醫(yī)學與健康的思考

□ 韓敏 HAN Min 郭航遠 GUO Hang-yuan

人是醫(yī)學的服務對象，也是一個不可分割的有機整體。西方醫(yī)學的專業(yè)劃分過度細化，把一個完整的人分割成一個個的系統(tǒng)和臟器，有的臟器又被分解為一個個的“零件”，使得“以人為本”的醫(yī)學服務變成了“以病為本”、“以病變?yōu)楸尽薄Ｓ谑?，在大醫(yī)院里的一個個?？?，猶如一個個分戰(zhàn)場，臨床醫(yī)師各自為政、捉對廝殺。這種方向性的偏差嚴重限制了診療水平、服務質(zhì)量和疾病的預防、治療和康復，造成了目前慢性病爆發(fā)性遞增的態(tài)勢。當前有識之士已經(jīng)提出醫(yī)學整合的命題，微生態(tài)醫(yī)學、整合生理學、轉(zhuǎn)化醫(yī)學、整體醫(yī)學、價值醫(yī)學等理論體系，作為全新的觀念受到了醫(yī)學界的高度重視。

價值醫(yī)學導向下的預防

價值醫(yī)學是一種探討患者所期望的生命價值與治療費用相結(jié)合的，建立在循證醫(yī)學最佳證據(jù)基礎上的實踐醫(yī)學。它具有倡導醫(yī)療費用與患者利益、醫(yī)療目的與患者健康之間雙向結(jié)合的特征。其目的是以患者的健康和利益為導向開展醫(yī)學實踐，以最少的費用使患者獲得最大利益[1]。

近年來，社會上流行著一種認識：學醫(yī)，當醫(yī)師，就是等人得病，然后給人治病。因而引發(fā)了一種怪象：醫(yī)師坐堂行醫(yī)，老百姓只有等到身體不適時才想到去醫(yī)院。來自醫(yī)患雙方的等待使健康得不到很好的預防。

世界衛(wèi)生組織早就發(fā)出警示：“錯誤的醫(yī)學目的必然會導致醫(yī)學知識和技術的不恰當使用。當今的醫(yī)學問題出在目的上，而不是手段和方法”。時時考慮患者利益，一切為了人民健康，這才是醫(yī)學的真正目的，也是醫(yī)師的價值所在。醫(yī)師治病固然重要，但維護和促進人類健康更責無旁貸。醫(yī)學是充滿人文內(nèi)涵的學科，主要體現(xiàn)在兩個方面：一是要有同情心，每天面對飽受疾病折磨的患者，假如沒有強烈的同情心，我們就不可能認真地關愛和救治患者；二是要有責任感，古語有云：不為良相、便為良醫(yī)，社會上有很多種職業(yè)，但只有醫(yī)師這個職業(yè)是可以和良相相提并論的，就是因為它體現(xiàn)出的社會責任感。

只有以預防疾病和促進健康為首要目的的醫(yī)學才是可持續(xù)發(fā)展的醫(yī)學，才是公平公正的醫(yī)學。美國心臟協(xié)會有一個生動的比喻值得我們思考：心腦血管疾病好比一條泛濫成災的河流，患者就是落水者。臨床醫(yī)師為了挽救這些落水者，拼命研究打撈落水者的先進器具，同時不分晝夜地苦練打撈本領。結(jié)果卻事與愿違，多數(shù)落水者沒等打撈上來就死了，即便幸運地被打撈上岸，也是奄奄一息，更糟糕的是落水者越來越多。大家為什么不到上游去植樹造林、筑堤修壩，預防河流的泛濫？在臨床實踐中，我們應該把研究重點放在上游的預防和下游的康復上，而不是把所有的精力放在研究治療技術上。

價值醫(yī)學與循證醫(yī)學

我國的衛(wèi)生政策和健康策略已經(jīng)在發(fā)生改變了，評價體系也在隨之轉(zhuǎn)變。價值醫(yī)學背景下的導向、政策制定和關注重點發(fā)生了革命性變化，引導醫(yī)院和醫(yī)師更多去關心患者的價值、患者的體驗和滿意度，體現(xiàn)以人為本、以價值為導向的理念，體現(xiàn)循證醫(yī)學和價值醫(yī)學的結(jié)合(表1、表2)。

