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    易診難治的“外陰白斑”,你需要掌握這些信息

    2021-12-03 08:36:21執(zhí)業(yè)藥師問(wèn)藥師創(chuàng)始人冀連梅
    家庭醫(yī)藥 2021年13期
    關(guān)鍵詞:克莫司苔蘚硬化性

    □執(zhí)業(yè)藥師、“問(wèn)藥師”創(chuàng)始人 冀連梅

    一說(shuō)到外陰瘙癢,大家首先會(huì)想到外陰陰道炎。但其實(shí)除了陰道炎,外陰瘙癢涉及的外陰疾病種類特別多,比如毛囊炎、濕疹等。今天要跟大家介紹的就是一種常見(jiàn)的、會(huì)導(dǎo)致外陰瘙癢的婦科疾病——外陰硬化性苔蘚。因其常伴有外陰皮膚和黏膜組織色素改變和變性,以往又被稱作外陰白斑、外陰硬化性萎縮、外陰營(yíng)養(yǎng)不良等。

    組織病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

    一般認(rèn)為,外陰硬化性苔蘚的發(fā)病年齡有兩個(gè)高峰,最多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女(平均年齡52.6歲),其次是青春期前女童(平均年齡7.6歲)。目前該病的病因和發(fā)病機(jī)制還不明確,可能與免疫、遺傳、內(nèi)分泌和代謝有關(guān)。此外,氧化、局部刺激、感染、細(xì)胞增殖與平衡失常、細(xì)胞及血管損傷、人表皮生長(zhǎng)因子的變化、微量元素缺乏以及心理因素等,也可能與該病的發(fā)病有關(guān)。

    該病最常見(jiàn)的癥狀是頑固性瘙癢,一般以夜間為著,嚴(yán)重者可影響日常生活和睡眠。其他伴隨癥狀可能包括外陰疼痛、排尿困難、尿痛、性功能障礙、性交排便疼痛等。近10%的患者可完全無(wú)癥狀,通常是自己偶然發(fā)現(xiàn)或醫(yī)生在婦科檢查時(shí)所發(fā)現(xiàn)。

    外陰硬化性苔蘚的皮損主要累及大小陰唇、陰蒂包皮、會(huì)陰體及肛周皮膚,多呈對(duì)稱性分布,通常不累及大陰唇的毛發(fā)生長(zhǎng)區(qū)域。外陰病損區(qū)域皮膚脆弱,多表現(xiàn)為紫癜、糜爛和皸裂,若病灶長(zhǎng)久未得到及時(shí)規(guī)范治療,可引起外陰結(jié)構(gòu)內(nèi)陷,小陰唇缺失和陰蒂包皮或前后聯(lián)合粘連,最終導(dǎo)致陰道口或(及)肛門(mén)狹窄。

    醫(yī)生可以根據(jù)癥狀和體格檢查初步診斷本病,但確診通常需要依靠外陰組織學(xué)活檢。特別提醒下列情況下,應(yīng)該進(jìn)行外陰皮膚活檢,以排除外陰上皮內(nèi)瘤變及惡性腫瘤:

    1.頑固性過(guò)度角化,持續(xù)潰瘍、糜爛和紅斑,新生疣狀或乳頭狀病變,皮膚增厚及懷疑瘤樣或惡性病變。

    2.按照標(biāo)準(zhǔn)治療效果不佳。

    3.合并子宮頸或陰道上皮內(nèi)瘤變。

    4.原因不明的色素沉著或減退。

    局部外用糖皮質(zhì)激素作為一線治療

    除了部分青春期前患者可能會(huì)自然緩解,大部分外陰硬化性苔蘚患者需要積極干預(yù)和治療。因?yàn)楸静【哂性\斷容易治療困難的特點(diǎn),而早期診斷和干預(yù)可改善長(zhǎng)期預(yù)后,因此強(qiáng)調(diào)即使沒(méi)有癥狀,也應(yīng)接受治療,旨在延緩病變進(jìn)展,改善長(zhǎng)期預(yù)后。

