王晞星教授治療漿細(xì)胞骨髓瘤的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

劉澤靜，王晞星

（山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012）

漿細(xì)胞骨髓瘤又叫多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM），是一種以克隆性漿細(xì)胞異常增殖為主要臨床表現(xiàn)的惡性腫瘤。此病?？蓪?dǎo)致多發(fā)性骨破壞、骨髓造血功能損傷、單克隆免疫球蛋白異常增多等并發(fā)癥。在很多國(guó)家，漿細(xì)胞骨髓瘤均是發(fā)病率居第二位的血液系統(tǒng)惡性腫瘤。此病多發(fā)生于老年人群中，目前臨床上仍無(wú)法治愈此病[1]。臨床上將漿細(xì)胞骨髓瘤分為無(wú)癥狀性漿細(xì)胞骨髓瘤和活動(dòng)性漿細(xì)胞骨髓瘤兩種類型。對(duì)于無(wú)癥狀性漿細(xì)胞骨髓瘤患者，西醫(yī)采取不治療、定期隨訪、定期復(fù)查的方式進(jìn)行干預(yù)。活動(dòng)性漿細(xì)胞骨髓瘤患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞對(duì)多種細(xì)胞毒性藥物都較敏感，但用藥后其病情緩解的時(shí)間較短，其病情易反復(fù)發(fā)作，其體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的耐藥性可不斷增強(qiáng)。臨床上對(duì)漿細(xì)胞骨髓瘤患者主要是進(jìn)行化療、放療及干細(xì)胞移植術(shù)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，即使采用含有新藥的化療方案對(duì)漿細(xì)胞骨髓瘤患者進(jìn)行治療，仍然不能將其治愈，治療后患者的中位生存時(shí)間為2 ～3 年。西醫(yī)治療漿細(xì)胞骨髓瘤存在方式單一、療效短暫、難以維持療效等弊端。近年來(lái)，中藥療法被廣泛地應(yīng)用于對(duì)漿細(xì)胞骨髓瘤患者進(jìn)行治療中。使用中藥進(jìn)行抗腫瘤治療的整體原則是一人一癥、一人一證、一人一方，也就是“個(gè)體化治療”。王晞星教授是全國(guó)首批名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院的特殊津貼，是第四、第五、第六批的全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)近40 載。在惡性腫瘤的臨床治療中，王晞星教授以“和法”作為指導(dǎo)思想，立足于脾胃學(xué)說(shuō)，形成了獨(dú)特的辨證用藥方法。本文總結(jié)了王晞星教授治療漿細(xì)胞骨髓瘤的臨證經(jīng)驗(yàn)及用藥技巧，列述如下。

1 漿細(xì)胞骨髓瘤的病因病機(jī)

西醫(yī)對(duì)多數(shù)漿細(xì)胞骨髓瘤患者的發(fā)病原因仍不明確。目前所知，由感染所致的慢性抗原刺激、患有其他慢性疾病、受到某些毒性物質(zhì)和放射線的照射與漿細(xì)胞骨髓瘤的發(fā)病有關(guān)。根據(jù)漿細(xì)胞骨髓瘤患者的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將此病歸為骨痹、腎痹、血證的范疇[3]。王晞星教授認(rèn)為，漿細(xì)胞骨髓瘤的病機(jī)以脾虛血弱、腎虛肝郁為本。對(duì)患者進(jìn)行化療可取得較好的抗腫瘤作用，但易損傷正氣，加重其脾胃功能受損的程度。對(duì)于有發(fā)生病理性骨折或脊髓壓迫風(fēng)險(xiǎn)的漿細(xì)胞骨髓瘤患者，可以考慮對(duì)其進(jìn)行低劑量放療。進(jìn)行放療雖然是抗癌毒的有效手段，但會(huì)使患者的正氣發(fā)生巨大損耗，進(jìn)一步傷陰耗血，使其肝腎失于濡養(yǎng)。漿細(xì)胞骨髓瘤患者的正氣虧虛，抗邪無(wú)力，故其病情易反復(fù)發(fā)作。

