì)上不良風(fēng)氣的影響,不說假話,按照醫(yī)學(xué)原則規(guī)范行醫(yī)。(2)要有“反思精神”。世界上沒有一個(gè)從來不犯錯(cuò)誤的人,事實(shí)證明成功都是從多次失敗中汲取教訓(xùn)而取得的,可見知錯(cuò)必改是走向成功的必經(jīng)之路。醫(yī)生為人治病,如果詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真做體格檢查,思維邏輯合理,遵循已被廣泛認(rèn)同的治療方案,成功是可以預(yù)期的。如果沒有按照正確的方法進(jìn)行診斷治療,發(fā)生錯(cuò)誤,對(duì)患者造成了損害,就應(yīng)該認(rèn)真反思,尋找發(fā)生錯(cuò)誤的原因,作為今后醫(yī)療工作的借鑒。這是醫(yī)生應(yīng)有的基本品質(zhì),在產(chǎn)科工作中尤為重要,因?yàn)樵\斷或處理措施上的一點(diǎn)疏忽,有可能會(huì)影響母子兩條生命。反觀我們所遇到的大多數(shù)醫(yī)患糾紛,常常有違以上兩個(gè)方面。此外,筆者認(rèn)為,合格的婦產(chǎn)科醫(yī)生在行為上最重要的是“勤”和“認(rèn)真”,要行動(dòng)敏捷、勤于思考、勤于學(xué)習(xí)。認(rèn)真問病史、認(rèn)真做檢查、認(rèn)真觀察病情,認(rèn)真處置。勤的對(duì)立面是“懶”,懶字的表現(xiàn)是行為拖沓、遲緩、不動(dòng)腦子、不愛學(xué)習(xí)。以勤和認(rèn)真作為行為準(zhǔn)則的人很少出醫(yī)療過錯(cuò),而懶字當(dāng)頭工作又不認(rèn)真的人,醫(yī)療過錯(cuò)的發(fā)生也就成了必然。

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