自動化腹膜透析遠程管理的研究進展

許由珺，周芳芳，羅群

自動化腹膜透析遠程管理（RM-APD）具有遠程監(jiān)測患者生理指標(biāo)、傳輸患者醫(yī)療數(shù)據(jù)、實現(xiàn)醫(yī)患實時交流、提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)、進行必要的健康教育等功能[1]。多項研究顯示，RM-APD可以提高患者依從性，降低患者住院率及住院天數(shù)，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后結(jié)局，降低整體醫(yī)療支出[1-4]。有研究指出RM-APD有助于提升基層醫(yī)療機構(gòu)腹膜透析（PD）的治療質(zhì)量[5-6]，在應(yīng)對新冠肺炎流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件方面具有重大優(yōu)勢[7-8]。本文就近年來關(guān)于RM-APD的研究進展作一綜述。

1 RM-APD提高患者依從性

居家PD患者依從性差的問題不容忽視，目前臨床工作中發(fā)現(xiàn)相當(dāng)大比例患者并未遵守處方[9]，如出現(xiàn)改變飲食結(jié)構(gòu)，減少PD次數(shù)，更改PD方案，及自行減藥或停藥等。導(dǎo)致這種情況的原因之一可能是PD患者居家透析期間缺乏及時的臨床監(jiān)督[10]。RM-APD通過實時的信息交互，使居家患者及時得到醫(yī)護人員的幫助和指導(dǎo)，從而提高患者治療依從性。Harrington等[10]在長達251 d的隨訪期間內(nèi)發(fā)現(xiàn)，6例患者對RM-APD應(yīng)用程序的依從性為51%～92%，期間未出現(xiàn)PD相關(guān)的并發(fā)癥及重大不良事件。這提示RM-APD可保持患者與透析中心的實時通訊，提高患者對PD治療的接受程度，從而提高依從性。Manani等[1]在一項單中心觀察性隊列研究中納入RMAPD組患者43例，不使用RM-APD對照組患者42例，發(fā)現(xiàn)RM-APD組較對照組夜間報警次數(shù)更低（=0.002），且RM-APD組的處方變更次數(shù)幾乎是對照組的兩倍（=0.0005）。這提示RM-APD可改善患者與醫(yī)療團隊之間的協(xié)作護理，在每次機器警報發(fā)生時，醫(yī)護人員能及時與患者聯(lián)系，確保透析治療不因緊急事件而中斷[11]，這可能是其改善治療依從性的原因之一。上述研究提示患者感到RM-APD易于操作，對與診療組進行高水平互動和PD技術(shù)問題的及時處理感到滿意，極大地提高了患者依從性。

2 RM-APD減少患者入院就診次數(shù)

醫(yī)護人員利用RM-APD的遠程監(jiān)測功能對患者實施及時、全程、全周期管理，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，從而減少患者入院就診次數(shù)。Sanabria等[2]發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，RM-APD組患者每年住院次數(shù)減少0.36次（=0.029），每年平均住院天數(shù)減少6.57 d（=0.028），提示RMAPD可降低住院次數(shù)和住院天數(shù)。Manani等[1]也在一項觀察性隊列研究中發(fā)現(xiàn)，與不使用RM-APD對照組（=42）相比，RM-APD組（=43）每年就診次數(shù)下降1.58次（P＜0.01），尤其減少了與PD技術(shù)問題相關(guān)的額外就診。Manani等[3]在回顧性病例對照單中心研究中發(fā)現(xiàn)，使用RM-APD的病例組在隨訪6個月期間因容量超負(fù)荷、腹膜炎、出口感染、透析通路功能障礙等因素引起的住院人數(shù)較對照組減少（P=0.022），提示RMAPD可以提高透析處方的個性化程度，減少因緊急問題的就診頻率。RM-APD通過早期發(fā)現(xiàn)問題，給予門診患者更為密切的隨訪，以及早期處理并發(fā)癥，避免因技術(shù)問題而導(dǎo)致的額外就診。