2 漿細(xì)胞骨髓瘤的辨證論治

在治療漿細(xì)胞骨髓瘤時(shí)，王晞星教授注重調(diào)補(bǔ)脾胃、肝腎，主張對(duì)此病患者進(jìn)行兩個(gè)階段的治療。針對(duì)不同階段漿細(xì)胞骨髓瘤的病機(jī)，王晞星教授采用辨病與辨證相結(jié)合的方式，總結(jié)了兩種行之有效的治療方法。

2.1 用滋水調(diào)肝法治療漿細(xì)胞骨髓瘤

滋水調(diào)肝法主要用于治療肝腎兩虛型漿細(xì)胞骨髓瘤。此類型的漿細(xì)胞骨髓瘤患者可出現(xiàn)腰部疼痛（久坐、久臥后此癥狀加重）、雙膝關(guān)節(jié)不利、手腳麻木等癥狀。漿細(xì)胞骨髓瘤患者的腎陰虛，腰失所養(yǎng)，從而可引發(fā)腰部疼痛的癥狀。久坐、久臥可傷陰耗氣，故久坐、久臥后此病患者腰部疼痛的癥狀可明顯加重。又因肝氣郁滯，肝血不能濡養(yǎng)筋脈、經(jīng)絡(luò)，可引發(fā)雙膝關(guān)節(jié)不利、手腳麻木的癥狀?！澳I藏精，精血同源”，腎虛使造血之源枯竭，可使精血虧虛，氣血不足，進(jìn)而可引發(fā)虛勞血虛之貧血象。在治療上，一方面需要補(bǔ)腎滋水，另一方面需要補(bǔ)肝調(diào)氣。王晞星教授以自擬的滋水調(diào)肝湯作為基礎(chǔ)方隨證加減。此方的藥物組成是：熟地黃、山茱萸、當(dāng)歸、柴胡、白芍。熟地黃可補(bǔ)腎填精、補(bǔ)血滋陰，山茱萸可補(bǔ)益肝腎。聯(lián)用這兩種藥物可加強(qiáng)山茱萸補(bǔ)益肝腎的功效。柴胡可疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣，白芍可養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛。聯(lián)用這兩種藥物可加強(qiáng)柴胡補(bǔ)肝調(diào)氣的功效。

2.2 用健脾補(bǔ)血法治療漿細(xì)胞骨髓瘤

健脾補(bǔ)血法適用于病情相對(duì)穩(wěn)定、臨床癥狀不明顯的漿細(xì)胞骨髓瘤患者。此類患者沒有明顯腰部疼痛、膝關(guān)節(jié)不利的癥狀，但偶爾會(huì)出現(xiàn)乏力、食欲不振、脘腹脹滿的癥狀。脾主四肢肌肉。脾氣虛弱，肢體失養(yǎng)，則易引發(fā)乏力的癥狀。脾亦主運(yùn)化。脾氣虛弱，運(yùn)化功能減弱，則易引發(fā)食欲不振的癥狀。進(jìn)食后不能及時(shí)運(yùn)化，可阻礙氣機(jī)運(yùn)行，則易引發(fā)腹脹的癥狀。當(dāng)骨髓中有大量的異常漿細(xì)胞增殖時(shí)，會(huì)影響骨髓正常的造血功能，進(jìn)而可引發(fā)貧血。漿細(xì)胞骨髓瘤患者正常的免疫功能受損，極易發(fā)生感染。故王晞星教授認(rèn)為，當(dāng)漿細(xì)胞骨髓瘤患者無(wú)明顯的臨床癥狀時(shí)，可采用健脾補(bǔ)血法防治其病情急性發(fā)作。在治療上，王晞星教授以補(bǔ)中益氣湯合二至丸作為主方。此方中的黃芪可補(bǔ)中益氣；人參、白術(shù)可健脾益氣，并可增強(qiáng)黃芪補(bǔ)中益氣的功效；當(dāng)歸可養(yǎng)血和營(yíng)，與女貞子、旱蓮草同用可共奏滋陰補(bǔ)血的功效；柴胡可理氣行滯，兼以補(bǔ)氣防壅滯。

