移動(dòng)醫(yī)療對(duì)腸造口患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量影響的Meta分析

彭 青，谷 宇，薛嘉宇，黃秀玲，王桂玲

（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

最新數(shù)據(jù)表明，結(jié)直腸癌是世界上僅次于肺癌和乳腺癌的第三大常見(jiàn)腫瘤[1]，我國(guó)結(jié)直腸癌患者新增37.63 萬(wàn)，死亡人數(shù)高達(dá)19.1 萬(wàn)[2]，危害居民健康且加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腸造口術(shù)作為治療的主要手段，雖然能挽救、延續(xù)患者的生命，但80%的患者術(shù)后需長(zhǎng)期面對(duì)造口帶來(lái)的各種生理、心理及社會(huì)問(wèn)題[3]，如何幫助患者適應(yīng)并正確應(yīng)對(duì)造口是醫(yī)務(wù)人員面臨的一大挑戰(zhàn)。院內(nèi)教育結(jié)合定期隨訪(fǎng)是常用的干預(yù)方式，但住院時(shí)間縮短、專(zhuān)業(yè)造口師人員有限、出院后依從性差等因素使造口患者需求無(wú)法得到滿(mǎn)足。近年來(lái)，手機(jī)、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等移動(dòng)無(wú)線(xiàn)設(shè)備在糖尿病、高血壓等慢病管理中發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[5]，移動(dòng)醫(yī)療的飛速發(fā)展同時(shí)給腸造口患者的護(hù)理提供了多種途徑。研究[6]表明，經(jīng)濟(jì)便捷的信息化手可改變患者被動(dòng)接受健康教育的現(xiàn)狀，提高其自我護(hù)理能力和效能，解決患者就醫(yī)難的同時(shí)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。但這些研究的質(zhì)量和療效尚未得到證實(shí)，因此，本研究通過(guò)Meta 分析評(píng)價(jià)移動(dòng)醫(yī)療對(duì)腸造口患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量的影響，旨在為腸造口患者的有效干預(yù)和管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索流程

采用主題詞+自由詞（關(guān)鍵詞）的方式，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CMB）、維普期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中采用移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)腸造口患者的研究。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年12月，語(yǔ)種限中、英文。英文檢索詞: ("We Chat" or "Mobile phone" or "APP" or "web" or "network platform" or "mobile technology") AND ("colostomy" or"stoma" or "enterostomy" or "ostomy")。中文檢索詞："微信"或"手機(jī)"或"APP" 或"信息化"或"網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)"或"移動(dòng)技術(shù)"，"腸造口"或"腸造瘺"。同時(shí)采用"滾雪球"方式追查已納文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類(lèi)型：公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT) 或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（quasi-Randomized Controlled Trial，quasi-RCT）；②研究對(duì)象：年齡≥18 歲的臨時(shí)性或永久性腸造口患者；具有使用移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息交流的能力；出院時(shí)無(wú)腸造口并發(fā)癥；精神及心理狀態(tài)正常；③干預(yù)措施：兩組出院前均接受常規(guī)健康教育。對(duì)照組僅接受常規(guī)護(hù)理或門(mén)診定期隨訪(fǎng)；干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施包括微信、手機(jī)APP 或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等在內(nèi)的移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行干預(yù)；④結(jié)局指標(biāo)：造口患者自我護(hù)理能力，采用自我護(hù)理能力實(shí)施量表（Exercise of Self-care Agency scale, ESCA）等評(píng)估工具；造口患者生活質(zhì)量，采用造口患者生命質(zhì)量量表（Stoma Quality of Life，Stoma-QoL）等評(píng)估工具；腸造口并發(fā)癥發(fā)生情況，如造口旁疝、造口皮膚黏膜分離等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

為明確移動(dòng)醫(yī)療的干預(yù)效果，排除將移動(dòng)醫(yī)療與其他措施綜合干預(yù)的研究；排除未對(duì)自我護(hù)理能力量化評(píng)價(jià)或數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn)；排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，通過(guò)去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目與摘要、閱讀全文后逐步篩選文獻(xiàn)，進(jìn)而提取資料和相關(guān)數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)。若有爭(zhēng)議，2 名研究者可進(jìn)一步協(xié)商討論，必要時(shí)由第3 位研究人員介入直至達(dá)成共識(shí)。納入文獻(xiàn)提取以下信息：研究作者和年份、研究類(lèi)型、研究對(duì)象、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。若文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全或有疑問(wèn)，盡量與原作者聯(lián)系以獲得準(zhǔn)確資料。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane 手冊(cè)-5.1.0 版中的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[7]，其內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生；對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏；對(duì)研究對(duì)象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法；對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法；結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果的可能性；其他方面的偏倚來(lái)源。對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出"偏倚風(fēng)險(xiǎn)低"、"偏倚風(fēng)險(xiǎn)高"、"不清楚"的判斷。如果完全滿(mǎn)足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級(jí)為A；如果部分滿(mǎn)足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級(jí)為B；如果完全不滿(mǎn)足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級(jí)為C。為保證納入研究的質(zhì)量及結(jié)果的可靠性，若有質(zhì)量等級(jí)為C 的文獻(xiàn)，則予以排除。由2 名研究者獨(dú)立對(duì)所納文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若產(chǎn)生分歧則通過(guò)討論解決或由第3 位研究者判定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。首先對(duì)研究資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P>0.1，I2≤50，各研究間具有同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2>50%，各研究間存在異質(zhì)性，若無(wú)臨床異質(zhì)性則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，分析其異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行敏感性分析，若無(wú)法判斷異質(zhì)性來(lái)源則采用描述性分析。二分類(lèi)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR)分析；連續(xù)性資料若使用不同評(píng)估工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standard Mean Difference, SMD)進(jìn)行分析；若使用相同評(píng)估工具，則采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference,WMD)分析。所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間(95%CI)。