3 RM-APD與PD患者生活質(zhì)量

關(guān)于RM-APD是否可以提高患者生活質(zhì)量目前尚存在爭議。Manani等[3]在一項研究中用腎臟疾病生活質(zhì)量簡表（KDQOL-SF）和自行設(shè)計的內(nèi)部問卷（包括患者對RM-APD在監(jiān)控、安全和及時解決問題等方面的看法）評估納入對象的生活質(zhì)量。結(jié)果顯示：RM-APD組與無RM-APD對照組相比，所有KDQOL-SF子量表得分相似，但是內(nèi)部問卷的回答有顯著差異（P=0.018），RMAPD組患者感到居家透析更有安全感，體現(xiàn)出對生活的良好滿意度。Morosetti等[12]在對16例患者的RM-APD程序評估中，使用SF-12問卷發(fā)現(xiàn)治療期間所有受試者自覺健康狀況均有改善，提示RM-APD可以提高家庭PD患者的生活質(zhì)量。Nayak等[13]通過貝克抑郁量表（BDI）、SF-36等調(diào)查表發(fā)現(xiàn)，RM-APD使農(nóng)村PD患者在社交情感、生活質(zhì)量方面有所改善，并在部分量表參數(shù)上優(yōu)于城市PD患者。然而Yeter等[11]在一項觀察性研究中使用SF-36調(diào)查表評估患者生活質(zhì)量，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估患者睡眠質(zhì)量后發(fā)現(xiàn)，RMAPD組與對照組各項得分值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。造成目前爭議的可能因素包括單中心樣本量小造成的選擇性偏倚以及隨訪時間較短，未觀察到長期臨床結(jié)局等。

4 RM-APD改善患者預(yù)后

影響PD患者預(yù)后的因素包括容量超負(fù)荷[14]、電解質(zhì)紊亂[15]、感染[16]、蛋白質(zhì)-能量消耗及營養(yǎng)不良相關(guān)的并發(fā)癥[17]等。Yeter等[11]進行了一項單中心觀察性研究，共納入15例患者，中位隨訪時間60個月，發(fā)現(xiàn)改用RM-APD 6個月后與改用前相比研究對象的平均動脈壓下降（=0.01），超濾量顯著上升（=0.009），降壓藥片需求量顯著降低（=0.05）。這表明RM-APD可以提高透析充分性，增加超濾，清除體內(nèi)多余水分，使PD患者用更少的降壓藥來更好地控制血壓，減少容量超負(fù)荷對預(yù)后的不利影響[18]。Drepper等[19]在1例終末期腎病患者居家治療期間，醫(yī)護人員在RM-APD發(fā)出警報后通過分析容積曲線及時發(fā)現(xiàn)PD導(dǎo)管移位，從而避免發(fā)生感染性腹膜炎。目前關(guān)于RM-APD改善患者預(yù)后的研究尚少，未來需要進一步研究校正影響預(yù)后的混雜因素加以證實。