3 病案舉隅

病案一

患者楊某，男，61 歲，于2018 年2 月8 日初診?；颊叽_診患有漿細(xì)胞骨髓瘤近1 年。2018 年2 月，患者因“排泡沫尿，消瘦”就診于山西省中醫(yī)院，對(duì)其進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果為：血紅蛋白水平為109 g/L，白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)均正常，血肌酐水平為197 μmol/L，骨髓中的漿細(xì)胞占50.5%，進(jìn)行免疫固定電泳檢查的結(jié)果顯示患者患有LAM 型M 蛋白血癥?；颊咚炀驮\于山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院。對(duì)其進(jìn)行骨髓瘤六項(xiàng)檢查的結(jié)果為：血輕鏈LAM 的水平為4.87 g/L，尿輕鏈LAM的水平為1.03 g/L，免疫分型38.3%的有核細(xì)胞為CD38（＋）、CD138（＋）、CD19（-）、CD56（-）、CD117（-）、clambda（+）、ckppa（-）、CD45（-），呈異常漿細(xì)胞表型特點(diǎn)。對(duì)患者進(jìn)行FISH 檢查的結(jié)果為：1q21、IGH 呈異常表達(dá)。診斷患者患有多發(fā)性骨髓瘤II 期A（DS 分期）/Ⅲ期（ISS 分期）。診時(shí)癥見：腰背、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，難以下蹲，體溫稍高（最高體溫為38.1℃），大便干，近十余日未行，納一般，眠可，小便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈沉弦。王晞星教授遵循“腰背、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，難以下蹲”的診治要點(diǎn)，以肝腎兩虛論治，采用滋水調(diào)肝法對(duì)患者進(jìn)行治療，所用方藥是：冬凌草60 g，生地黃、山茱萸、白芍、青蒿、秦艽、半枝蓮、白花蛇舌草、木瓜、延胡索、炒萊菔子、炒枳實(shí)各30 g，三葉青15 g，柴胡、當(dāng)歸、黃芩、清半夏、豆蔻各10 g，甘草6 g?；颊叻?0 劑后前來(lái)復(fù)診，其腰背、雙膝關(guān)節(jié)疼痛有明顯緩解，體溫恢復(fù)正常，排便次數(shù)明顯增多，便質(zhì)軟。后二診、三診等繼續(xù)立足于調(diào)補(bǔ)肝腎，靈活加減原方中的藥物，患者的精神狀況佳，臨床癥狀逐一緩解，定期復(fù)查的結(jié)果顯示其病情穩(wěn)定。數(shù)診后，患者無(wú)明顯的臨床癥狀，納、眠可，二便調(diào)。王晞星教授非常注重提高患者對(duì)治療的依從性，囑其繼續(xù)堅(jiān)持服藥，以鞏固療效。2018 年11 月20 日，患者復(fù)診時(shí)自述納、眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白。王晞星教授以健脾補(bǔ)血法論治，所用方藥是：冬凌草60 g，黃芪、生白術(shù)、白花蛇舌草各30 g，麥冬、熟地黃、山茱萸、女貞子、旱蓮草、桑葚各15 g，黨參、柴胡、當(dāng)歸、陳皮、制五味子各10 g，升麻、炙甘草各6 g。后繼續(xù)采用健脾補(bǔ)血法，靈活加減方中的藥物對(duì)患者進(jìn)行治療，其臨床癥狀未復(fù)發(fā)，經(jīng)定期復(fù)查其病情穩(wěn)定。數(shù)診后，囑患者可間斷服藥，定期復(fù)查。

