脊柱術(shù)后感染相關(guān)問題探討

成鵬，張海鴻，馬維虎

后入路脊柱內(nèi)固定術(shù)后部位感染如果不采取恰當(dāng)?shù)闹委?，可能會?dǎo)致椎間隙感染、假關(guān)節(jié)形成、矯正功能喪失、敗血癥、逆行顱內(nèi)感染等不良后果，感染率取決于手術(shù)時間、失血量、融合節(jié)段數(shù)量、同種異體骨植骨、是否預(yù)防使用抗生素等因素。早期診斷至關(guān)重要，影像學(xué)評價、實驗室檢查結(jié)合臨床癥狀可做到早診斷、早治療。磁共振檢查（MRI）可表現(xiàn)為椎間隙和椎體有炎癥侵潤，包括骨髓水腫、椎體終板充血及椎間盤、硬膜外和椎旁間隙膿腫和分泌物聚集。積極的手術(shù)治療可以根除感染源、早期清創(chuàng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素可以避免拔除內(nèi)固定及融合器。脊柱術(shù)后感染是脊柱外科常見的并發(fā)癥之一，若未及時診斷治療可能需要拔出內(nèi)固定、融合器，甚至?xí)a(chǎn)生更嚴(yán)重的后果。雖然脊柱術(shù)后感染可以通過藥物進行保守治療，但對于嚴(yán)重的感染，積極手術(shù)干預(yù)徹底清除感染源可以增加根除感染和保留內(nèi)固定的成功率。MRI是目前診斷敏感性、特異性最強的早期診斷技術(shù)，細(xì)菌培養(yǎng)也至關(guān)重要。

使用內(nèi)植入物的脊柱術(shù)后感染發(fā)生率在2.1%～8.5%之間，而未使用內(nèi)固定材料的脊柱手術(shù)感染率低于1%。MRI檢查發(fā)現(xiàn)背部肌肉（93%）、椎板手術(shù)區(qū)域（67.4%）和皮下脂肪層（62.8%）有膿腫形成，隨著感染進一步進展，MRI圖像可看到感染灶可延伸到脊柱前中柱。一般來說，早期感染指手術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生的感染，可表現(xiàn)為傷口愈合問題、發(fā)熱、炎性指標(biāo)增高。晚期感染通常會引起慢性疼痛，傷口不愈合或著傷口裂開，植入物失敗，甚至在手術(shù)后很長一段時間才發(fā)生。在術(shù)后早期，脊柱穩(wěn)定性依賴于植入物，因此早期感染移除內(nèi)固定會導(dǎo)致不良后果。但慢性感染中脊柱融合已完成，移除內(nèi)固定不會產(chǎn)生太嚴(yán)重的后果。然而，早期和晚期感染的致病因素不同，早期感染容易培養(yǎng)出細(xì)菌，遲發(fā)性感染培養(yǎng)出細(xì)菌的可能性更低。

1 早期感染

約86%的患者在手術(shù)后4周內(nèi)出現(xiàn)脊柱感染的癥狀和體征。患者表現(xiàn)為傷口周圍疼痛、傷口愈合不佳甚至傷口裂開或者膿液滲出。如果為淺表手術(shù)部位的感染，如皮下膿腫或蜂窩織炎，通?？捎每股刂委煟苌傩栌们虚_引流。相反，深部的感染需用徹底的清創(chuàng)和抗生素的治療，尤其在有植入物的脊柱術(shù)后患者，通常細(xì)菌會粘附在植入器械表面，可能會形成生物膜，抗生素難以到達表面。值得注意的是，使用內(nèi)固定的脊柱患者術(shù)后，早期深部傷口感染的最適當(dāng)處理方法是靜脈內(nèi)抗生素治療。對于早期深部感染，早期傷口沖洗加合理的抗生素應(yīng)用最終可保留植入物，徹底清創(chuàng)、清除所有的壞死組織、膿液，對口引流對于控制感染至關(guān)重要。

2 晚期感染

晚期感染常由低毒性病原體遷徙而來，這些病原體在術(shù)中被感染或受到金屬腐蝕的刺激而產(chǎn)生傷口潰爛。最常見的微生物是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。由于缺乏典型的癥狀、體征，遲發(fā)性感染很難診斷。通常無發(fā)燒、白細(xì)胞計數(shù)也可以正常。然而，患者自訴術(shù)后恢復(fù)期間經(jīng)過一段時間康復(fù)后癥狀逐漸加重，此外，術(shù)后2周，血清炎癥標(biāo)志物（如CRP和ESR）持續(xù)升高。

脊柱感染患者明顯有更低的融合率，表明該并發(fā)癥與延遲感染之間存在相關(guān)性。對于遲發(fā)性深部感染（12～36周后）的患者，融合器通常已融合，釘棒系統(tǒng)可以安全移除。在內(nèi)固定移除和徹底清創(chuàng)外加抗生素治療可以獲得者良好效果，直至血清標(biāo)志物正?？筛姆诜幚^續(xù)加強4周。

3 特殊類型的感染

對于脊柱術(shù)后感染合并硬膜撕裂的患者，可以在全身用藥的前提下，行腰大池引流結(jié)合引流管內(nèi)注射敏感抗生素，腰大池引流可以為傷口愈合贏得時間，可以將引流出液體做培養(yǎng)，進一步指導(dǎo)治療。同時，骨水泥在脊柱術(shù)后感染中發(fā)揮抗感染作用，臨床可采用抗生素骨水泥，常規(guī)應(yīng)用萬古霉素骨水泥，將抗生素骨水泥做成水泥連珠放置在深部腔隙以保證血運較差區(qū)域能有局部抗生素濃度。但應(yīng)用骨水泥需用二次手術(shù)去除。

因大多脊柱術(shù)后感染患者經(jīng)過清創(chuàng)后形成大量死腔，死腔的消除在抗感染治療中至關(guān)重要，肌瓣適用于一期因皮膚等缺損不能完全閉合的傷口，肌瓣能夠覆蓋4～6個節(jié)段長度，肌瓣的選擇方面下腰部可以采用背闊肌、臀大肌腰背肌瓣等，上腰椎可用椎旁肌翻轉(zhuǎn)肌瓣重建，頸、胸、上腰椎可以采用背闊肌或斜方肌重建。

4 總結(jié)

脊柱術(shù)后感染是一種少見但危險的并發(fā)癥。據(jù)文獻報道，預(yù)防該病最重要的因素是術(shù)前和術(shù)中抗生素的合理預(yù)防應(yīng)用，患者的危險因素有免疫抑制、肥胖、酒精、吸煙、糖尿病和營養(yǎng)不良，在手術(shù)前需謹(jǐn)慎評估。對于已發(fā)生感染的患者早期診斷和標(biāo)準(zhǔn)化治療可以降低患者的發(fā)病率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。