5 RM-APD降低醫(yī)療成本

RM-APD通過實時監(jiān)測治療參數(shù)和及時調(diào)整透析處方有助于降低PD患者發(fā)生不良事件的概率，從而降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療資源。Uchiyama等[20]在一項研究中評估RM-APD的醫(yī)療資源消耗，由于當(dāng)時RM-APD設(shè)備在日本還未正式進入臨床，所以該研究使用的是12個不同的模擬臨床場景。發(fā)現(xiàn)在所有場景下，RM-APD組的總醫(yī)療資源消耗總次數(shù)低于對照組（=0.002）。其在以下幾個類別中醫(yī)療資源消耗次數(shù)顯著降低，包括計劃外的醫(yī)院就診次數(shù)，急診室就診次數(shù)，家訪次數(shù)，電話交流次數(shù)，轉(zhuǎn)為血液透析例數(shù)等。Makhija等[4]也在一項研究中評估RM-APD對美國、德國及意大利醫(yī)療資源消耗的影響，發(fā)現(xiàn)美國12個RM-APD患者在設(shè)定的持續(xù)幾天到幾周不等的臨床情景中共節(jié)省了23 364美元，其中避免住院費用節(jié)省最多，為11 991.74美元，急診室就診費用節(jié)省5 266.85美元，轉(zhuǎn)血透費用節(jié)省5 025.62美元。德國和意大利12個RMAPD患者分別節(jié)省11477美元和7088美元，其中避免住院節(jié)省的費用依然占比最高，分別為德國10 283美元，意大利4 875美元。Ariza等[21]實施一項每月花費35美元的“遠程患者管理計劃”（即通過遠程監(jiān)測并調(diào)整APD處方），并評估該計劃對醫(yī)療成本的影響。開始時所有患者均處于受控的健康狀態(tài)，每月評估1次。研究發(fā)現(xiàn)，與未實施該計劃的非RM-APD患者相比，1年內(nèi)每百名實施該計劃的RM-APD患者共可節(jié)省醫(yī)療費用121 233美元（1154 598美元 1 275 831美元），其中受控的健康狀態(tài)成本上升，住院費用下降，治療腹膜炎花費降低，技術(shù)失敗成本下降。該模型還預(yù)測RM-APD組較對照組無并發(fā)癥月份多31個月（1 128個月 1 097個月），住院次數(shù)降低27次（48次 75次），住院天數(shù)減少518 d（477 d 995 d），腹膜炎次數(shù)減少6次（16次 22次）。然而，與標(biāo)準(zhǔn)化的分析模型相比，真實的臨床情況往往更加復(fù)雜，未來需要更多的臨床研究加以論證。

6 RM-APD提升基層PD質(zhì)量，更好應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件

2020年11 月發(fā)布的《自動化腹膜透析中國專家共識》提出基于互聯(lián)網(wǎng)的APD遠程智能化管理，有助于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動分級診療建設(shè)。一項多中心歷史隊列觀察研究[5]分析了2008年到2009年在哥倫比亞9個偏遠腹膜透析中心接受遠程管理的345例PD患者的數(shù)據(jù)信息，從腹膜炎發(fā)生率、生存率掉隊率3個方面展現(xiàn)了RM-APD對于居住在偏遠地區(qū)的患者來說是一種合適而又安全的治療方法。Amici等[6]也在一項研究中發(fā)現(xiàn)RM-APD可以提高山區(qū)PD患者的治療安全性與護理質(zhì)量。Nayak等[22]在一項回顧性分析中納入了246例RM-APD患者（農(nóng)村115例，城市131例），發(fā)現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)患者5年生存率較城市患者顯著提高（＜0.05），該研究對城市地區(qū)及基層農(nóng)村地區(qū)進行科學(xué)地劃分，為RM-APD在地域遼闊的國家推廣應(yīng)用提供了初步的模型。RM-APD打破關(guān)于醫(yī)療資源的地理和經(jīng)濟障礙借助遠程醫(yī)療平臺帶動基層醫(yī)療機構(gòu)共同幫助患者進行科學(xué)治療和自我管理。

在新冠肺炎流行的突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，RM-APD更顯現(xiàn)了它的優(yōu)勢，同時基于RM-APD的家庭透析是新冠流行期間保持社交距離的理想選擇[7]，其可減少患者暴露于醫(yī)院等公共場所的時間降低感染風(fēng)險[8]。

RM-APD作為一種新技術(shù)，在診療活動中擁有多項優(yōu)勢，其中部分優(yōu)勢仍然需要多中心大樣本隨機對照研究及一系列前瞻性臨床試驗進一步驗證[23]。同時也應(yīng)該認(rèn)識到RM-APD不能完全取代腎臟科醫(yī)生與患者面對面的交流[24]，其在居家透析方面的應(yīng)用需要更多的臨床實踐加以檢驗[25]。