價值醫(yī)療的基本原則包括：

(1)以為患者創(chuàng)造價值(功能恢復+體驗滿意)為目標；

(2)通過改善質(zhì)量來限制成本(減少劣質(zhì)成本)；

(3)基于病種開展整合式服務(以人為中心，全人全程全周期，防治康養(yǎng)護一體化)；

(4)廣泛衡量為患者創(chuàng)造的價值(滿意度+額外價值)；

(5)將補償支付與價值掛鉤(總額預付+單病種付費)。

價值醫(yī)學與醫(yī)學轉(zhuǎn)型

目前全世界的醫(yī)療浪費在20%到40%之間。美國現(xiàn)階段25～50%的醫(yī)療費用其實對患者無益，反而可能將他們置于更大的危險之中。專家估計，美國每年可減少高達30%的醫(yī)療費用(7000 億美元)而不降低生活質(zhì)量。我國人均比美國人多用10 倍的抗生素，人均用量138 克；人均每年要掛8 瓶鹽水。據(jù)統(tǒng)計，2017 年全國衛(wèi)生總費用已經(jīng)達5.26萬億元，預計到2020 年會超過8 萬億，2035 年會達到15.8萬億元，占GDP 的比重將上升至9%以上。對于國家財政來說，醫(yī)療衛(wèi)生支出的快速增長會帶來巨大壓力。所以，我們要反思“無效醫(yī)療”和“過度醫(yī)療”。

價值醫(yī)學是以最少的成本獲得最大的醫(yī)療價值，被衛(wèi)生經(jīng)濟學家稱為“最高性價比的醫(yī)療”。價值醫(yī)療提倡醫(yī)院在治病救人的同時，將患者的醫(yī)療費用、治療效果和需求最大限度地考慮進來，從而為病人提供高價值的服務，同時也將有利于醫(yī)療費用控制。

醫(yī)療質(zhì)量是價值醫(yī)學的核心，主要包括三方面的內(nèi)容：一是醫(yī)療服務的可及性(包括醫(yī)療可獲得性、等待時間、服務能力等)，二是健康結(jié)果(包括臨床結(jié)果、活動能力、生產(chǎn)能力等)，三是滿意度或患者體驗(包括病人滿意度或就醫(yī)體驗、醫(yī)護人員滿意度和支付方滿意度等)。

價值醫(yī)學是醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展的新方向。價值醫(yī)療從成本控制、治療效果和患者需求3 個方面出發(fā)，旨在降低患者治療總成本、滿足患者預期效果以及照護患者生命與健康。

首先，價值醫(yī)學強調(diào)，患者治療總成本不但包括了醫(yī)療費用等直接成本，還包括了時間成本、精神成本、交通食宿陪護等間接成本。

其次，價值醫(yī)學認為，滿足患者預期效果不僅包括病人對診療過程、醫(yī)療行為以及治療結(jié)果的感受和滿意度，還包含安全感、舒適感和尊嚴感的提升。

最后，在患者需求方面，價值醫(yī)學一方面關注對軀體疾病的診治，另一方面，也致力于給予病人精神慰藉，緩解心理壓力，照護患者身心康復。

近年來，我國的心腦血管疾病醫(yī)療費用在以每年18.6%的速度增長，大大超出了國內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的增長速度，預示著我國已面臨醫(yī)療危機。解決醫(yī)療危機的根本出路，是重新明確醫(yī)學的價值和本源，建立健全的生物-社會-心理-環(huán)境(生態(tài))醫(yī)學模式和“預防-治療-康復”的生命全程關愛體系，并關注患者的全面身心健康。

以行為改變?yōu)榇淼纳罘绞结t(yī)學要求學科和專業(yè)作出一些轉(zhuǎn)變：(1)從行動范式過渡到階段范式；(2)從被動作為到主動作為；(3)從期望參與者滿足計劃的需求到使計劃滿足客戶的需求；(4)從單一的行為干預到多種行為的綜合干預；(5)從基于臨床的計劃到基于人群的互動干預計劃；⑹改變不良生活方式以獲得幸福感，體現(xiàn)價值醫(yī)學的理念，幫助弱勢人群從苦難中走出來[2]。