    目前國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界(包括婦產(chǎn)科及皮膚科)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一,治療方案存在很大的地域性差異。整體來(lái)說(shuō),對(duì)于本病的治療,首先要注意生活方式的改變,包括:

    1.選用寬松透氣的純棉內(nèi)衣褲,不穿不透氣的化纖內(nèi)褲,以避免外陰潮濕和摩擦;

    2.保持外陰部皮膚清潔干燥;

    3.禁用刺激性大的藥物、清潔劑或肥皂清洗外陰;

    4.清淡飲食,忌煙酒,不吃辛辣刺激或易過(guò)敏的食物;

    5.避免搔抓;

    6.涂抹凡士林、魚(yú)肝油、維生素E等保濕霜,維持皮膚滋潤(rùn)。

    其次,可以在非藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物治療,包括局部外用藥物及全身用藥。

    糖皮質(zhì)激素是它的一線治療藥物,0.05%丙酸氯倍他索軟膏為首選。外用糖皮質(zhì)激素分為誘導(dǎo)緩解和維持治療兩個(gè)階段:在誘導(dǎo)治療階段選0.05%丙酸氯倍他索軟膏,每日1次共4周,然后隔日1次,持續(xù)4周,最后每周2次,持續(xù)4周,共3個(gè)月。維持治療階段,每周1次,持續(xù)終生。如果隨著用藥頻率的降低,癥狀或體征出現(xiàn)反復(fù),則需要重新調(diào)整和增加用藥頻次,待臨床癥狀緩解后,再逐漸減量維持。

    0.1%他克莫司乳膏和1%吡美莫司可作為其二線治療藥物。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道,此類制劑治療的癥狀改善率在34%左右,病灶清除率約為24%。長(zhǎng)期口服使用他克莫司有誘發(fā)淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤和外陰癌的風(fēng)險(xiǎn),因而美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)建議連續(xù)使用不超過(guò)2年。局部外用0.1%他克莫司乳膏治療,建議持續(xù)時(shí)間限制在16~24周以內(nèi)。

    藥物治療有效率約80%,多數(shù)只能改善癥狀而不能治愈,且需長(zhǎng)期用藥。

    對(duì)于精神緊張、瘙癢癥狀明顯而存在失眠的患者,在醫(yī)生指導(dǎo)下使用全身用鎮(zhèn)靜、安眠和抗過(guò)敏藥物,也有一定的緩解作用。而以往曾廣泛應(yīng)用的局部外用黃體酮、丙酸睪丸酮、雌激素,口服維甲酸或光敏劑治療等,因缺乏臨床獲益的證據(jù),已不推薦常規(guī)使用。

    患者還可以在醫(yī)生的評(píng)估下,選擇如點(diǎn)陣式激光、光動(dòng)力、聚焦超聲等物理方法治療。若藥物治療或者物理治療無(wú)效,或者病變有惡變風(fēng)險(xiǎn),則需要手術(shù)治療。手術(shù)方式包括外陰局部病灶切除術(shù)、單純外陰切除術(shù)或外陰粘連松解術(shù)。單純手術(shù)切除并不能達(dá)到根治的目的,一般術(shù)后仍需配合藥物治療。

    最后提醒大家,外陰硬化性苔蘚為慢性進(jìn)展性疾病,病程遷延可引起外陰解剖改變、功能失常甚至惡變。為此,長(zhǎng)期隨訪極為重要,隨訪時(shí)間一般為治療后第3、6、12個(gè)月,之后每6~12個(gè)月隨訪1次?;颊呷粘Wo(hù)理應(yīng)注意避免局部機(jī)械損傷,例如不穿緊身衣、不用硬質(zhì)車座等。此外,因尿液能夠誘導(dǎo)和加劇病情,需盡量避免皮膚接觸尿液,排尿后拭干,排尿前后或游泳前后可使用保濕霜維持皮膚滋潤(rùn)。

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