2.2 納入研究的基本資料及質(zhì)量評(píng)價(jià)

本研究最終納入13 篇文獻(xiàn)，12 篇中文，1 篇英文，9 篇RCT，4 篇quasi-RCT。樣本量共計(jì)1433 例，研究對(duì)象均為臨時(shí)性或永久性腸造口患者。10 篇文獻(xiàn)采用微信群或公眾平臺(tái)作為干預(yù)方式，1 篇文獻(xiàn)使用包括智能手機(jī)、平板電腦、微信公眾平臺(tái)、QQ 群等在內(nèi)的移動(dòng)化教育方式，1 篇文獻(xiàn)構(gòu)建系統(tǒng)化造口教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行干預(yù)，1 篇文獻(xiàn)通過(guò)手機(jī)APP 實(shí)施家庭護(hù)理。研究多為短期干預(yù)，僅4 篇文獻(xiàn)干預(yù)時(shí)間>3 個(gè)月。9 篇文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)涉及造口患者自我護(hù)理能力，其中8 篇采用ESCA 作為測(cè)評(píng)工具，該量表包括自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念和健康知識(shí)水平四個(gè)維度，得分越高，表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。2 篇文獻(xiàn)將造口患者生活質(zhì)量作為結(jié)局指標(biāo)，分別采用造口患者生命質(zhì)量量表（Stoma Quality of Life，Stoma-QoL）、歐洲癌癥研究與治療組織的生活質(zhì)量核心量表（European Organization for Research and Treatment quality of life questionaire-C30，EORTCQLQ-C30）。

3 討論

3.1 移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)對(duì)腸造口患者自護(hù)能力的影響

本研究結(jié)果表明，基于移動(dòng)醫(yī)療的信息化干預(yù)方式可顯著提高患者的自護(hù)能力，其短期、中期、長(zhǎng)期干預(yù)效果均優(yōu)于常規(guī)院內(nèi)教育和定期隨訪(fǎng)。不同于常規(guī)院內(nèi)教育，以微信、手機(jī)APP 或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等為主體的移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)方式具有四大特征。

3.2 移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)對(duì)腸造口患者生活質(zhì)量的影響

腸造口術(shù)后患者因身體功能和自我形象的改變易產(chǎn)生自尊下降、悲觀(guān)等心理問(wèn)題，患者自我護(hù)理能力下降，容易引發(fā)皮膚破潰、造口旁疝等并發(fā)癥，進(jìn)而加重負(fù)性情緒，導(dǎo)致惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，因此及時(shí)有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)維護(hù)腸造口患者的身心健康至關(guān)重要。

3.3 研究的局限性

本研究的局限性：①僅檢索公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，未補(bǔ)充檢索灰色文獻(xiàn)，納入研究數(shù)量有限。且所納文獻(xiàn)均為中文，缺乏國(guó)外研究支持，其中有4 篇quasi-RCT，一定程度上影響研究結(jié)果的可靠性；②移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)在每項(xiàng)研究中的干預(yù)形式、干預(yù)頻率和時(shí)間有所差異，本次Meta 分析雖然將不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別納入分析，但干預(yù)形式的差異性，可能會(huì)對(duì)干預(yù)效果產(chǎn)生一定的影響；③僅縱向分析不同干預(yù)時(shí)間對(duì)自護(hù)能力總分的影響，未來(lái)可從自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、自我概念和健康知識(shí)水平四個(gè)維度分別探討，以期獲得最佳循證依據(jù)；④結(jié)局指標(biāo)僅2 篇文獻(xiàn)提及生活質(zhì)量，干預(yù)時(shí)間及評(píng)價(jià)工具的差異使得異質(zhì)性較高，因此該結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。

4 小結(jié)

當(dāng)前證據(jù)顯示，將移動(dòng)信息技術(shù)應(yīng)用于腸造口患者的健康教育和隨訪(fǎng)中可顯著提高其自我護(hù)理能力，改善生活質(zhì)量并降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率。但以上結(jié)論還需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、高質(zhì)量的研究予以驗(yàn)證，為臨床護(hù)理人員開(kāi)展有效干預(yù)和管理提供科學(xué)可靠的循證依據(jù)。