價值醫(yī)學與健康行為改變

生活方式、行為改變是醫(yī)學的基礎工作，所以臨床醫(yī)師要熟悉并理解行為改變的過程。行為改變的總體方法包括目標設定、跟進、自我監(jiān)測、行動計劃、問題解決和社會支持。

以人為本、以環(huán)境為中心的健康行為改變策略，關注患者的社會環(huán)境、生活環(huán)境和政策生態(tài)。目的是解決健康行為的各種影響因素，包括區(qū)域性(人際關系圈包括工作、學校、家庭或互聯(lián)網(wǎng)上的社交關系)，結(jié)構性(如物理環(huán)境)和機構性(組織的影響力包括家庭、單位、鄰里、城市和國家)。其基本原則是：影響健康行為的外部環(huán)境和個人內(nèi)在因素是彼此動態(tài)交互的；環(huán)境是多維和復雜的；人也是多維和復雜的，干預措施的設計應同時考慮個體和群體的關系；人與環(huán)境的相互作用是多層次的，個體可以經(jīng)常修改自己的環(huán)境，而環(huán)境也時常影響著個體。

一生中至少要進行一次重大改變是不可避免的，而啟動這種改變通常很困難，而且可能永遠無法完成。改變通常在理論上非常簡單，但在實踐中卻難以實施。動機性訪談是關于改變的談話，通過獨特的面談原則和談話技巧，協(xié)助人們認識到現(xiàn)有或潛在的問題，從而提升其改變的動機。在訪談中，咨詢師要引導來訪者說明、評估或解釋改變的欲望(我想要改變)、能力(我可以改變)、原因(改變對我很重要)及需求(我應該改變)。在此之后，可以更加深入地探討改變的執(zhí)行力：承諾(我會做出改變)、激活(我已經(jīng)準備好進行改變)和行動(我在通過具體的行動做出改變)。

行為改變的咨詢需要時間，通常一次訪問10～15 分鐘是不夠的，需要跟進和反復訪問。如果從業(yè)者太忙，沒有時間自己做行為改變咨詢，也可以雇用護士、社會工作者、志愿者、健康管理師、治療師或行為改變專家。一般而言，養(yǎng)成新習慣大約需要60 天。

健康生活方式是需要自我管理的，其核心是養(yǎng)成良好的日常生活習慣。在過去很長的一段時間里，都是人們自己制定一系列的健康計劃，由執(zhí)行者自覺靠毅力執(zhí)行和實施，由于比較枯燥，通常是難以堅持、半途而廢的居多。隨著移動互聯(lián)網(wǎng)的興起，健康生活方式的管理方法也隨之發(fā)生了改變，使得生活方式的養(yǎng)成更有趣，人們也更有動力。

健康生活方式更是需要培養(yǎng)的，而培養(yǎng)的主動性掌握在我們自己的手里。生活方式管理的觀念就是強調(diào)個體對自己的健康負責，自己才是健康的第一責任人。要想健康長壽不靠別人，也不靠藥物，完全得靠自己。自己健康長壽，是因為順應了自然；自己生病短命，是因為違背了自然[3]。

生活方式管理可以通過如下措施達成：

一是教育：傳遞知識，確立態(tài)度，改變行為。

二是激勵：通過正面強化、反面警示、反饋促進、自我懲罰等措施進行行為矯正。

三是訓練：通過一系列的參與式訓練與體驗，培訓個體掌握行為矯正的技術。

四是營銷：利用社會營銷的技術推廣健康行為，營造健康的大環(huán)境，促進個體改變不健康的生活方式。

我們要倡導百姓養(yǎng)成4 個理想的健康行為：

(1)不吸煙或戒煙，遠離二手煙/三手煙；

(2)堅持運動，每周120～150 分鐘中等強度或75 分鐘高強度的有氧運動，良好的運動習慣將使我們一生受益；

(3)健康的飲食習慣，如低鹽飲食、少喝含糖飲料；

(4)理想的體質(zhì)指數(shù)。

其實，做好這些并不難，關鍵在于長期堅持，變成自己的生活習慣。從源頭做好預防，不僅心血管病、卒中的發(fā)病率會減少，而且對癌癥、糖尿病、慢性呼吸道疾病都有“一石多鳥”的效果。