病案二

患者吳某，女，57 歲，于2019 年1 月5 日初診?；颊叽_診患有多發(fā)性骨髓瘤1 年余。2016 年6 月底，患者在無(wú)明顯誘因的情況下出現(xiàn)左側(cè)肋部壓痛的癥狀，未予特殊診治。此后其疼痛逐漸加重，無(wú)法左側(cè)臥，睡眠受到影響，吸氣時(shí)偶有疼痛。2016 年7 月15 日，患者就診于太原市杏花嶺區(qū)中心醫(yī)院，入院后進(jìn)行X 線檢查，考慮其發(fā)生了左第七肋骨骨折。進(jìn)行CT 檢查的結(jié)果顯示，患者患有多發(fā)溶骨性破壞伴左側(cè)第七肋骨病理性骨折，考慮其存在發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤的可能。2017 年7 月24 日，在山西省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行左肋骨病灶活檢術(shù)。手術(shù)后進(jìn)行組織病理學(xué)檢查的結(jié)果顯示患者患有漿細(xì)胞骨髓瘤，給予其M2化療8 次（具體用藥不詳）。2017 年5 月9 日，末次化療結(jié)束?；熀螅颊叱霈F(xiàn)骨髓Ⅲ度抑制，為其使用重組人粒細(xì)胞刺激因子進(jìn)行治療，以增加其血液中白細(xì)胞的數(shù)量，為其使用白介素Ⅱ進(jìn)行升血小板治療。診時(shí)癥見：乏力，自汗出，夜間自覺骨痛（腰及腹股溝處明顯），晨起時(shí)手指僵硬，活動(dòng)后有所緩解，肩頸部僵硬，頭暈時(shí)作，時(shí)有煩躁，納尚可，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈沉弦。王晞星教授緊抓“夜間骨痛，腰及腹股溝處明顯，晨起時(shí)手指僵硬”的診治要點(diǎn)，以肝腎兩虛論治，采用滋水調(diào)肝法對(duì)患者進(jìn)行治療，所用方藥是：浮小麥60 g，黃芪、生牡蠣、牡丹皮、冬凌草、白花蛇舌草各30 g，山茱萸20 g，熟地黃、女貞子、墨早蓮各15 g，當(dāng)歸、柴胡、生白芍、生地黃、黃連、黃芩、黃柏、制五味子各10 g，梔子、甘草各6 g。患者服20 劑后前來(lái)復(fù)診，主訴夜間骨痛，腰及腹股溝處明顯，晨起時(shí)手指僵硬均有明顯緩解，出汗量減少，心情、精神均明顯好轉(zhuǎn)。后二診、三診等繼續(xù)立足于調(diào)補(bǔ)肝腎，靈活加減，患者的精神狀況佳，各項(xiàng)臨床癥狀逐一緩解，其病情穩(wěn)定。數(shù)診后，患者無(wú)明顯的臨床癥狀，納、眠可，二便調(diào)。王晞星教授注重提高患者對(duì)治療的依從性，囑其繼續(xù)堅(jiān)持服藥，以鞏固療效。

2020 年1 月20 日，患者偶見雙下肢乏力，易感冒，納尚可，眠淺易醒，大便每日2 次，質(zhì)稀，小便調(diào)，舌淡紅，苔薄白。王晞星教授以健脾補(bǔ)血法論治，所用方藥是：黃芪50 g，雞血藤、浙貝母、山慈菇、冬凌草各30 g，太子參20 g，炒白術(shù)、白芍、女貞子、旱蓮草各15 g，柴胡、當(dāng)歸、陳皮、清半夏、桂枝、炒僵蠶各10 g，升麻、炙甘草各6 g，蜈蚣2 條。后繼續(xù)立足于健脾補(bǔ)血，靈活加減用藥對(duì)患者進(jìn)行治療，患者的各項(xiàng)臨床癥狀未復(fù)發(fā)，其病情穩(wěn)定。數(shù)診后，囑患者可間斷服藥，定期復(fù)查。

4 小結(jié)

漿細(xì)胞骨髓瘤是一種較為罕見的漿細(xì)胞腫瘤，多數(shù)患者的病因不明[4]。西醫(yī)對(duì)此病患者主要是使用細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行治療，但用藥后其臨床癥狀緩解的時(shí)間較短，腫瘤細(xì)胞易出現(xiàn)耐藥性。中醫(yī)藥療法在治療漿細(xì)胞骨髓瘤方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。王晞星教授在進(jìn)行大量臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，總結(jié)出針對(duì)不同階段漿細(xì)胞骨髓瘤的治療方法，顯效案例不計(jì)其數(shù)。采用健脾補(bǔ)血、滋水調(diào)肝法治療漿細(xì)胞骨髓瘤，可顯著改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)其生存期，此法值得在臨床上推廣應(yīng)用。